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    經(jīng)上下淚小點(diǎn)探通治療嬰兒鼻淚管阻塞的效果比較

    2020-03-13 07:04:00田海霞王建倉(cāng)杜非凡郭熙婷楊素玲
    河北醫(yī)藥 2020年2期
    關(guān)鍵詞:小點(diǎn)淚道淚管

    田海霞 王建倉(cāng) 杜非凡 郭熙婷 楊素玲

    嬰兒鼻淚管阻塞是引起新生兒淚囊炎的常見(jiàn)病因之一,其發(fā)病率較高,占新生兒的6%,足月新生兒的發(fā)病率為5%~6%,在早產(chǎn)兒中更為多見(jiàn),高達(dá)11%[1,2]。主要臨床癥狀為溢淚、分泌物多,壓迫淚囊有膿性分泌物流出。臨床上治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎的方法有局部點(diǎn)眼抗炎、按摩淚囊區(qū)、單純淚道沖洗,研究顯示這類(lèi)方法對(duì)于治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎效果欠佳,在合適的時(shí)機(jī)予淚道探通是治療鼻淚管阻塞的最佳有效方法[3]。淚道探通可以自上淚小點(diǎn)或下淚小點(diǎn)進(jìn)針,因下淚小點(diǎn)較易暴露進(jìn)針,目前大多數(shù)采取從下淚小點(diǎn)進(jìn)針,相對(duì)比較容易造成下淚小點(diǎn)撕裂和假道等,降低淚道探通一次治愈率。觀察自上淚小點(diǎn)行淚道探通治療鼻淚管阻塞治療效果的文章較少,本文主要探討從上下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術(shù)療效并行對(duì)比分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇在河北省兒童醫(yī)院眼科門(mén)診就診,癥狀表現(xiàn)為流淚、伴或不伴有分泌物、按壓淚囊區(qū)有或無(wú)分泌物溢出,均行淚道沖洗后診斷為鼻淚管阻塞,排除急性淚囊炎、面部畸形、外傷及其他可導(dǎo)致淚器結(jié)構(gòu)異常的疾病的患兒180例(220只眼),其中90例(108只眼)作為作為A組,采取上淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通術(shù),其中男48例(共58只眼),女42例(共50只眼);月齡3~12個(gè)月,平均月齡(6.6±1.1)個(gè)月,其中3個(gè)月<月齡<6個(gè)月46例55只眼,6~9個(gè)月31例39只眼,>9個(gè)月13例14只眼;溢膿者52例65只眼,溢淚者38例43只眼。其中90例(112只眼)作為作為 B組,采取經(jīng)典的下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通術(shù),其中男52例(共55只眼),女38例(共57只眼);月齡3~12個(gè)月,平均月齡(6.7±1.3)個(gè)月,其中3個(gè)月<月齡<6個(gè)月45例54只眼,6~9個(gè)月30例38只眼,>9個(gè)月15例20只眼;溢膿者53例66只眼,溢淚者37例46只眼。2組患兒性別比、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法 準(zhǔn)備6號(hào)淚道探針、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、5 ml一次性注射器、0.9%氯化鈉溶液,患兒均在表面麻醉后,由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一治療組醫(yī)師完成淚道探通術(shù)。對(duì)于術(shù)后隔日復(fù)查淚道沖洗不通患兒,術(shù)后1周行2次淚道探通手術(shù)。術(shù)后均使用抗生素滴眼液及眼膏點(diǎn)眼。

