鼻飼流質(zhì)對(duì)改善食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸道耐受性的作用

施慶彤 刁亞利 姚光懷

· 論著 ·

鼻飼流質(zhì)對(duì)改善食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸道耐受性的作用

施慶彤1刁亞利1姚光懷2

目的 研究食管癌患者術(shù)后使用鼻飼流質(zhì)輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸道耐受性的影響。方法 采用信封法將90例接受食管手術(shù)的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組45例。研究組患者給予鼻飼EN乳劑，同時(shí)鼻飼流質(zhì)；對(duì)照組僅單獨(dú)給予鼻飼EN乳劑。分別于術(shù)前和術(shù)后第7天，采用PG-SGA量表篩查惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(包括人血白蛋白、前白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素、總膽固醇和血紅蛋白水平)，并比較兩組患者的術(shù)后胃腸道功能指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后第7天，研究組患者的腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者腹脹、腹瀉的發(fā)生率低于對(duì)照組，肛門排氣開始時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 鼻飼流質(zhì)輔助EN能較好地改善食管癌圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高胃腸道耐受性，是一種安全有效的治療方法。

食管癌； 鼻飼流質(zhì)； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 胃腸道耐受性

外科手術(shù)和創(chuàng)傷可加速營(yíng)養(yǎng)的消耗，尤其是蛋白分解和代謝加劇，對(duì)于食管癌手術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)較其他術(shù)后不需禁食的患者進(jìn)一步加重。在食管癌圍手術(shù)期合理使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持治療有助于糾正術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，維護(hù)胃腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[1]。目前術(shù)后鼻飼EN液在臨床上使用廣泛，但同期聯(lián)合使用鼻飼流質(zhì)的研究罕見報(bào)道。本研究通過觀察使用鼻飼流質(zhì)后對(duì)食管癌圍手術(shù)期患者肝功能指標(biāo)和胃腸道營(yíng)養(yǎng)代謝的影響，證實(shí)鼻飼流質(zhì)在進(jìn)行EN時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)不良和增加胃腸道耐受性的效果。

對(duì)象與方法

一、 臨床資料

選擇2014年9月至2016年9月?lián)P州市第一人民醫(yī)院行食管癌切除術(shù)的患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用胸腔鏡和(或)腹腔鏡經(jīng)左頸右胸腹部手術(shù)，術(shù)前裁制管狀胃替代食管。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為食管癌，行食管癌胸腔鏡手術(shù)患者；②患者具有鼻胃管管飼EN適應(yīng)證；③管飼EN時(shí)間≥7 d者。

2. 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有EN禁忌證，如存在消化道梗阻癥狀；②已知對(duì)研究用EN的任何成分過敏者；③發(fā)生早期吻合口瘺、嚴(yán)重肺部感染、乳糜胸、術(shù)后出現(xiàn)大量血?dú)庑匦瓒问中g(shù)等明顯影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的并發(fā)癥；④患者有肝炎、肝硬化等其他導(dǎo)致低蛋白血癥的疾病。

共入組90例患者，其中男性57例，女性33例；年齡為44～76歲，平均(56.7±7.5)歲。采用信封法將患者分為研究組和對(duì)照組，進(jìn)行雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，告知患者及家屬治療方案，獲得同意。

二、 營(yíng)養(yǎng)支持治療方法

1. 對(duì)照組：采用鼻飼EN乳劑(瑞代，無錫華瑞制藥有限公司)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。在營(yíng)養(yǎng)輸注泵的輔助下，采用加熱器加熱EN乳劑，經(jīng)鼻胃管均勻滴入患者體內(nèi)，速度為50～120 ml/h，每天8～10 h完成。術(shù)后第1天泵入EN乳劑500 ml，術(shù)后第2～6天泵入EN乳劑1 000 ml；術(shù)后第1天予以10%葡萄糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)各1 000 ml，液體內(nèi)加入10%氯化鉀等電解質(zhì)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，其余予以0.9%氯化鈉靜脈輸入，總?cè)肓? 000 ml，總熱量1 320 kcal。術(shù)后第2～6天減少500 ml的10%葡萄糖輸入，保持總?cè)肓? 000 ml，總熱量1 615 kcal。

