體外循環(huán)輔助下主氣管腫瘤切除一例

王文公 史敏科 陳?？?黃侃 何曉峰

· 病例報告 ·

體外循環(huán)輔助下主氣管腫瘤切除一例

王文公 史敏科 陳?？?黃侃 何曉峰

氣管； 腫瘤； 體外循環(huán)

在氣管腫瘤切除及氣道重建手術(shù)中氣道管理是關(guān)鍵，原因在于麻醉與外科共用氣道，既要保證患者術(shù)中有足夠的氧合，又要為術(shù)者提供充分的操作空間。在常規(guī)通氣管理難以實(shí)現(xiàn)有效氣體交換滿足機(jī)體氧供的情況下，就需要采用一些特殊的手段處理。隨著體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)應(yīng)用的增加，積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為麻醉提供了一種新的選擇。本研究對1例氣道阻塞90%以上的患者采用CPB輔助下氣管腫瘤切除后行氣道重建術(shù)，手術(shù)效果好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

一、 臨床資料

1. 病史和檢查：患者為男性，44歲，因“呼吸困難1個月，加重1周”入院，入院時已不能平臥。查體：患者呈端坐呼吸，三凹征明顯?；颊?個月前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，咳出大量黃黏痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線胸片檢查后以支氣管肺炎抗感染治療，1個月前開始出現(xiàn)呼吸困難，行胸部CT和支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有氣管占位后轉(zhuǎn)入我院。氣管鏡檢查示：氣管占位(圖1)。胸部CT：腫瘤基底部寬20.9 mm，腫瘤上緣距聲門81.9 mm，下緣聚氣管隆突44.2 mm(圖2)。凝血三項(xiàng)檢查：凝血酶原時間為16.6 s(↑)，活化部分凝血活酶時間為48.4 s(↑)，C反應(yīng)蛋白水平為191.5 mg/L(↑)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.5×109/L(↑)，中性粒細(xì)胞百分率為89.2%(↑)，淋巴細(xì)胞百分率為5.4%(↓)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.8×109/L(↑)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.9×109/L(↓)，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.8×109/L(↑)。

圖1 氣管鏡檢查示氣管占位

2. 手術(shù)過程：①患者于坐臥位下上心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，開通手臂及腳背兩處靜脈通道，左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測動態(tài)血壓。局部麻醉下行右側(cè)股動靜脈插管建立CPB。②轉(zhuǎn)機(jī)后，予以靜脈麻醉后取平臥位氣管插管，氣管內(nèi)插入7.0號單腔加強(qiáng)氣管導(dǎo)管1號，導(dǎo)管尖端位于氣管腫瘤之上。③取正中“丁”字切口切開，游離主動脈弓上方主氣管。在纖支鏡引導(dǎo)下找到確切腫瘤位置后在腫瘤下端切開氣管，氣管遠(yuǎn)端插入7.0號單腔加強(qiáng)氣管導(dǎo)管2號后予以機(jī)械通氣，停循環(huán)后脈氧能維持在98%以上。停機(jī)撤除股動靜脈插管，注射魚精蛋白拮抗肝素。④完整切除氣管腫瘤后行端-端吻合，吻合方式為3-0 prolene從后壁起連續(xù)縫合。縫至側(cè)壁后拔除氣管導(dǎo)管2號，插氣管導(dǎo)管1號過吻合后固定?？p閉氣管前壁，吻合口旁置入負(fù)壓吸引管后關(guān)胸。⑤手術(shù)時間為5 h，轉(zhuǎn)機(jī)持續(xù)時間為1 h。術(shù)中出血約600 ml，術(shù)中未輸血，手術(shù)結(jié)束時血紅蛋白水平為9.8 g/L。術(shù)中出現(xiàn)氣管內(nèi)大量濃痰溢出致氣道壓升高，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)降低至20%，予以洗痰后通氣好轉(zhuǎn)，低氧持續(xù)時間約3 min。

3. 術(shù)后情況：患者于術(shù)后21 h拔管，期間呼吸循環(huán)平穩(wěn)，予以多次支氣管鏡吸痰，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，恢復(fù)順利，1周后復(fù)查胸片雙肺已無感染。術(shù)后病理檢查示：神經(jīng)鞘瘤，腫塊大小2.5 cm×2 cm×1.5 cm，上下切緣陰性(圖3)；免疫組織化學(xué)檢查：梭形細(xì)胞表達(dá)S100(+++)，Desmin(-)，GFAP(-)，SMA(-)，Ki67為10%，CD34(血管+)。

