前節(jié)OCT引導的激光周邊虹膜切除術在原發(fā)性閉角型青光眼中的新應用

激光周邊虹膜切除術(laser peripheral iridectomy, LPI) 是預防和治療原發(fā)性閉角型青光眼(primary angel-closure glaucoma, PACG)的有效方法之一[1]。 既往傳統(tǒng)方法行LPI一般選擇上方周邊虹膜隱窩或虹膜基質層較薄的部位，缺乏可參考的客觀依據(jù)。此外，傳統(tǒng)LPI常見的并發(fā)癥如暫時性眼壓升高、前葡萄膜炎、角膜損傷、前房出血等[2，3]，均與激光能量呈正相關，虹膜厚度越厚，所需能量越多，并發(fā)癥越多[4，5]。因此，若能選擇虹膜最薄處行LPI，則所需激光能量相應減少，從而可避免或減輕上述激光能量相關的并發(fā)癥。 本研究使用Tomey SS1000眼前節(jié)相干光層析成像術(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT ) 對我院30只眼PACG患者測量距離鞏膜突 750 μm處上方周邊虹膜厚度(iris thickness,IT750)，選取IT750最薄處行LPI，并與行傳統(tǒng)LPI 的25只眼PACG患者進行對比，前者顯示出較好的臨床應用效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性研究。選擇2018年12月至2019年4月在汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心確診為PACG的患者55例(55只眼)，將患者隨機分為兩組：AS-OCT組與傳統(tǒng)組。AS-OCT組患者30例(30只眼)，男性12例，女性18例， 年齡47 ～78( 61.0 ±6.9 )歲，左眼14例，右眼16例；傳統(tǒng)組患者25例(25只眼)，男性7例，女性18例，年齡47 ～79( 61.2 ±8.1 )歲，左眼10例，右眼15例。入選標準：診斷為急性(臨床前期或緩解期)或慢性PACG患者、前房角關閉范圍小于180°。排除標準：葡萄膜炎、新生血管、外傷等繼發(fā)性青光眼；既往青光眼手術史(濾過手術、激光虹膜造孔、睫狀體光凝等)；嚴重角膜疾病影響檢查者、無法固視完成 AS-OCT 檢查者。所有患者均簽署手術知情同意書 。

二、方法

1.術前檢查：所有患者常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈 、前房角鏡、超聲生物顯微鏡、眼底檢查。AS-OCT組患者虹膜厚度 (IT) 測量方法如下：在室內光照強度 60 cd/m2條件下，使用AS- OCT(TOMEY SS-1000 CASIA OCT)對患者上方周邊虹膜進行從鼻側至顳側0～180°、10個方位 (15°、 30°、45°、60°、75°、105°、120°、135°、150°、165°) 的掃描(圖1)， 避開3點(0°)、9點(180°)(瞼裂區(qū))及 12 點位(90°)，測量距離鞏膜突 750 μm處虹膜厚度(IT750)。 IT750測量方法如下：在角膜內表面距離鞏膜突 (scleral spur, SS)750 μm處，做垂直于角膜內表面的直線，該直線與虹膜前表面相交處作為IT750的起點，從該起點至虹膜后表面的最短距離定義為IT750(圖2)。

圖1AS- OCT對患者上方周邊虹膜進行10個方位掃描

圖2距離鞏膜突 750 μm處虹膜厚度(IT750)測量方法

三、手術步驟

術前30 min常規(guī)用毛果蕓香堿眼液縮瞳，丙美卡因眼液表面麻醉。AS-OCT組患者行LPI的位置選擇IT750最薄處，傳統(tǒng)組患者LPI位置選擇上方10～2點范圍周邊虹膜隱窩處或虹膜基質層較薄處，均避開瞼裂區(qū)及 12 點位。兩組患者均先使用532 nm倍頻激光治療儀(Topcon, 日本)進行預定目標處虹膜表面燒灼，燒灼范圍約為1.5 mm×1.5 mm的非穿透性光凝區(qū)。再使用 Nd: YAG 激光治療儀(德國Zeiss VISULAS YAGⅢ)擊穿虹膜。所有手術均由同一名經驗豐富的激光手術醫(yī)師完成。532 nm激光參數(shù)設置為：功率1000 mW， 光斑直徑60 μm， 曝光時間0.06s。 Nd: YAG激光單脈沖能量設置在AS-OCT組為2.1～5.5 mJ，傳統(tǒng)組為2.1～5.6 mJ，切除的孔徑>0.2 mm。 記錄兩組患者所用激光總能量及術中虹膜出血等。532 nm激光總能量(mJ) = 激光功率(mW)× 曝光時間(s) × 激光點數(shù)，Nd: YAG 激光總能量(mJ) = 單脈沖能量(mJ)× 激光點數(shù)。

四、術后處理

術后 1 d及術后7 d 測量術眼視力及眼壓。術后常規(guī)給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液，4次/d，連續(xù)7 d。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，對兩組患者激光能量、激光點數(shù)、術前及術后眼壓比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、AS-OCT測量虹膜厚度(IT750)

AS-OCT組30例(30只眼)患者在10個軸位距離鞏膜突 750 μm處平均虹膜厚分別為： 15°軸位：(0.25 ± 0.06)mm、30°軸位：(0.25 ± 0.06)mm、45°軸位：(0.23 ± 0.06)mm、60°軸位：(0.23 ± 0.06)mm、75°軸位：(0.23 ± 0.04)mm、105°軸位：(0.23 ± 0.05)mm、120°軸位：(0.24 ± 0.05)mm、135°軸位：(0.24± 0.04)mm、150°軸位：(0.24 ± 0.05)mm、165°軸位：(0.24± 0.06)mm。