2. 研究組：采用鼻飼勻質(zhì)流質(zhì)和EN乳劑(瑞代，無錫華瑞制藥有限公司)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。鼻飼EN乳劑方法同對(duì)照組。鼻飼流質(zhì)采用間斷適量推注方法，灌注速度為(20～30)ml/nin，鼻飼時(shí)抬高床頭至40°～60°。溫度保持在38 ℃～40 ℃[2]。術(shù)后第1天10∶00時(shí)開始每次推注量120 ml，術(shù)后第2～7天8∶00時(shí)開始每次推注量180 ml， 間隔不超過2 h，使用EN前1 h停止，使用EN后1 h恢復(fù)，每天完成總?cè)肓亢笸Ｖ贡秋?，每次灌注前后用溫?0 ml脈沖式?jīng)_管。根據(jù)食物熱量表[3]結(jié)合中國(guó)人的飲食習(xí)慣，術(shù)后第1天予以患者10%葡萄糖1 000 ml和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)500 ml進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，液體內(nèi)同樣加入10%氯化鉀等電解質(zhì)，鼻飼勻質(zhì)流質(zhì)為粥湯360 ml，234 kcal；鴿湯360 ml，402 kcal；其余予以0.9%氯化鈉靜脈輸入和沖管溫水，總?cè)肓? 000 ml，總熱量為1 715 kcal 。術(shù)后第2～6天減少500ml的10%葡萄糖輸入，鼻飼勻質(zhì)流質(zhì)為粥湯720 ml，468 kcal；鴿湯720 ml，804 kcal，其余予以0.9%氯化鈉靜脈輸入和沖管溫水，總?cè)肓? 500 ml，總熱量2 682 kcal。

三、 觀察指標(biāo)

1. 一般資料：收集和記錄患者的性別、年齡、體重，腫瘤分期、部位、臨床分期，以及患者術(shù)后EN開始時(shí)間。計(jì)算患者的體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

2. 檢驗(yàn)指標(biāo)：PG-SGA量表[4，5]是目前國(guó)內(nèi)外推薦使用且應(yīng)用廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。人血白蛋白、前白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素、總膽固醇和血紅蛋白均為PG-SGA量表中的主要內(nèi)容。分別于術(shù)前和術(shù)后第7天，抽取患者靜脈血檢測(cè)血清前白蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素和總膽固醇、血紅蛋白的水平。

3. 胃腸耐受性指標(biāo)：記錄患者腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐的次數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者術(shù)前一般資料比較

研究組與對(duì)照組比較，患者的平均年齡、性別構(gòu)成、體重、BMI，腫瘤部位、臨床分期，以及患者術(shù)后EN開始時(shí)間各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者EN治療效果比較

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天，研究組和對(duì)照組各項(xiàng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前下降，研究組下降的程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 研究組與對(duì)照組患者術(shù)前一般資料比較

表2 研究組與對(duì)照組手術(shù)前后腫瘤營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)比較±s)

三、 兩組患者術(shù)后EN胃腸道功能檢測(cè)指標(biāo)比較

兩組患者研究期間接受EN支持治療6 d，研究組患者術(shù)后腹脹、腹瀉的發(fā)生率低于對(duì)照組，肛門排氣開始時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

討 論

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，大多數(shù)患者因腫瘤阻塞食管腔引起不同程度的吞咽困難，術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；術(shù)后為保護(hù)吻合口需禁止經(jīng)口進(jìn)食6～8 d，加重營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷以及肺部感染等因素引起機(jī)體高分解代謝，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，增加術(shù)后吻合口瘺等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為改善患者臨床結(jié)局的重要治療措施。EN因效果明顯、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少，成為臨床工作中的首選[6]。

目前部分共識(shí)和學(xué)者意見，建議術(shù)后第1天鼻飼葡萄糖或生理鹽水進(jìn)行腸道預(yù)適應(yīng)，術(shù)后第2天再給予EN液。實(shí)際術(shù)后早期因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、傷口疼痛，成為術(shù)后代謝最高的期間。術(shù)后第2天給予EN液，再逐漸加量，不能滿足食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需要。早期EN可以更好地滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，同時(shí)維持胃腸黏膜的完整性，增強(qiáng)胃腸道血供，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)槌Ｒ奅N液中缺少谷胱甘肽等成分，以及與食糜的接觸可促進(jìn)腸黏膜增殖[7]。鼻飼流質(zhì)食物的多樣性可彌補(bǔ)EN液配方的不足，更加有效地保護(hù)腸黏膜。有研究[8]結(jié)果表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸，小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在腸部手術(shù)后2 h即可恢復(fù)，術(shù)后早期腸道即已恢復(fù)吸收功能，術(shù)后6～12 h小腸就能接收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入。同時(shí)，一系列臨床研究[9，10]證實(shí)術(shù)后早期EN的可行性，對(duì)術(shù)后早期進(jìn)行EN的提供了理論依據(jù)。