圖2 腫瘤在氣管內(nèi)的三維成像(A)，腫瘤基底部寬20.9 mm(B)，腫瘤上緣距聲門81.9 mm(C)，腫瘤下緣聚氣管隆嵴44.2 mm(D)

圖3 主氣管腫瘤術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤組織由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列疏密相間，無明顯質(zhì)性(HE染色×40)

二、 討論

氣管原發(fā)性腫瘤僅占整個上呼吸道腫瘤的2%[1]，胸段氣管腫瘤更為少見，對這類患者施行手術(shù)非常困難。因病變位置低不能行氣管切開，麻醉插管無法越過腫瘤部位,麻醉過程中突然窒息死亡的危險性極大。本例患者呼吸極度困難，已不能平躺，麻醉插管極度困難，麻醉風(fēng)險極高，因此選擇局部麻醉CPB下手術(shù), 經(jīng)股動靜脈穿刺置管建立部分CPB，保證患者重要生命器官獲得足夠灌注和氧供[2]。

自20世紀(jì)60年代開始，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了CPB下氣管腫瘤切除術(shù)的探索[3]，隨著技術(shù)的發(fā)展成熟，CPB 越來越多地用于非心臟手術(shù)，尤其是有急性呼吸窘迫的患者。本案例是我科第一次使用CPB輔助切除氣管腫瘤，得益于我院一流的心臟外科團(tuán)隊(duì)和經(jīng)驗(yàn)豐富的CPB團(tuán)隊(duì)。通過本案例，在手術(shù)和圍手術(shù)期管理方面，我們得出了一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以供同仁借鑒。

1. 術(shù)前呼吸道管理：氣管腫瘤的臨床特征之一就是反復(fù)發(fā)作的肺炎。術(shù)前有肺部感染，因患者病情嚴(yán)重，術(shù)前沒有充分時間予以抗感染治療，術(shù)中呼吸道管理是重要環(huán)節(jié)，未予以重視導(dǎo)致術(shù)中有一過性低氧發(fā)生，存在安全風(fēng)險。

2. CPB的建立：該病例選擇了局部麻醉下股動靜脈插管，優(yōu)點(diǎn)是操作方便、安全，但轉(zhuǎn)機(jī)后上半身血氧飽和度約90%，提示氧供不足，原因?yàn)楣蓜用}灌注管射出的氧合血與主動脈射出的血相互抵抗，使得氧合血難以達(dá)到身體的上部。越接近主動脈近段阻力越大，尤其是身體的右上部很難得到氧合血的灌注。因此，股動靜脈插管可能并不是最佳選擇，靜脈-靜脈體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可能更為有效，但后者會增加手術(shù)切口，且在半臥位下操作更困難。

3. 切口的選擇：一般認(rèn)為上段氣管腫瘤多采用頸部衣領(lǐng)狀橫切口，必要時可加上段胸骨縱行切開入口；中段氣管腫瘤多采用胸骨正中切口；下段氣管腫瘤和大多數(shù)隆凸腫瘤，均采用右胸后外側(cè)切口[4]。本例開始時使用頸部衣領(lǐng)狀橫切口，后發(fā)現(xiàn)無法游離至腫瘤部后正中劈開胸骨至第3肋向右側(cè)橫斷，撐開后暴露充分，但損傷大。因本例腫瘤位于中斷氣管，直接選擇胸骨正中切口可能更好，損傷更小。

4. 術(shù)中低氧的處理：在進(jìn)行氣管端端吻合時，SpO2突然下降至20%，氣道壓升高，見氣管內(nèi)大量漿液性痰液溢出，多次拔出氣管導(dǎo)管后用粗頭吸引器插入氣管沖洗吸引，然后再插入氣管導(dǎo)管做呼吸，反復(fù)幾次后SpO2回升并能穩(wěn)定在100%。對于術(shù)前有肺部感染的患者術(shù)中必須高度注重呼吸道管理，需加強(qiáng)吸痰，且必須使用粗的吸痰導(dǎo)管。