    1.2.1 上淚小點(diǎn)進(jìn)針組(A組):選擇上淚小點(diǎn)行淚道探通,患兒仰臥位于床上,肩部及以下部位用雙層棉布包裹,頭部固定(禁止對(duì)頭部及腦門(mén)施加壓力)。0.5%鹽酸奧布卡因眼水(參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼2次后,連有2 ml 0.9%氯化鈉溶液的 5 ml注射器連接6號(hào)淚道探針,右手持淚點(diǎn)擴(kuò)張器,左手輕拉上瞼暴露上淚點(diǎn),擴(kuò)張淚小點(diǎn)后6號(hào)淚道探針沿下淚小點(diǎn)進(jìn)針約1 mm,轉(zhuǎn)向水平方向,沿淚小管走形向鼻下方進(jìn)針,抵骨壁后將探針向額上方轉(zhuǎn)65°呈垂直狀態(tài),沿鼻下方進(jìn)針有落空感后注入0.9%氯化鈉溶液,觀察患兒有吞咽動(dòng)作或沖洗液自鼻腔溢出,并記錄探通結(jié)果。

    1.2.2 下淚小點(diǎn)進(jìn)針組(B組):選擇自下淚點(diǎn)進(jìn)針,準(zhǔn)備工作同A組,右手持淚點(diǎn)擴(kuò)張器行下淚小點(diǎn)擴(kuò)張,將6號(hào)淚道探針垂直瞼緣沿下淚小點(diǎn)進(jìn)針約2 mm,再轉(zhuǎn)向鼻側(cè)平行瞼緣進(jìn)針,沿淚小管進(jìn)針走行,抵骨壁后將探針向鼻上額部轉(zhuǎn)115°呈垂直狀態(tài),繼續(xù)進(jìn)針至鼻淚管,有突破感后注入0.9%氯化鈉溶液,觀察患兒有吞咽動(dòng)作或沖洗液自鼻腔溢出,并記錄探通結(jié)果。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 手術(shù)效果:觀察淚道探通后患兒癥狀及沖洗結(jié)果,記錄2組淚道探通一次治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。如術(shù)后沒(méi)有溢淚、分泌物出現(xiàn),淚道沖洗處于完全通暢狀態(tài),定義為一次治愈,計(jì)算一次治愈率;如術(shù)后有溢淚或分泌物癥狀,1周行二次淚道探通手術(shù)。

    1.3.2 不同月齡患兒探通手術(shù)效果比較:觀察上淚小點(diǎn)行淚道探通不同月齡患兒探通手術(shù)效果。

    1.3.3 并發(fā)癥:淚小管撕裂、假道形成、眼瞼腫脹及出血、感染等。分別記錄2組淚道探通并發(fā)癥發(fā)生情況,并計(jì)算發(fā)生率。

    2 結(jié)果

    2.1 2組探通方法手術(shù)效果比較 A組淚道探通一次治愈率為96.30%,其中4例探通術(shù)后隔日復(fù)查輕度溢淚伴少許分泌物,1周后再次淚道探通成功,吞咽明顯。B組淚道探通一次治愈率為89.29%,其中12例探通術(shù)后隔日復(fù)查仍溢淚伴不等程度分泌物,術(shù)后1周再次行淚道探通,吞咽明顯。2組一次治愈率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 2組患兒探通術(shù)效果比較 例

    2.2 上淚小點(diǎn)進(jìn)針不同月齡兒童手術(shù)效果比較 上淚小點(diǎn)進(jìn)針>9個(gè)月患兒一次治愈率明顯低于3個(gè)月<月齡<6個(gè)月和6~9個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),6~9個(gè)月一次治愈率低于3個(gè)月<月齡<6個(gè)月,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 淚小點(diǎn)進(jìn)針不同月齡兒童手術(shù)效果比較 例

    注:與3個(gè)月<月齡<6個(gè)月比較,*P<0.05;與6~9個(gè)月比較,#P<0.05

    2.3 2組探通方法并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組其中1眼發(fā)生假道、眼瞼腫脹形成,重新進(jìn)針后調(diào)整進(jìn)針角度順利完成淚道探通;1眼出血僅為少許鼻腔出血,輕壓內(nèi)眥部后未再出血。B組并發(fā)癥發(fā)生率8.04%,其中發(fā)生假道、眼瞼腫脹形成4眼、淚小管撕裂2眼及出血3例。A組假道眼瞼腫脹、淚小管撕裂、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    3 討論

