白內障術后不同時期不同眼別術源性散光的臨床觀察

隨著現代醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，醫(yī)療設備及技術的不斷革新，人們對生活質量要求的提高，白內障手術已由復明手術轉變?yōu)榍庑允中g，對患者手術前存在的屈光不正進行矯正日益被重視。尤其是散光的矯正，常通過植入Toric人工晶狀體矯正較大度數的散光，而術源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)則在術前人工晶狀體度數設計上是不容忽視的因素之一，其包括SIA的大小和不同位置切口對SIA大小的影響。因此，本研究行固定方位透明角膜切口，觀察術后不同時期及眼別的SIA ，包括均數SIA 及質心SIA(centroid SIA ),并進行比較分析。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2018年1～6月行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術患者41例(54只眼)，男性26只眼，女性28只眼，右眼25例，左眼29例，均行2.8 mm固定135°透明角膜切口。患者年齡52～87歲，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ 級。臨床資料完整，均獲得患者知情同意，并經醫(yī)院倫理委員會審批通過，排除標準：青光眼、葡萄膜炎、小瞳孔、角膜炎、翼狀胬肉、角膜斑翳、嚴重的眼底病變、眼外傷晶狀體脫位、懸韌帶異常、心理疾患及內眼手術史者。

二、檢查與測量指標

術前及術后均行相應的眼部檢查，采用 IOLMaster(Zeiss 公司，德國)測量術前、術后1個月及3個月的角膜曲率及軸向并記錄，全部眼部檢查均由同一醫(yī)生完成。

三、手術方法

術前復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，消毒眼部和周圍皮膚，沖洗結膜囊，均采用2.8 mm、135°透明角膜切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0 mm，采用Infinite超聲乳化儀作超聲乳化處理，吸除混濁晶狀體，注吸晶狀體皮質，囊袋內植入Toric人工晶狀體，吸除黏彈劑，水密切口，眼壓恢復正常后，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼，手術順利，術中無后囊膜破裂，術后無角膜內皮失代償等并發(fā)癥發(fā)生， 手術均由同一位具有豐富手術經驗的眼科醫(yī)生完成。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析，數據采用獨立樣本t檢驗，進行組間差異顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、左右眼術前角膜散光的比較

左右眼術前角膜散光分別為(1.511±0.241)D和(1.471±0.332)D，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

二、術后1個月和3個月SIA值比較

術后1個月均數SIA和Centroid SIA分別為(0.461±0.223)D和(0.193±0.339)D@98°，術后3個月均數SIA和Centroid SIA分別為(0.391±0.189)D和(0.081±0.302)D@87°，兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

三、術后1個月左右眼SIA值比較

左右眼術后 1 個月均數SIA和Centroid SIA分別為(0.498±0.231)D,(0.222±0.361)D@89° 和(0.426±0.217)D，(0.191±0.312)D@105°，兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

四、術后3個月左右眼SIA值比較

術后 3個月，左右眼均數SIA和Centroid SIA分別為(0.401±0.194)D ， (0.083±0.323)D@81°和(0.382±0.189)D，(0.112±0.292) D@97°。兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 不同時期的SIA對比

表2 不同眼別的SIA對比

討 論

隨著社會的進步和科技的發(fā)展，人們的生活水平大幅度地提高，對生活質量的要求也越來越高，白內障手術也有了長足的發(fā)展，已從傳統(tǒng)的復明手術時代進入到當今的屈光手術時代。功能性人工晶狀體也不斷推陳出新，例如矯正散光型人工晶狀體、雙焦點人工晶狀體、三焦點人工晶狀體、矯正散光多焦點人工晶狀體、無極變焦人工晶狀體、區(qū)域折射人工晶狀體等，極大地改善了白內障患者術后的視覺質量。為了達到滿意的術后效果，需要準確的術前檢查和評估、適宜的晶狀體選擇及手術設計?；颊咝g前的角膜散光及術者的SIA是評估和設計的主要考慮因素之一，知道術者穩(wěn)定的SIA及其影響因素,無論是手術設計還是人工晶狀體的選擇都是至關重要的。

以往的研究顯示影響SIA的主要因素有切口的大小、位置、深度、形狀和長度[1-3]，角膜切口的重塑[4]，同時還與患者的年齡、性別、術前角膜散光、術后眼壓、前房深度等因素相關[5，6]。從目前的相關報道來看，SIA的程度與切口距離角膜緣的位置、長度都有明顯的相關性[7],同時與其緊密相關的因素有: 術者手術技巧的熟練程度、超聲乳化的時間和功率、超聲乳化硅膠套管的尺寸、制作切口的手術刀類型[8]、人工晶狀體的類型和植入方式等[9]。Villegas等[10]的研究顯示為了更好地獲得良好視覺質量，角膜散光需矯正的最小值為0.5 D ，也就是說需重視大于0.5 D的散光. 因此，如何減小SIA，如何擁有穩(wěn)定的SIA ，對白內障術后視覺質量的影響有重要意義。

