兩種扁桃體切除術(shù)臨床療效對(duì)比的Meta分析

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，目前扁桃體切除術(shù)有多種手術(shù)方式。扁桃體切除常用手術(shù)方式主要包括常規(guī)剝離術(shù)、電刀凝切術(shù)、低溫等離子術(shù)、熱能刀切除術(shù)等。常規(guī)扁桃體剝離術(shù)被認(rèn)為是治療慢性扁桃體炎的傳統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛，但大量研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在對(duì)組織牽拉和剝離過(guò)程中咽腔較窄，術(shù)腔暴露不佳，故存在剝離困難、手術(shù)所需時(shí)間偏長(zhǎng)、出血多且不易止血等缺點(diǎn)[1-3]。而電刀是高頻電流波產(chǎn)生的熱能和高溫實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的切割、止血作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和精益求精，電刀凝切術(shù)切除扁桃體具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、費(fèi)用低廉及器械可循環(huán)使用等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，在扁桃體切除術(shù)方面的應(yīng)用逐漸得到了推崇。截至目前，有關(guān)電刀凝切術(shù)和常規(guī)剝離術(shù)這兩種手術(shù)方式的臨床結(jié)局和效果尚存在爭(zhēng)議，且尚未發(fā)現(xiàn)這兩者優(yōu)劣比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。鑒于此，本研究采用Meta分析的方法，納入大樣本量，較全面的文獻(xiàn)和結(jié)局指標(biāo)，對(duì)電刀凝切術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)的臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，旨在探討當(dāng)前臨床最新、最佳的扁桃體切除術(shù)式，以期為國(guó)內(nèi)臨床決策者和病人提供更安全、更有效的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文種限中文、英文。

1.1.2 研究對(duì)象

慢性扁桃體炎、復(fù)發(fā)性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體良性腫瘤者，病灶性扁桃體炎等有扁桃體切除適應(yīng)證，并行手術(shù)治療者。性別、年齡、種族、發(fā)病時(shí)間、病程、病例來(lái)源不限。

1.1.3 干預(yù)措施

電刀凝切組用電刀凝切術(shù)；常規(guī)剝離組用扁桃體常規(guī)剝離術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后出血情況：包括原發(fā)性出血(術(shù)后24 h以內(nèi))和繼發(fā)性出血(術(shù)后24 h以上)；④平均疼痛時(shí)間；⑤術(shù)后疼痛評(píng)分(術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法)。次要結(jié)局指標(biāo)：①術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間；②白膜脫落時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的研究；②數(shù)據(jù)不全或無(wú)法提取原始數(shù)據(jù)的研究；③會(huì)議摘要；④測(cè)量或結(jié)局指標(biāo)不明確者；⑤對(duì)同一機(jī)構(gòu)或單位的重復(fù)報(bào)道的研究，只納入研究質(zhì)量最高者；⑥術(shù)前2周有扁桃體急性炎癥史、嚴(yán)重全身性疾病活動(dòng)期、自身免疫性疾病等。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data、SUMsearch和Google搜索引擎，搜索電刀凝切術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)這兩種術(shù)式對(duì)扁桃體切除術(shù)病人圍術(shù)期影響的臨床研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年2月1日。英文檢索詞包括chronic tonsillitis、recurrent tonsillitis、tonsillar hypertrophy、peritonsillar abscess、tonsillectomy、tonsillectomies、cautery、cauterization、cauterizations、electrosurgery、electrocautery、traditional dissection tonsillectomy、conventional dissection tonsillectomy、cold dissection tonsillectomy、cold steel tonsillectomy、dissection tonsillectomy、blunt dissection tonsillectomy；中文檢索詞包括扁桃體肥大、慢性扁桃體炎、扁桃體摘除術(shù)、扁桃體切除、電刀凝切術(shù)、電刀術(shù)、單極/雙極電凝術(shù)、電刀電凝法、單極/雙極電刀扁桃體切除術(shù)、常規(guī)剝離術(shù)、傳統(tǒng)剝除術(shù)、扁桃體剝離、扁桃體剝除等。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，其具體檢索策略如下。

#1 chronic tonsillitis[Title/Abstract] OR recurrent tonsillitis[Title/Abstract] OR tonsillar hypertrophy[Title/Abstract]OR peritonsillar abscess[Title/Abstract]

#2 tonsillectomy[MeSH Terms]OR tonsillectomies[Title/Abstract]

#3 cautery[MeSH Terms]OR cauterization[Title/Abstract]OR cauterizations[Title/Abstract]OR electrocautery[Title/Abstract] OR electrosurgery[Title/Abstract]