    鼻淚管阻塞所致的新生兒淚囊炎雙側(cè)、單側(cè)均可發(fā)病,多發(fā)生在鼻淚管下口,通常為上皮殘屑堵塞或管道化不完全而形成皺褶、 瓣膜或黏膜憩室,導(dǎo)致淚液不能正常排出,細(xì)菌聚集繁殖,最終形成淚囊炎[4]。新生兒淚囊炎是嬰幼兒溢淚最常見(jiàn)的原因之一。賈紅艷等[5]認(rèn)為產(chǎn)后早期介入的預(yù)防干預(yù)治療能有效減少淚囊炎的發(fā)病率有極其重要臨床意義。國(guó)內(nèi)研究通過(guò)對(duì)3 500例1歲以?xún)?nèi)淚囊炎患兒采取手指壓迫按摩治愈率僅為8%,5.7%患兒因保守治療使病情進(jìn)一步進(jìn)展,導(dǎo)致急性淚囊炎或嚴(yán)重瞼緣炎的發(fā)生[6]。大多

    表3 2組探通術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

    數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)患兒不同月齡采取不同的治療方法[7,8]。有學(xué)者主張2~6個(gè)月齡患兒采取按摩淚囊和沖洗淚道治療,無(wú)效者及時(shí)行淚道探通術(shù),6個(gè)月以上患兒直接采取淚道探通[9]。患兒年齡太小時(shí),淚小點(diǎn)及淚小管均細(xì)小,瞼裂窄,淚小點(diǎn)不宜暴露,進(jìn)行淚道探通術(shù)時(shí),探通針插入困難較大,易造成損傷[10]。且月齡小的嬰兒因其淚道及吞咽功能尚未發(fā)育完全,不適合淚道探通手術(shù)[11]。對(duì)于診斷明確,在無(wú)急性感染性炎癥的情況下,3個(gè)月以?xún)?nèi)患兒可行保守治療,若3月后癥狀無(wú)緩解,需行淚道探通治療鼻淚管阻塞。同樣有研究認(rèn)為出生后3個(gè)月還是行淚道探通術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[12]。故建議早期行淚道探通手術(shù)。

    目前大多數(shù)淚道探通采取從下淚小點(diǎn)進(jìn)針,但是下淚點(diǎn)連線與鼻淚管之間夾角小,容易造成下淚小點(diǎn)撕裂和假道,降低淚道探通治愈率。蔡文茜等[13]認(rèn)為下淚小點(diǎn)和下淚小管擔(dān)負(fù)大部分的淚液引流量,在行淚道探通操作時(shí)應(yīng)盡量選擇上淚小點(diǎn)為淚道探通的入口。同樣也有研究顯示淚道探通從上淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通比傳統(tǒng)治療方法治愈率高,選擇上淚小點(diǎn),探針更易滑入淚囊,且并發(fā)癥少,最大可能地保護(hù)了淚道自身的功能[14-16]。本文從自上下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術(shù)觀察療效結(jié)果顯示,自上淚小點(diǎn)進(jìn)針組淚道探通一次治愈率為96.30%,明顯高于自下淚小點(diǎn)進(jìn)針組(89.29%);且自上淚小點(diǎn)進(jìn)針組并發(fā)癥發(fā)生率1.85%,明顯低于自下淚小點(diǎn)進(jìn)針組并發(fā)癥發(fā)生率8.04%,不易出現(xiàn)假道、眼瞼腫脹及淚點(diǎn)撕裂等其他并發(fā)癥。這和蘭芳等[17]的結(jié)果是一致的,他們也認(rèn)為上淚小點(diǎn)術(shù)式淚道探通術(shù)更適合于嬰幼兒鼻淚管阻塞的患兒。相對(duì)于上淚小點(diǎn)進(jìn)針,下淚小管走行向內(nèi)上,與淚總管的夾角為直角,探到鼻淚道必須旋90°,若探通不準(zhǔn),或觸到骨壁后回退量掌握不好,易造成假道和出血。因此,建議首選從上淚小點(diǎn)進(jìn)針探通。