5. 氣管切除長度：吻合口情況決定了氣管腫瘤切除手術(shù)的成敗，Grillo等[5]認(rèn)為安全切除的氣管長度為6.4 cm。本例患者腫瘤大小約2 cm，切除長度約3.5 cm，端端吻合采用連續(xù)縫合，對合較輕松，吻合口張力不大，術(shù)后用縫線將下頜皮膚與頸部皮膚牽拉使頭部處于頸屈位，術(shù)后2周拆除牽拉縫線。

6. 術(shù)后呼吸道管理：原則上，術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸后應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管[6，7]，但該患者因肺部感染痰液較多，為方便氣道管理并沒有盡早拔管，而是經(jīng)過多次支氣管鏡吸痰，痰液減少且易咳出后再氣管拔管，故該患者至術(shù)后21 h才氣管拔管，拔管后患者咳嗽排痰有力，加上抗生素及霧化，至轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室時患者肺部感染癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。

7. ECMO可能也是個不錯的輔助選擇[8]，但CPB較ECMO費(fèi)用更低且術(shù)中可回收未污染的血液，節(jié)省輸血。CPB有增加術(shù)后出血及潛在的肝、腎功能損害等并發(fā)癥，因?yàn)槭禽o助使用且時間較短，因此這些并發(fā)癥發(fā)生率并不高。

8. 縮短手術(shù)時間：在能維持動脈氧飽和度的情況下，盡早停機(jī)拔管注射魚精蛋白拮抗肝素能減少出血，縮短關(guān)胸時間從而使手術(shù)時間縮短。

關(guān)于此患者的遠(yuǎn)期生存取決于氣管腫瘤的性質(zhì)，本例患者術(shù)后病理提示為神經(jīng)鞘瘤。氣管原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤起源于氣管壁黏膜下層神經(jīng)，發(fā)病年齡以30歲以下青年人居多。1951年Straus等[9]首次報道支氣管神經(jīng)鞘瘤，此后國內(nèi)外報道了30余例，最新研究指出內(nèi)窺鏡切除腫瘤輔助局部冷凍療法可以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。本病很少復(fù)發(fā)，有 1 例患者在支氣管鏡切除術(shù)后 12 年復(fù)發(fā)的報道[11]，故長期隨訪具有必要性。

1 Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma[J]. Am J Clin Oncol,2011,34(1):32-37.

2 Byrne JG, Leacche M, Agnihotri AK, et al. The use of cardiopulmonary bypass during resection of locally advanced thoracic malignancies: a 10-year two-center experience[J]. Chest,2004,125(4):1581-1586.

3 Adkins PC, Izawa EM. Resection of tracheal cylindroma using cardiopulmonary bypass [J]. Arch Surg,1964,88:405-409.

4 Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112(2):376-384.

5 Grillo HC, Dignan EF, Miura T. Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft: an anatomical study in man [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1964,48:741-749.

6 Hamid M, Khan FH, Omar ZM. Anesthetic management of lower tracheal reconstruction[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2003,13(12):715-716.

7 Matsukawa S, Ishii H, Fukuda K. Successful anesthetic management of tracheal reconstruction and omentopexy with thoracic epidural anesthesia and transversus abdominis plane block[J]. Masui,2011,60(12):1387-1390.

8 Rouze S, Flecher E, de Latour B, et al. Tracheal adenoid cystic carcinoma treated by complete carinal reconstruction with the help of an ECMO: about a case[J]. Rev Pneumol Clin,2013,69(3):144-148.

9 Straus GD, Guckien JL. Schwannoma of the tracheobronchial tree. A case report[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1951,60(1):242-246.

10 Le Rouzic O, Ramon PP, Bouchindhomme B, et al. Benign trachobronchial schwannoma treated by complete endoscopic resection followed by cryotherapy[J]. Rev Mal Respir,2011,28(1):88-91.

11 朱婭玲, 童朝輝, 代華平, 等. 氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,(8):625-626.

(本文編輯：周珠鳳)

王文公，史敏科，陳?？?，等.體外循環(huán)輔助下主氣管腫瘤切除一例[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(2)：130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.12

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胸外科

王文公，Email：huangk_ 1225@163.com

2016-09-14)