腹脹和腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥。腹脹可引起術(shù)后機(jī)體明顯不適；腹瀉尤其是頻繁腹瀉可引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失和水電解質(zhì)紊亂，引起心律失常、肢體乏力等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。腸道預(yù)適應(yīng)就是為了減輕腹脹和腹瀉的發(fā)生。研究[12]表明，可溶性膳食纖維可以結(jié)合膽汁酸和細(xì)菌內(nèi)毒素，減輕腹瀉或便秘。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與此相符，考慮與鼻飼流質(zhì)食物內(nèi)含有可溶性膳食纖維有關(guān)?；颊弑M早進(jìn)行鼻飼EN液，糾正高代謝狀態(tài)；促進(jìn)肛門盡早排氣，可減輕術(shù)后因腸道功能未恢復(fù)而產(chǎn)生的不適。起效的原因考慮與鼻飼日常進(jìn)食的流質(zhì)有關(guān)，腸道適應(yīng)性強(qiáng)、溶度低，較EN液易于腸道吸收；間歇性注入刺激腸道，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

人血白蛋白運(yùn)輸氨基酸、脂肪酸、膽色素和許多治療分子等物質(zhì)；維持血液正常的滲透壓。當(dāng)消化道疾病等因素造成機(jī)體不能很好地吸收營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致合成白蛋白原料的缺乏，使白蛋白的合成減少，從而可以客觀反映食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。與人血白蛋白相比，前白蛋白反映肝臟合成和分泌蛋白質(zhì)的功能。當(dāng)各種原因造成機(jī)體急需合成蛋白時(shí)，前白蛋白均迅速下降，在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面前白蛋白較人血白蛋白更為敏感。聯(lián)合檢測(cè)人血白蛋白和前白蛋白，兩者數(shù)值降低提示營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果表明，兩組患者接受EN支持治療6 d，兩組人血白蛋白和前白蛋白均較術(shù)前下降，證實(shí)手術(shù)后高代謝狀態(tài)，蛋白分解而合成相對(duì)不足。有研究[14]指出早期EN可有效降低術(shù)后白蛋白 、前蛋白的下降程度。研究組患者的人血白蛋白和前白蛋白水平明顯高于對(duì)照組，考慮鼻飼流質(zhì)的成分增加蛋白的攝入，同時(shí)增加提供蛋白合成的原料促進(jìn)蛋白的合成。

表3 研究組與對(duì)照組患者術(shù)后EN胃腸道功能檢測(cè)指標(biāo)比較[例(%)]

綜上所述，食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。綜合目前的多項(xiàng)對(duì)比研究結(jié)果，早期鼻飼流質(zhì)輔助鼻飼EN液可以降低胃腸道不適的發(fā)生率，促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，糾正因高代謝引起的術(shù)后低蛋白狀態(tài)。鼻飼勻質(zhì)流質(zhì)所使用的為日常生活中的食物，符合正常的飲食習(xí)慣，利于消化；同時(shí)，EN液較低廉的價(jià)格可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效縮短患者的住院時(shí)間[15]，具有臨床推廣價(jià)值。

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(本文編輯：周珠鳳)

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Effect of nasal feeding fluid on postoperative nutritional status and gastrointestinal tolerance in patients with esophageal cancer

ShiQingtong1,DiaoYali1,YaoGuanghuai2.
1DepartmentofThoraicSurgery,2DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou22500,China

YaoGuanghuai,Email:28668962@qq.com

Objective To study the effect of the nasal fluids assisted enteral nutrition on Gastrointestinal tolerability and nutritional status of esophageal perioperative patients． Methods According to random number table, 90 patients with esophageal surgery were divided into research group (n=45) and control group (n=45). The study group was provided with enteral nutrition emulsion, while nasal fluids. The control group was only provided with enteral nutrition emulsion．The trial period was 7 days．The basic demographic data and clinical information，metabolic markers of Hepatic function and nutrition metabolism were observed． Results On the 7thday after surgery，the level of tumor nutrition risk in the study group was higher than that in the control group (P<0.05)．The comparison of gastrointestinal tolerability，the anal exhaust time was earlier than the control group; the difference incidence of diarrhea and distention of the study group and the control group patients were significant (P<0.05)．However, the incidence of nausea and vomiting in the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusions Enteral nutrition auxiliary nasogastric liquid is able to improve the nutritional status of the patients and the gastrointestinal tolerance is good．It is a safe and effective treatment.

Esophageal; Nasal fluids； Gastrointestinal tolerance： Enteral nutrition； Perioperation

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.04

225000 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科1，消化科2

姚光懷，Email：28668962@qq.com

2017-02-15)