#4 traditional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR conventional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold steel tonsillectomy[Title/Abstract]OR dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR blunt dissection tonsillectomy[Title/Abstract]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制定的檢索策略篩選文獻(xiàn)，各自對(duì)剔重后的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀文題和摘要初篩，排除非中英文、綜述類(lèi)、病例報(bào)道類(lèi)、非干預(yù)類(lèi)、明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，而后閱讀全文復(fù)篩，最終按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究，并進(jìn)行交叉核對(duì)。若遇分歧則通過(guò)雙方討論協(xié)商，或邀請(qǐng)第3位資深研究專(zhuān)家裁決。缺失的資料可聯(lián)系納入研究的通訊作者獲取。對(duì)納入研究進(jìn)行資料提取，提取資料包括：①研究的基本信息，文題、第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、病人類(lèi)型、性別、年齡、疾病種類(lèi)等；②研究特征，包括研究類(lèi)型、研究方法、研究對(duì)象(樣本量)、干預(yù)和對(duì)照措施、隨機(jī)方法、是否采用盲法、盲法種類(lèi)、失訪例數(shù)和處理；③結(jié)局測(cè)量指標(biāo)，收集本研究需要評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員采用Version 5.1.0 of Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[6]手冊(cè)中針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)(隨機(jī)方法、分配隱藏、研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來(lái)源)進(jìn)行評(píng)價(jià)。各自評(píng)價(jià)完后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧則通過(guò)討論解決，或交給第三方資深研究專(zhuān)家仲裁解決。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：若納入研究符合以上全部標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小, 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行合并分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)分別采用均方差(MD)、標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)、比值比(OR)，且均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間(95%CI)。采用Q檢驗(yàn)和I2來(lái)判定納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性及其大小。若P>0.1，I2<50%，則各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，則研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，進(jìn)行亞組分析，無(wú)明顯異質(zhì)性來(lái)源的采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若研究間有明顯臨床異質(zhì)性，且數(shù)據(jù)無(wú)法合并時(shí)進(jìn)行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。使用漏斗圖評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)6 969篇，經(jīng)對(duì)剔重后的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩后，最終納入32項(xiàng)研究[8-39]。共3 203例病人，其中電刀凝切組1 616例，常規(guī)剝離組1 587例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

納入研究國(guó)家例數(shù)(T/C) 性別(男/女) TC 年齡(歲) TC病人類(lèi)型疾病結(jié)局指標(biāo)張劍偉等[27]2016中國(guó)24/2414/1018/67.2±2.26.2±2.1BTH、RT①⑦張春林[28]2016中國(guó)46/4627/1926/208.4±1.58.7±1.3BTH①②張祥文[29]2008中國(guó)24/2215/917/57.71±2.408.05±2.26BCT、TH①②樊亮等[30]2012中國(guó)220/220143/77143/777.60±2.427.60±2.42BCT①顧建華等[31]2008中國(guó)32/3018/1414/167.94±2.208.00±1.68BCT、TH①②戎立金等[32]2013中國(guó)45/4926/1927/2221.6±7.2223.6±8.21A、BCT、TH①②⑦方小云等[33]2012中國(guó)30/3018/1217/138～4410～48A、BCT①②③梁華鋒等[34]2018中國(guó)30/4818/1230/1822.5±8.7222.41±8.69A、BCT①②⑤⑦江濤等[35]2014中國(guó)92/88未提及未提及5～555～55A、BCT①②王會(huì)河等[36]2016中國(guó)50/5030/2023/275～524～60A、BCT、TH ①②⑥霍紅[37]2009中國(guó)40/4020/2020/20未提及未提及A、BCT、TH①②③Haddow等[38]2006英國(guó)141/10442/9931/733～703～70A、B未提及③Magdy等[39]2008埃及20/2011/912/822.9±5.323.5±4.9ART③

注：T為電刀凝切組， C為常規(guī)剝離組； A為成人；B為兒童；CT為慢性扁桃體炎；RT為復(fù)發(fā)性扁桃體炎； TH為扁桃體肥大；PA為扁桃體周?chē)撃[；①為手術(shù)時(shí)間；②為術(shù)中出血量；③為術(shù)后出血；④為平均疼痛時(shí)間；⑤為術(shù)后疼痛評(píng)分；⑥為術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間；⑦白膜脫落時(shí)間。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖見(jiàn)圖2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)圖見(jiàn)圖3。

