頸椎橋型鎖定融合器在頸椎前路減壓融合術(shù)中的應(yīng)用

陳丹華, 葛許鋒, 成紅兵, 盧 榮, 馬烽烽

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 骨科, 江蘇 南通, 226010)

頸椎病是骨科常見(jiàn)的脊柱退行性疾病, Cloward于1958年首次運(yùn)用頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)治療脊髓型頸椎病[1], 此后該方法成為前路治療頸椎間盤(pán)突出的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。傳統(tǒng)的ACDF手術(shù)方式為前路頸椎間盤(pán)摘除椎間融合器植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，可取得良好的療效，但術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如相鄰椎間盤(pán)加速退變，鈦板、螺釘?shù)乃蓜?dòng)、斷裂或位置不佳，術(shù)后發(fā)生吞咽異物感、食道瘺等，以及與頸椎前路高切跡鋼板內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥[2]。頸椎橋型鎖定融合器(ROI-C)為法國(guó)LDR公司生產(chǎn)的零切跡、自穩(wěn)型橋型鎖定融合器，本研究回顧性分析了25例采用ROI-C行前路頸椎減壓內(nèi)固定術(shù)患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年12月本科對(duì)25例患者(共32個(gè)間隙)開(kāi)展ROI-C前路頸椎減壓內(nèi)固定術(shù)，其中男14例、女11例，年齡34～70歲，平均(59.92±7.20)歲，疾病類型為脊髓型頸椎病15例、神經(jīng)根型頸椎病10例，病變節(jié)段為單間隙19例、雙間隙5例、三間隙1例，病變間隙為C3/4者6個(gè)、C4/5者8個(gè)、C5/6者11個(gè)、C6/7者7個(gè)?；颊咝g(shù)前完善檢查，包括核磁共振、CT及X光片。脊髓型頸椎患者表現(xiàn)為不同程度的肢體肌力下降，行走不穩(wěn)、踩棉花感，病理征陽(yáng)性等。神經(jīng)根型頸椎患者表現(xiàn)為單側(cè)肢體的肌力感覺(jué)障礙。本組患者均為正規(guī)保守治療無(wú)效，有明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌者?；颊叩念i脊髓神經(jīng)致壓物均位于前方，包括突出的椎間盤(pán)組織、增生的骨贅。

1.2 手術(shù)方法

患者接受全身麻醉，取平臥位，頭后仰固定，肩部墊高，頸部墊實(shí)，右側(cè)頸橫紋處切口，切開(kāi)4 cm左右，切開(kāi)皮下組織、頸闊肌。頸闊肌下鈍性分離至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，分離頸動(dòng)脈血管鞘及內(nèi)臟鞘，用小紗布球分離椎體前緣軟組織，定位針插入椎體后透視確定椎體及椎間隙。分離止血椎體雙側(cè)頸長(zhǎng)肌，使椎體前緣暴露約1.6 cm寬。矩形切開(kāi)目標(biāo)椎間盤(pán)纖維環(huán)，咬除目標(biāo)椎間盤(pán)上下緣椎體骨贅。于遠(yuǎn)離目標(biāo)椎間盤(pán)終板椎體上擰入caspar撐開(kāi)器固定針，撐開(kāi)caspar撐開(kāi)器。取刮勺刮除椎間盤(pán)組織，神經(jīng)剝離子帶鉤端鉤出后縱韌帶并切斷, 1～2 mm椎板咬骨鉗咬除后縱韌帶及椎體后緣骨贅，充分減壓至雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)。用剝離子探查椎管減壓情況，滿意后取明膠海綿止血。刮除上下椎體終板，試模置于椎間隙確定融合器大小。取合適的融合器植骨后擊入椎間隙，擊入上下固定片。C臂機(jī)透視確認(rèn)融合器及固定片位置，沖洗、止血，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管接負(fù)壓球，逐層縫合傷口，術(shù)畢。術(shù)中于減壓時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍500 mg快速滴入，給予質(zhì)子泵抑制劑靜推1次。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用1次抗生素; 甘露醇250 mL, 2次/d, 用6 d; 甲強(qiáng)龍40 mg, 2次/d, 用3 d后改為甲強(qiáng)龍20 mg, 2次/d。注意觀察引流情況，引流管一般于48 h后拔除，但若每天引流超過(guò)50 mL, 則建議延遲拔管; 如每天引流量過(guò)少，也要注意是否有引流不暢的情況發(fā)生?；颊咝g(shù)后第2天即可帶頸托下地。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 隨訪情況: 患者術(shù)后于拔除引流管后拍頸椎正側(cè)位片，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪拍片。測(cè)量并記錄患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的椎間隙高度、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[3]、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[4]。

