1例肺炎鏈球菌所致急性膽囊炎的病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

單勁紅，張雨超，高 艷，尹美玲

1.安徽省阜陽(yáng)市潁上縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽阜陽(yáng) 236200；2.安徽省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽合肥 230061

肺炎鏈球菌(SP)是鼻咽部的正常菌群，為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可引起大葉性肺炎、腦膜炎、菌血癥等。鏈球菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，致病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀兇險(xiǎn)。肺炎鏈球菌性疾病(PD)一直是全球重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]，PD分侵襲性和非侵襲性兩類，侵襲性肺炎鏈球菌性疾病(IPD)是指SP侵入與外界不直接相通、原本無(wú)菌的部位和組織所引起的感染性疾病[3]。據(jù)相關(guān)衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年約有百萬(wàn)計(jì)的老人和兒童死于SP導(dǎo)致的各種類型的感染性疾病[4-5]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)SP所致膽囊炎病例報(bào)道較少，本文對(duì)安徽省阜陽(yáng)市潁上縣人民醫(yī)院診斷的1例侵襲性SP感染的膽囊炎病例進(jìn)行了分析報(bào)道，旨在為臨床工作提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，男，61歲，農(nóng)民，20 d前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性脹痛，于當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行治療(具體不詳)后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。10 d前出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重，合并尿色加深，為進(jìn)一步治療于2018年9月11日就診于安徽省阜陽(yáng)市潁上縣人民醫(yī)院。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5 ℃ ，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓116/82 mm Hg，神志清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部略膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音5次/分，移動(dòng)性濁音陰性。入院查腹部彩超示：膽囊腫大，膽囊炎。磁共振成像示：肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張。胸部CT平掃示：肺部掃描未見(jiàn)明顯異常，附見(jiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：總膽紅素(TBIL)為459.90 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)為314.20 μmol/L,間接膽紅素(IDBIL)為145.70 μmol/L， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為 10.74×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 (NEU%)為83.50%，C反應(yīng)蛋白(CRP)為 12.35 mg/L， 乙肝表面抗原為陽(yáng)性，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為 73.00 IU/L。初步診斷為膽道系統(tǒng)感染，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗感染(頭孢西丁，1.0 g，1日3次，靜脈滴注)、保肝(還原型谷胱甘肽，1.2 g，1日1次，靜脈滴注)治療。于2018年9月22日彩超定位下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)，引流出白色膿性膽汁送檢，行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。2018年9月24日，細(xì)菌鑒定結(jié)果回報(bào)示：培養(yǎng)出肺炎鏈球菌(圖1、2)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果示：對(duì)青霉素、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素均敏感，氯霉素和四環(huán)素耐藥，OPT試驗(yàn)敏感(圖3)，觸酶試驗(yàn)陰性。此時(shí)，復(fù)查WBC為17.69×109/L，NEU%為86.60%，TBIL為 304.60 μmol/L,DBIL為 227.70 μmol/L，IDBIL為76.90 μmol/L，AST為 43.00 IU/L。繼續(xù)抗感染及保肝治療。

圖1 血培養(yǎng)

圖2 顯微鏡檢

2018年9月26日再次復(fù)查WBC為10.86×109/L，NEU%為83.30%，CRP 19.73 mg/L，TBIL 285.00 μmol/L,DBIL為209.30 μmol/L,IDBIL為75.70 μmol/L。2018年9月28日，彩超提示引流管脫出，重新穿刺后引流出大量白色膿性膽汁。2018年9月30日，彩超提示引流管脫出至膈下，肝周積液，患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)中取病理，病理報(bào)告示：慢性膽囊炎，膽總管下端旁腫物示炎性改變。術(shù)后給予抗感染(青霉素，480 U，1日2次，靜脈滴注；左氧氟沙星，100 mL，1日1次，靜脈滴注)、保肝(還原型谷胱甘肽，1.2 g，1日1次，靜脈滴注)治療，治療半月后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 OPT試驗(yàn)

2 討 論

SP在人群中的感染率很高，其最常侵入的器官為肺部，其次為顱內(nèi)和血液。SP感染后的臨床癥狀嚴(yán)重、病死率高，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球5歲以下死亡兒童中，約5%的死因?yàn)镾P感染；發(fā)展中國(guó)家SP感染所致膿毒血癥病死率高達(dá)20%[6]。IPD是指SP經(jīng)血流散播入侵機(jī)體無(wú)菌器官，導(dǎo)致各類炎癥及菌血癥的感染[7]，其感染類型多為社區(qū)獲得性，秋冬季多發(fā)，以5歲以下兒童和60歲以上老人普遍易感[8]，因其易侵入抵抗力低下人群，導(dǎo)致治療困難、致死率高，所以了解IPD感染發(fā)病的特點(diǎn)及抗菌藥物敏感情況，對(duì)預(yù)防IPD感染及指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義[9]。

近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，SP可侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)的組織和器官，臨床感染類型多樣，且不同的感染類型可能同時(shí)或先后發(fā)生[10]。本研究報(bào)道的該例SP感染引起的急性膽囊炎屬于IPD，患者臨床癥狀兇險(xiǎn)，血液學(xué)檢測(cè)、CT、彩超等檢查均未能明確診斷，最終行膽汁病原學(xué)檢測(cè)得以明確。國(guó)外報(bào)道指出，SP的不正確鑒定容易掩蓋病情，并可能延誤治療的最佳時(shí)機(jī)[11-12]。本研究所報(bào)道的IPD類型國(guó)內(nèi)相似報(bào)道較少，提示目前國(guó)內(nèi)存在對(duì)SP感染類型的多樣性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)病原學(xué)檢測(cè)重視不足等問(wèn)題。

SP菌毛是菌體的黏附和毒力因子,在其致病過(guò)程中起著重要作用，而研究發(fā)現(xiàn)，SP菌毛作為蛋白疫苗的候選抗原，在聯(lián)合免疫的疫苗策略中頗具潛力[13-14]。所以從預(yù)防方面出發(fā)，社區(qū)可通過(guò)注射疫苗對(duì)兒童和老人等SP易感群體進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究所檢出的SP藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)青霉素、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素均敏感，氯霉素和四環(huán)素耐藥，OPT試驗(yàn)敏感，觸酶試驗(yàn)陰性，提示SP對(duì)一般常用抗菌藥物并未產(chǎn)生耐藥性，臨床在SP感染的治療上可優(yōu)先選擇等級(jí)較低的常見(jiàn)抗菌藥物進(jìn)行治療，積極完善病原學(xué)檢測(cè)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整用藥，避免抗菌藥物濫用。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)提高對(duì)SP感染的認(rèn)識(shí)，當(dāng)遇到難以明確診斷的感染時(shí)，應(yīng)重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的同時(shí)積極完善病原學(xué)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，做到精準(zhǔn)醫(yī)療。