圖2偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

30項(xiàng)研究[8-37]報(bào)道了扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，電刀凝切組的扁桃體切除時(shí)間明顯短于常規(guī)剝離組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.88，95%CI(-3.28,-2.48)，P<0.00001]。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，電刀凝切組中的成人[SMD=-2.76，95%CI(-3.36,-2.17)，P<0.00001]、兒童[SMD=-2.42，95%CI(-2.97,-1.87)，P<0.00001]、成人和兒童[SMD=-4.12，95%CI(-5.47,-2.76)，P<0.00001]的扁桃體切除時(shí)間均明顯短于常規(guī)剝離組。見(jiàn)圖4。

圖4兩組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.3.2 出血

2.3.2.1 術(shù)中出血量

25項(xiàng)研究[8-21,23,25,28-29,31-37]報(bào)道了扁桃體切除、病人術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.1,I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，扁桃體切除組病人扁桃體術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)剝離組[SMD=-3.82，95%CI(-4.43,-3.21)，P<0.00001]。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，電刀凝切組中的成人[SMD=-2.70，95%CI(-3.16,-2.25)，P<0.00001]、兒童[SMD=-3.78，95%CI(-4.95,-2.60)，P<0.00001]以及成人和兒童[SMD=-6.21，95%CI(-7.86,-4.56)，P<0.00001]的扁桃體術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)剝離組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

圖5兩組術(shù)中出血量比較的Meta分析

2.3.2.2 術(shù)后出血發(fā)生率

13項(xiàng)研究[8-12,22-24,26,33,37-39]報(bào)道了扁桃體切除手術(shù)后出血發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.73，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.12，95%CI(0.66,1.91)，P=0.66]。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后的原發(fā)性出血發(fā)生率[OR=0.35，95%CI(0.12,1.07)，P=0.07]和繼發(fā)性出血發(fā)生率[OR=1.74，95%CI(0.91,3.34)，P=0.10]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。

二元論則強(qiáng)調(diào)對(duì)于當(dāng)?shù)氐拿褡逄厣臀幕瘋鹘y(tǒng)的挖掘，在資源開(kāi)發(fā)與產(chǎn)品設(shè)計(jì)過(guò)程中堅(jiān)持文脈原則，以實(shí)現(xiàn)對(duì)于原生濕地生態(tài)資源的充分利用（實(shí)踐中也只有在生態(tài)旅游資源開(kāi)發(fā)中融入地域文化因素，才能夠真正實(shí)現(xiàn)資源的科學(xué)和充分利用）。因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)，加強(qiáng)對(duì)“黃河口”文化的系列研究，深入挖掘“黃河口”文化內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)原生濕地生態(tài)資源充分合理利用，是黃河口生態(tài)旅游目的地發(fā)展為國(guó)際知名旅游目的地的必由之路和發(fā)展方向。

圖6兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.3 術(shù)后疼痛

2.3.3.1 術(shù)后平均疼痛時(shí)間

5項(xiàng)研究[13-16,18]報(bào)道了術(shù)后平均疼痛時(shí)間，共382例病人。5項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P=0.006，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，電刀凝切組的病人術(shù)后平均疼痛時(shí)間明顯短于常規(guī)剝離組[MD=-0.73，95%CI(-1.30,-0.17)，P=0.01]。見(jiàn)圖7。

圖7兩組術(shù)后疼痛時(shí)間比較的Meta分析

2.3.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)分

8項(xiàng)研究[8,11,14-18,34]報(bào)道了手術(shù)疼痛評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.1，I2=89%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，電刀凝切組的病人術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度明顯輕于常規(guī)剝離組[SMD=-1.71，95%CI(-2.04,-1.37)，P<0.000 01]。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，電刀凝切組病人術(shù)后6h[SMD=-2.17，95%CI(-3.06,-1.28)，P<0.00001]、術(shù)后24h [SMD=-1.49，95%CI(-2.13,-0.85)，P<0.000 01]、術(shù)后48 h[SMD=-1.60，95%CI(-1.85,-1.34)，P<0.00001]、術(shù)后72h[SMD=-1.72，95%CI(-2.30,-1.13)，P<0.000 01]的疼痛程度均明顯輕于常規(guī)剝離組。見(jiàn)圖8。

圖8兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較的Meta分析

2.3.4 術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間

3項(xiàng)研究[8,12,36]報(bào)道了術(shù)后病人恢復(fù)正常飲食時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.000 01，I2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，電刀凝切組病人術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)剝離組[MD=2.06，95%CI(0.90,3.23)，P=0.000 5]。見(jiàn)圖9。

圖9兩組術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間比較的Meta分析

2.3.5 白膜脫落時(shí)間

8項(xiàng)研究[13-14,16-18,27,32,34]報(bào)道了術(shù)后白膜脫落時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.000 01，I2=91%，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，電刀凝切組的病人術(shù)后白膜脫落時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)剝離組[MD=1.51，95%CI(0.41,2.61)，P=0.007]。見(jiàn)圖10。