    同時(shí)為避免并發(fā)癥發(fā)生,在手術(shù)操作方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1) 淚小管撕裂:行淚道探通時(shí)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士配合固定患兒:減少患兒頭部左右、上下?lián)u擺。在使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)時(shí),避免過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐伤毫眩贿M(jìn)而進(jìn)針時(shí)術(shù)者左手適當(dāng)牽拉局部皮膚,充分暴露淚點(diǎn),注意保持淚小管的繃直狀態(tài);一般選擇 6 號(hào)探通針,如果探通針選擇過(guò)小,會(huì)使鼻淚管下端的胚胎殘膜破裂不夠完全,容易造成再次阻塞或通而不暢;如果探針選擇過(guò)大,會(huì)易損傷淚小點(diǎn)或鼻淚道,對(duì)于部分淚小點(diǎn)發(fā)育較小的患兒,必要時(shí)使用5號(hào)探通針進(jìn)行操作;熟悉淚道的解剖學(xué)特點(diǎn),把握進(jìn)針深度。(2)假道形成:其原因有患兒頭部固定不佳,操作粗暴;對(duì)鼻淚道的解剖走向不清,反復(fù)進(jìn)針后淚道腫脹影響手術(shù)效果;臨床經(jīng)驗(yàn)不足。(3)出血和感染:要求治療醫(yī)師操作手法輕柔,一般出血不多,觀察即可;感染以預(yù)防為主,操作前3 d充分抗生素眼藥點(diǎn)眼抗感染,操作后需繼續(xù)點(diǎn)眼預(yù)防感染2~3 d。(4) 在探通過(guò)程中成功破膜后,建議邊退針邊沖洗,既可以沖除掉淚道中的殘留分泌物、瓣膜碎屑,同時(shí)利用水的壓力,二次擴(kuò)張?zhí)酵?。注意沖洗推注速度不宜過(guò)快,沖洗液不宜過(guò)多。要注意患兒吞咽動(dòng)作和液體從鼻腔流出或經(jīng)咽部吞咽情況。沖洗的力度應(yīng)掌握好,不可盲目加壓,避免淚囊過(guò)度擴(kuò)張而導(dǎo)致破裂,引起炎癥擴(kuò)散。(5)探通后需復(fù)查,一般隔日行淚道沖洗,這樣可沖洗掉術(shù)后殘留在淚道中的凝血塊及分泌物,防止淚道再次阻塞。

    對(duì)鼻淚管阻塞導(dǎo)致的淚囊炎,要力求早發(fā)現(xiàn)、早治療。淚道探通術(shù)治療嬰幼兒鼻淚管阻塞操作簡(jiǎn)單易行,起效快,成功率高,可作為治療適齡嬰幼兒鼻淚管阻塞的首選治療方案[18]。由于新生兒作為一特殊群體,組織器官的功能及解剖發(fā)育均不完善,眼部組織嬌嫩,嬰幼兒病患家長(zhǎng)對(duì)操作多有顧慮,首先應(yīng)向家長(zhǎng)解釋治療的過(guò)程和意義,消除顧慮[19]。在首次接診新生兒淚囊炎時(shí)應(yīng)向患兒家長(zhǎng)做好詳細(xì)的解釋工作,交代病情及可能的治療方案,消除家長(zhǎng)的顧慮,也讓患兒家長(zhǎng)有充分的心理準(zhǔn)備過(guò)程,充分理解病情及治療常識(shí),積極配合治療,達(dá)到預(yù)期的效果,醫(yī)患溝通到位,家長(zhǎng)滿意。

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