Nikose[11]等研究顯示術后3個月的SIA較之術后1個月的SIA有明顯的下降趨勢。本研究結果顯示患者術后3個月的SIA 較之術后1個月的SIA有一定的下降趨勢，但無統(tǒng)計學意義，考慮其原因有如下幾個因素：(1)本研究的患者手術均為同一位非常成熟的術者完成的，在切口的制作時均使用一次性手術刀，制作切口時準確且快速，一次性完成，無重復操作，盡量減少了因制作切口不當所致的切口閉合不良及水腫等并發(fā)癥。(2)術中超聲乳化的能量和時間合理控制、減少超聲乳化過程中由于能量使用過多對切口的損傷，操作超聲乳化手柄時較少大幅度的擺動，盡量減少不良操作對切口的損傷，降低術后切口閉合不良和水腫的發(fā)生。(3)IA吸除皮質操作幅度較小，吸除晶狀體下黏彈劑時，用CHOP鉤將晶狀體下移，就能以較小的操作幅度完成該步驟，減少對切口的影響。(4)切口水密時行切口單側適度注水，達到水密效果即停止，避免因過度水密影響切口的恢復，如切口閉合良好，無滲漏，也可不行水密。(5)Infinite白內障超聲乳化系統(tǒng)，前房穩(wěn)定性好，減少了術后角膜水腫的概率，利于角膜切口的恢復。所以對于成熟的白內障手術者，其在術中操作及對超聲乳化操作系統(tǒng)和手術器械的合理選擇和使用，能減少對角膜切口的影響，利于手術切口的愈合，故術后1個月角膜切口就可能恢復到較好的穩(wěn)定狀態(tài)。其術后1個月的SIA就有比較理想的參考價值。

據相關文獻報道，SIA的大小與手術切口的位置相關。根據切口所在角膜子午線不同，可分為顳側切口、顳上方切口、鼻側切口、鼻上方切口、正上方切口和陡峭軸切口等， 顳側和顳上方切口的SIA小于鼻側、鼻上方和正上方角膜切口的SIA[12]。這可能由于角膜呈橫橢圓形，顳側切口較遠離角膜中央區(qū)，引起的SIA相對較小. Borasio[13]的研究表明，陡峭軸角膜切口的SIA為0.6～0.9 D ，顳側角膜切口的SIA為0.09～0.44 D，表明陡峭軸角膜切口產生的SIA較顳側角膜切口的SIA大，切口對陡峭軸角膜產生松解作用，術后陡峭軸角膜曲率降低。Marek[14]、Giansanti[15]等研究顯示顳側透明角膜切口的SIA明顯小于上方透明角膜切口的SIA。Barequet[16]等研究顯示鼻側透明角膜切口的SIA大于顳側透明角膜切口的SIA，主要是由于鼻側切口位置較顳側切口更接近角膜中心，易產生更大的SIA。同時由于制作鼻側切口時有鼻子及眉弓的影響，所制作切口時進入角膜的角度更陡，易導致更高的切口張力和角膜組織拉伸,從而SIA更高[17]。對于眼窩深的患者行鼻側切口在技術上是比較困難的，易導致切口制作欠佳，SIA值也較大[18]。

本研究結果顯示固定135°切口的左右眼的SIA無顯著差異，即鼻上方切口(左眼)和顳上方切口(右眼)的SIA無明顯差異。Je[18]等研究顯示顳側透明角膜切口的SIA與鼻側透明角膜切口的SIA無明顯差別。就本研究結果，考慮如下幾點：(1)135°切口對于右利手的術者是比較順手的，制作切口時更得心應手。配以患者頭位的配合，在制作鼻上方切口時，患者適度抬高下頜及輕度右傾，即可改善鼻子和眉弓對手術的影響，術者能更好的標準地制作好切口。(2)鼻上方和顳上方切口距離角膜光學中心的距離差別不大。(3)在制作切口時，充分考慮了上方角膜血管翳對透明角膜界限的影響。(4)隨著現代手術設備及技術的不斷提高，手術切口的張力和角膜組織的拉伸也逐漸減小。尤其在鼻側的切口，亞洲人的鼻子及眉弓較其他歐美種族的低得多，在鼻側制作手術切口也容易得多，切口張力小，SIA 也小[18]。

總而言之，本研究結果顯示:對于成熟的白內障術者，固定切口的白內障手術術后1個月和3個月的SIA無顯著差異，故其術后1個月的SIA 有較好的參考價值。同時在制作鼻上方切口時，如能注意影響SIA的相關因素，操作中予以優(yōu)化，亦能使SIA與顳上方切口的SIA 并無顯著的差別。