圖10兩組術(shù)后白膜脫落時(shí)間比較的Meta分析

2.3.6 敏感性分析

在RevMan 5.3軟件中對(duì)各結(jié)局指標(biāo)所納入的研究均逐個(gè)剔除每個(gè)研究，對(duì)剩余研究重新進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，剔除后與剔除前Meta分析結(jié)果的效應(yīng)量變化不大，提示研究結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.7 發(fā)表偏倚分析

利用RevMan 5.3軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，基于病人行扁桃體切除術(shù)所用手術(shù)時(shí)間繪制的漏斗圖(見(jiàn)圖11)顯示，30項(xiàng)研究分布在漏斗兩側(cè)，但并非完全對(duì)稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

圖11兩組手術(shù)時(shí)間比較的漏斗圖

3 討論

手術(shù)切除扁桃體是一種非常常見(jiàn)的臨床手術(shù)，不同的手術(shù)方式對(duì)病人圍術(shù)期的影響和結(jié)局也不同。本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)、全面地分析了電刀凝切術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)這兩種方法對(duì)扁桃體切除病人圍術(shù)期臨床效果的影響，結(jié)果表明：與常規(guī)剝離術(shù)相比，電刀凝切術(shù)可有效縮短不同年齡組病人的手術(shù)時(shí)間、減少各年齡組術(shù)中出血量、縮短病人術(shù)后疼痛時(shí)間，明顯減輕病人術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度，但會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間和白膜脫落時(shí)間。同時(shí)，兩組病人術(shù)后原發(fā)性和繼發(fā)性出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，這為需要行扁桃體切除的病人選擇高效、副作用少的手術(shù)方式提供了科學(xué)依據(jù)。

本研究顯示，與常規(guī)剝離術(shù)相比，電刀凝切術(shù)切除病人扁桃體能有效縮短不同年齡組病人的手術(shù)時(shí)間，且明顯減少術(shù)中出血量。這可能是因?yàn)椋孩匐姷赌行g(shù)屬于熱切法，分電凝及電切兩種工作模式，通過(guò)產(chǎn)生電熱效應(yīng)對(duì)肌體組織進(jìn)行分離和凝固，從而實(shí)現(xiàn)切割和止血目的。在術(shù)中若遇到出血點(diǎn)立即電凝止血，隨切隨凝，有效避免了創(chuàng)面滲血，手術(shù)視野清晰，減少了損傷大血管的概率。②電刀手術(shù)時(shí)僅在刀頭尖端放電，能量和放電方向控制精準(zhǔn)，能更精準(zhǔn)地切除病變組織。③常規(guī)剝離術(shù)為冷切法，因咽腔狹窄，操作空間狹小，鈍性剝離過(guò)程中對(duì)周?chē)M織和黏膜可能造成撕裂傷，創(chuàng)面滲血較多，使術(shù)中視野暴露欠清晰，更容易損傷周?chē)M織及深部血管，術(shù)中需不斷壓迫止血，查找并縫扎出血點(diǎn)困難，邊止血邊手術(shù)，不僅增加手術(shù)步驟，更增加手術(shù)剝離難度，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

本Meta分析結(jié)果顯示，雖然電刀凝切組和常規(guī)剝離組的原發(fā)性和繼發(fā)性出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但電刀凝切組的原發(fā)性出血發(fā)生率低于常規(guī)剝離組，電刀凝切組的繼發(fā)性出血發(fā)生率高于常規(guī)剝離組。就本研究結(jié)果來(lái)看，結(jié)果目前不穩(wěn)定，尚需要進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

術(shù)后疼痛是扁桃體切除術(shù)后最主要、最常見(jiàn)的癥狀，而早期疼痛是由于手術(shù)創(chuàng)傷，黏膜撕裂，組織受到機(jī)械創(chuàng)傷等各種物理化學(xué)損傷導(dǎo)致局部水腫變性，炎癥細(xì)胞釋放致痛物質(zhì)，使環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢感受器感受到刺激導(dǎo)致局部疼痛感覺(jué)。Ragab[8]報(bào)道電刀凝切術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)后24 h疼痛無(wú)明顯差別，而Wexler等[40-41]研究顯示，電刀凝切組病人術(shù)后疼痛程度高于常規(guī)剝離組。本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估病人疼痛程度，結(jié)果顯示電刀凝切組病人平均疼痛時(shí)間明顯短于常規(guī)剝離組，且在術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均明顯輕于常規(guī)剝離組，這提示采用電刀凝切術(shù)能縮短病人平均疼痛時(shí)間，且能使病人術(shù)后72 h內(nèi)的疼痛大為減輕。這與王心濤等[15-18]的研究結(jié)果一致。原因可能為：①電刀凝切術(shù)為銳性分離，對(duì)周?chē)M織的牽拉擠壓較少，黏膜撕裂輕；而常規(guī)剝離法為鈍性分離，對(duì)周?chē)M織牽拉較多，疼痛較明顯；②電刀凝切術(shù)屬于熱切法，熱切法能減少對(duì)咽縮肌的反復(fù)擠壓，且咽縮肌內(nèi)的神經(jīng)末梢所受的刺激更小，疼痛較輕；而剝離術(shù)較易暴露咽部肌肉纖維及神經(jīng)末梢，加重病人疼痛感。