二、行LPI 的軸位

AS-OCT組30只眼患者行LPI 的軸位分別為：位于15°軸位1只眼、30°軸位1只眼、45°軸位4只眼、60°軸位3只眼、位于75°軸位6只眼、105°軸位3只眼、120°軸位5只眼、135°軸位2只眼、150°軸位5只眼。

三、術前及術后眼壓

兩組患者術前及術后1 d及7 d只眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種方式LPI比較

*P<0.05

四、激光能量及激光點數(shù)比較

AS-OCT組患者使用的532 nm激光能量及 Nd: YAG激光能量均明顯低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；AS-OCT組患者使用的532 nm激光點數(shù)及 Nd: YAG激光點數(shù)均明顯低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

五、術中及術后并發(fā)癥

AS-OCT組術中虹膜出血有3只眼(10%, 3/30)，傳統(tǒng)組4只眼(16%, 4/25)。AS-OCT組術后未見暫時性眼壓升高，傳統(tǒng)組2只眼發(fā)生暫時性眼壓升高。AS-OCT組術中及術后并發(fā)癥均低于對照組(因例數(shù)較少，因此未做統(tǒng)計學比較)。

討 論

LPI自20世紀70年代應用于治療青光眼以來，以其操作簡便、安全、經濟、痛苦少、恢復快、遠期療效確切等優(yōu)點迅速而完全取代了傳統(tǒng)的手術周邊虹膜切除術(surgical peripheral iridectomy, SPI)，目前已是治療PACG的常規(guī)方法之一。

但LPI依然存在其不可避免的并發(fā)癥。這是由于激光作用于機體組織時可產生熱效應、電離效應和光化學效應等，在產生治療作用的同時，也給機體正常組織帶來損害。常見的并發(fā)癥包括： 暫時性眼壓升高，術后一過性眼壓升高是激光虹膜周切術后最常見的并發(fā)癥之一[6]；前葡萄膜炎，所有LPI術后的術眼均有不同程度的前葡萄膜炎，炎癥的出現(xiàn)與血-房水屏障的破壞有關[7]，同時，炎癥的輕重度與術中激光能量及激光點數(shù)明顯相關；角膜損傷，由于長時間、高能量的激光照射，術眼角膜上皮及內皮的損傷同樣較為常見。有文獻報道，行LPI術后，部分患者出現(xiàn)角膜內皮細胞減少或細胞體積增大，甚至有激光術后出現(xiàn)角膜內皮失代償?shù)膱蟮繹8]，此外，后彈力層脫離也是LPI術后可能出現(xiàn)的角膜損失之一[9]；前房出血，虹膜擁有豐富的血供，LPI術中出現(xiàn)前房出血的情況也較為常見[10]。出血既遮擋了視線，增加操作的難度，又增加了激光穿透所需的能量。

由上述可知，LPI術后并發(fā)癥的出現(xiàn)與術中所用激光總能量激光點數(shù)呈正相關，術中總能量越高、激光點數(shù)越多，出現(xiàn)并發(fā)癥可能性越大。 LPI所需能量的大小與虹膜顏色及虹膜厚度密切相關[11，12]，由于患者虹膜顏色是由人種特點所決定的，因此術者無法進行干預。而虹膜越厚則擊穿所需能量則越高，不同患者虹膜厚度并不一致，同一眼虹膜不同位置的厚度亦存在較大差異，顯然，選擇虹膜最薄的位置進行激光切開所需的能量是最小的，可最大程度降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)方法行LPI位置的選擇主要依靠術者主觀經驗，一般選擇能被上瞼遮蓋的上方虹膜區(qū)，以避免術后眩光的發(fā)生。而為了避免受術中氣泡的遮擋，一般不選擇 12 點位進行激光虹膜周切術, 缺乏可參考的客觀依據(jù)。

隨著眼科新設備新技術的迅速發(fā)展，AS- OCT 測量虹膜厚度可為術者提供準確而客觀的依據(jù)。AS-OCT是一種非接觸的、客觀的眼前節(jié)檢查儀器。它采用低相干、近紅外光快速、非接觸性的獲取眼部高倍率橫斷面圖像[13]，可重復性及準確性高[14，15]。AS-OCT被用于測量PACG患者LPI術后前房角形態(tài)的改變[16]及虹膜厚度的測量[17]，但未見用于LPI術前周邊虹膜厚度的測量。

因此本研究在AS-OCT引導下對30眼PACG患者上方周邊虹膜進行鼻側至顳側0-180°范圍10個軸位的掃描， 避開0°(瞼裂處)、90°(上方12點)、180°(瞼裂處)3個軸位，選擇IT750最薄處進行LPI。結果表明，AS- OCT 引導的LPI，術中所需的532nm倍頻激光能量和Nd: YAG激光能量均明顯低于傳統(tǒng)方法行LPI所用的能量，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，AS- OCT組532 nm激光點數(shù)和Nd:YAG激光點數(shù)均小于相應的傳統(tǒng)組激光點數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術中及術后并發(fā)癥方面，AS- OCT組 引導的LPI術中虹膜出血與傳統(tǒng)組相比，出血率為10%(3/30)，低于傳統(tǒng)組16% (4/25)。AS- OCT組未見暫時性眼壓升高的患者，而對照組有2眼出現(xiàn)暫時性眼壓升高。由此可見， AS-OCT引導下的LPI 使用的激光總能量小，激光點數(shù)少，術中及術后 并發(fā)癥相對少，具有諸多的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究首次將AS-OCT 引導的LPI應用于臨床治療PACG患者，具有一定的創(chuàng)新性。初步研究結果表明， AS-OCT 引導的LPI優(yōu)于傳統(tǒng)LPI，可作為治療PACG患者更加精準安全的一種新方式。我們接下來將會增加樣本量來進一步觀察AS-OCT 引導的LPI治療PACG的臨床療效。