松解下肺韌帶對肺癌患者行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的影響

王文昊 朱自江 袁繼寶 龐瑤

· 論著 ·

松解下肺韌帶對肺癌患者行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的影響

王文昊1,2朱自江2袁繼寶2龐瑤2

目的 觀察松解下肺韌帶對肺癌患者行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)后的影響。方法 選取2015年10月至2016年10月在甘肅省人民醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺上葉切除手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為松解組和未松解組，每組55例。其中松解組在完整切除腫瘤后松解下肺韌帶，未松解組僅常規(guī)手術(shù)而不用松解下肺韌帶，觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流情況、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、膿胸和心律失常)，并比較兩組患者的術(shù)后殘腔率。結(jié)果 松解組與未松解組術(shù)中平均出血量分別為(136±22)ml和(133±28)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.625，P>0.05)。松解組平均手術(shù)時間為(3.4±0.8)h，未松解組平均手術(shù)時間為(3.0±0.9)h，未松解組明顯短于松解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.263，P<0.05)。兩組患者術(shù)后第1～3天的平均引流量和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-0.393、-1.059、-0.530和-0.471，均P>0.05)；住院時間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.514，P>0.05)。兩組患者術(shù)后肺部感染、膿胸、心律失常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.135、0.000和0.484，均P>0.05)，術(shù)后兩組間左肺上葉和右肺上葉的殘腔率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-1.898和1.880，均P>0.05)。結(jié)論 肺癌患者行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)可不需松解下肺韌帶，對患者術(shù)后無明顯影響，同時可以縮短手術(shù)時間，適合在臨床推廣。

非小細(xì)胞肺癌； 胸腔鏡； 肺葉切除術(shù)； 下肺韌帶

自1992年Lewis首次報道了電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術(shù)后[1]，近年來VATS肺葉切除技術(shù)得到了迅速地發(fā)展和應(yīng)用，越來越多的臨床研究表明VATS肺葉切除術(shù)完全可以達(dá)到與開胸手術(shù)相同的治療效果[2]，并且與開胸手術(shù)相比VATS肺葉切除術(shù)還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢[3]。下肺韌帶是肺葉切除術(shù)中常累及的解剖結(jié)構(gòu)，目前胸外科醫(yī)師普遍觀點(diǎn)認(rèn)為肺上葉切除術(shù)中松解下肺韌帶具有促使肺膨脹、填補(bǔ)胸腔內(nèi)殘腔、避免術(shù)后肺不張、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢，但該觀點(diǎn)尚無定論。本研究對2015年11月至2016年11月期間甘肅省人民醫(yī)院胸外科收治的110例行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的臨床資料進(jìn)行了分析，比較了松解下肺韌帶對肺癌患者行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：選擇2015年11月至2016年11月期間就診于甘肅省人民醫(yī)院胸外二科擬行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的NSCLC患者為研究對象。共納入110例，其中男性71例，女性39例；年齡37～70歲，平均年齡54.8歲。

2. 入組標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT檢查可行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的患者；②腫瘤位于肺上葉且直徑<2 cm；③年齡<70歲且無周圍器官轉(zhuǎn)移者；④無長期慢性咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯周圍器官、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②嚴(yán)重心、肺功能不全者；年齡>70歲；④中轉(zhuǎn)開胸患者；⑤合并其他器官功能障礙者。

3. 分組：采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為松解組和未松解組，每組55例。其中松解組在完整切除腫瘤后松解下肺韌帶，未松解組僅常規(guī)手術(shù)而不用松解下肺韌帶。本臨床研究通過甘肅省人民醫(yī)院管理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流情況、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、膿胸、心律失常)等。采用Matsuoka等[4]使用的評估術(shù)后殘腔發(fā)生率方法，即對患者術(shù)前和術(shù)后1個月時的終末呼氣相胸部X線片進(jìn)行對比分析，并統(tǒng)計殘腔發(fā)生率(圖1)。

圖1 術(shù)后殘腔率計算方法。A：前胸腔容積,B：上葉切除術(shù)后殘腔容積；術(shù)后殘腔容積率(%)=B/A×100

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者一般資料比較

松解組與未松解組患者的平均年齡、性別構(gòu)成以及腫瘤的病理類型、術(shù)前TNM分期、腫瘤部位等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

松解組與未松解組患者術(shù)中平均出血量分別為(136±22)ml和(133±28)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.625，P>0.05)。松解組平均手術(shù)時間為(3.4±0.8)h，未松解組手術(shù)平均時間為(3.0±0.9)h，未松解組顯著短于松解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.263，P=0.025)。兩組患者術(shù)后

第1～3天的平均引流量和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-0.393、-1.059、-0.530和-0.471，均P>0.05)。兩組患者的平均住院時間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.514，P>0.05)(表2)。

三、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和殘腔率比較

松解組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，心律失常6例；未松解組術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，膿胸1例，心律失常3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。松解組患者術(shù)后左肺上葉和右肺上葉殘腔率分別為(2.8±2.6)%和(4.9±3.6)%，未松解組分別為(1.8±1.1)%和(8.1±8.2)%，兩組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表4)。

表1 松解組與未松解組患者臨床資料比較[例(%)]

表2 松解組與未松解組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較±s)

表3 松解組與未松解組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表4 松解組與未松解組患者術(shù)后殘腔率比較(%)