電刀凝切組的扁桃體切除術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)剝離組，這說(shuō)明電刀凝切術(shù)恢復(fù)病人飲食時(shí)間較剝離術(shù)晚。有研究也證實(shí)了這一研究結(jié)果[8,12]。這可能是因?yàn)殡姷赌行g(shù)利用發(fā)熱方式來(lái)對(duì)組織進(jìn)行切割，電刀釋放的熱能會(huì)被組織吸收，導(dǎo)致切割面的組織結(jié)構(gòu)在高溫下爆裂，而且其能量滲透較深，有一定的直接損傷和間接損傷[42]。這種損傷造成術(shù)后黏膜上皮化晚，創(chuàng)面白膜脫落晚，愈合時(shí)間晚，影響病人盡早恢復(fù)正常飲食。而常規(guī)剝離術(shù)為鈍性分離，在扁桃體周?chē)吨胁僮?，基本不?huì)損傷扁桃體窩深部組織，黏膜上皮化早，創(chuàng)面白膜脫落相對(duì)較早，愈合時(shí)間縮短，因此恢復(fù)正常飲食較早。電刀凝切組病人術(shù)后白膜脫落時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)剝離組。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果[13,16,27,32]相符?？赡茉蚴牵孩匐姷赌行g(shù)的工作溫度可高達(dá)150～400 ℃，可能會(huì)造成熱損傷，導(dǎo)致組織膠原變性覆蓋于扁桃體窩上，造成扁桃體窩恢復(fù)相對(duì)較慢，白膜脫落時(shí)間較常規(guī)剝離術(shù)剝脫時(shí)間長(zhǎng)。②電刀凝切組的白膜主要為變性的膠原薄層、延遲的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，而常規(guī)剝離術(shù)單純由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，電刀凝切組的白膜較常規(guī)剝離組的厚，而扁桃體窩內(nèi)白膜厚度增加導(dǎo)致脫膜較慢，白膜脫落時(shí)間更長(zhǎng)。

本Meta分析存在一定局限性：①納入研究中，英文文獻(xiàn)9篇，中文23篇，中文文獻(xiàn)偏多，方法學(xué)質(zhì)量稍微偏低，對(duì)本文的研究結(jié)果進(jìn)行解釋和應(yīng)用時(shí)，仍需要謹(jǐn)慎對(duì)待；②納入研究結(jié)果異質(zhì)性普遍偏高，可能與未采取分配序列的隱藏方法及是否采用盲法等因素有關(guān)。③納入文獻(xiàn)均為已公開(kāi)發(fā)表研究，未納入碩士、博士論文、會(huì)議論文等文獻(xiàn)，可能存在一定的發(fā)表偏倚；④對(duì)于術(shù)后出血和術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間這兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)，可能需要更多高質(zhì)量、更大樣本量的研究驗(yàn)證結(jié)局的真實(shí)性；⑤納入的病人雖然均為實(shí)施扁桃體切除術(shù)病人，但病人之間存在一定差異，例如有成人、兒童、成人和兒童，他們之間的生理特性和耐受力有差異，因此，在以后的研究中，應(yīng)盡可能進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，當(dāng)前研究證據(jù)顯示，與常規(guī)剝離術(shù)相比較，電刀凝切術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效縮短病人手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短病人術(shù)后疼痛時(shí)間，減輕術(shù)后6 h、24 h、48 h和72 h疼痛程度，但術(shù)后較晚恢復(fù)正常飲食，且白膜延遲脫落。電刀凝切術(shù)切除扁桃體具有明顯的優(yōu)勢(shì)，故建議臨床推廣電刀凝切手術(shù)方式切除扁桃體。鑒于本Meta分析受納入研究限制，上述研究結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量的RCT驗(yàn)證結(jié)論。