討 論

下肺韌帶為肺根下方臟壁胸膜移行處的反褶皺襞，其內(nèi)走行有肺下靜脈及淋巴結(jié)[5]，是肺葉切除及食管賁門等胸外科手術(shù)中常累及的解剖結(jié)構(gòu)。其中左側(cè)肺韌帶常位于降主動脈與食管之間，右肺韌帶常位于奇靜脈和下腔靜脈之間[6]。兩側(cè)肺韌帶長度也不相同，一般左側(cè)肺韌帶略長于右側(cè)肺韌帶[7]。目前關(guān)于下肺韌帶的具體功能文獻(xiàn)報道不多，有研究[8,9]顯示肺韌帶的增厚及肺韌帶淋巴結(jié)的增大可能與食管癌及肺癌的發(fā)生有關(guān)；葉江衛(wèi)等[10]認(rèn)為肺韌帶及其動脈的解剖異?？赡苁强┭母呶Ｒ蛩刂弧Ｒ陨涎芯慷急砻鞣雾g帶與疾病的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。

對于肺癌手術(shù)，目前普遍認(rèn)為肺葉切除術(shù)是肺癌手術(shù)治療的首選術(shù)式，但肺葉切除術(shù)后肺容積減少所引起的并發(fā)癥仍然是胸外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)，目前胸外科醫(yī)師是否松解下肺韌帶主要依靠自身習(xí)慣，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肺癌根治時行肺上葉切除時應(yīng)常規(guī)松解下肺韌帶，有利于減少術(shù)后肺不張、胸腔積液、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥[11]。本研究對兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示未松解組患者手術(shù)時間短于松解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.263，P=0.025)，但是否松解下肺韌帶對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻無明顯影響。Khanbhai等[12]研究顯示，上肺葉切除術(shù)中松解下肺韌帶并不會減少術(shù)后并發(fā)癥，這與本研究得出的結(jié)論一致。齊宏峰等[13]分析了100例行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)的肺癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示術(shù)中松解下肺韌帶并不會增加術(shù)后胸腔引流量，本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第1～3天的引流量和拔管時間比較均無明顯差異，說明松解下肺韌帶安全可靠，并不會增加術(shù)后胸腔積液的風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后殘腔率比較無明顯差異，說明松解下肺韌帶并不會影響肺膨脹，增加殘腔率。Seok等[14]對72例行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的NSCLC患者進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示松解下肺韌帶并不會改善患者術(shù)后的肺膨脹與復(fù)張，這與本研究結(jié)果相似。有研究[15-17]顯示，術(shù)中松解下肺韌帶可能與術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)變形、支氣管堵塞、肺功能下降有關(guān)。McKenna等[18]對1 100例行胸腔鏡下肺葉切除患者的術(shù)后研究顯示，術(shù)中保留下肺韌帶可降低患者圍手術(shù)期病死率。因此，我們建議對行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的NSCLC患者可不必松解下肺韌帶，在充分體現(xiàn)微創(chuàng)觀念的同時可以縮短手術(shù)時間，同時可能會避免術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)變形和對肺功能的影響。本臨床研究的不足之處在于研究樣本量相對較小，對總體的代表性不夠，因此，松解下肺韌帶是否會影響肺扭轉(zhuǎn)及其變形需要后續(xù)進(jìn)一步的研究。

綜上所述，胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)中不需松解下肺韌帶，在縮短手術(shù)時間的同時不會增加并發(fā)癥，也不會影響患者術(shù)后的肺膨脹，適合在臨床推廣。

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(本文編輯：周珠鳳)

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Clinical observation of the effects of patients with lung cancer after sugery of releasing pulmonary ligament in resecting upper lobe of the lung under thoracoscope

WangWenhao1,2,ZhuZijiang2,YuanJibao2,PangYao2.
1SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine;2DepartmentofThoracicSurgery,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China

ZhuZijiang,Email:zhuzijiang2005@sina.com

Objective To observe the effects of patients with lung cancer after sugery of releasing pulmonary ligament in resecting upper lobe of the lung under thoracoscope. Methods From October 2015 to October 2016 in Gansu Provincial Hospital,110 non-small cell lung cancer (NSCLC) patients undergoing the resection of the upper lobe of the lung were admitted to the study. They were randomly divided into two groups, each group held 55 cases equally, namely the releasing group and the preserved group. The releasing group releases the pulmonary ligament after totally dissecting the tumor while the preserved group doesn’t release the pulmonary ligament after totally dissecting the tumor. The results from the two groups had been compared to analyze the blood loss, the operation time, postoperative drainage, hospital stay, the postoperative complications (including lung infection, empyema, arrhythmia) and the dead space ratio. Results The blood loss of the two groups did not differ significantly [(136±22)mlvs(133±28)ml,t=-0.625,P>0.05]. The operation time of the preserved group was less than the releasing group and the difference was statistically significant [(3.01±0.85)hvs(3.36±0.77) h,t=-2.263,P<0.05]. The thoracic drainage quality on 1,2,3 days postoperative, time for tube of the two groups did not differ significantly (t=-0.393，-1.059，-0.530 and -0.471，P>0.05). The hospital stay of the two groups did not differ significantly (t=-0.514，P>0.05). The postoperative complications of the two groups did not differ significantly (χ2=0.135, 0.000, 0.484,P>0.05), and the the dead space ratio of the two groups did not differ significantly (t=-1.898 and 1.880,P>0.05). Conclusions For patients undergoing the resection of the upper lobe of the lung under thoracoscope doesn’t need to release pulmonary ligament, which shows no significant effects on patients after surgery and also reduces the operation time, which is worthy of promotion and application.

Non-small cell lung cancer; Thoracoscopy; Pulmonary lobectomy; Pulmonary ligament

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.06

730000 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1，甘肅省人民醫(yī)院胸外科2

朱自江，Emial: zhuzijiang2005@sina.com

2017-01-09)