1.4.2 手術(shù)情況: 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)血管損傷、氣管食管損傷等。詢問(wèn)有無(wú)吞咽困難、聲音嘶啞等[5]。

1.4.3 療效評(píng)價(jià): ① JOA評(píng)分，根據(jù)評(píng)分表對(duì)四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能、軀干感覺(jué)功能和膀胱功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的評(píng)分以評(píng)定手術(shù)效果。② VAS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分表對(duì)術(shù)前、術(shù)后的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定。③ 椎間隙高度，分別測(cè)定病變間隙術(shù)前、術(shù)后上位椎體下緣前后連線中點(diǎn)與下位椎體上緣連線中點(diǎn)之間的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)與隨訪結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(78.40±52.34) min, 手術(shù)出血量(86.00±22.73) mL, 未出現(xiàn)食管、氣管、血管、脊髓等損傷和氣胸?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水咳嗆及呼吸困難等癥狀，術(shù)后切口均為甲級(jí)愈合。所有患者于術(shù)后5～7 d出院，隨訪時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月。末次隨訪時(shí)，患者融合器均在位，無(wú)插片斷裂、融合器下沉、退出等現(xiàn)象。

2.2 手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分和椎間隙高度比較

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)，患者的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，VAS評(píng)分均低于術(shù)前，椎間隙高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 25例患者(32個(gè)間隙)不同時(shí)點(diǎn)VAS、JOA評(píng)分和椎間隙高度比較

VAS: 視覺(jué)模擬評(píng)分法; JOA: 日本骨科學(xué)會(huì)。與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

ACDF是治療神經(jīng)根型及脊髓型頸椎病的一種經(jīng)典有效的手術(shù)方法，能直接從前方徹底有效地解除脊髓前方壓迫，即時(shí)恢復(fù)頸椎椎間隙高度及生理前凸，同時(shí)頸椎也能獲得即刻穩(wěn)定性[6]。ACDF手術(shù)療效的關(guān)鍵是椎間的融合，所有的固定都是為了能使椎間植骨盡快融合。隨著骨科技術(shù)水平的發(fā)展，椎間融合方法從植骨塊、鈦籠、鈦合金融合器等逐漸發(fā)展至目前普遍采用的聚醚醚酮(PEEK)材料融合器[7], 固定方法也從單純外固定發(fā)展至目前的內(nèi)固定即鈦板固定。鈦板的應(yīng)用提高了椎間融合率，可更好地維持頸椎生理曲度，避免假關(guān)節(jié)的發(fā)生。近年來(lái)，隨著制作工藝及材料科學(xué)的發(fā)展，鈦板的制作較以往越來(lái)越科學(xué)、精致。但鈦板有其先天劣勢(shì): ① 鈦板凸出于椎體前緣，可造成患者異物感，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。② 鈦板堅(jiān)強(qiáng)的固定會(huì)造成應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致鄰近椎間隙的加速退變[8]。③ 有螺釘松動(dòng)、退釘風(fēng)險(xiǎn)。④ 安裝鈦板時(shí)，相對(duì)的椎體前緣剝離范圍較大，創(chuàng)傷較大。法國(guó)LDR公司生產(chǎn)的ROI-C能很好地解決上述問(wèn)題[9], 其零切跡設(shè)計(jì)避免了對(duì)食管等鄰近組織的騷擾刺激，本組患者術(shù)后隨訪顯示均未發(fā)生異物感、吞咽困難等癥狀。在安裝時(shí)，由于其特殊的固定植入方式, ROI-C相較于傳統(tǒng)ACDF固定方式，對(duì)于術(shù)區(qū)周圍軟組織剝離要求小，創(chuàng)傷和刺激均比鈦板植入時(shí)小，從而對(duì)氣管、食管的牽拉也較小。本組患者平均手術(shù)時(shí)間為(78.40±52.34) min, 平均出血量為(86.00±22.73) mL, 均少于傳統(tǒng)ACDF手術(shù)患者。

ROI-C手術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng): ① 因采取椎間隙手術(shù)，術(shù)區(qū)視野小，操作空間小，且要求行潛行減壓，故術(shù)者必須掌握傳統(tǒng)ACDF的手術(shù)技巧，對(duì)局部解剖有足夠了解。② 對(duì)椎間隙要減壓充分，潛行咬除椎體后緣骨贅，對(duì)椎間隙上下緣椎板應(yīng)處理得當(dāng)，既要刮除軟骨終板，又不能完全去除骨性終板，以免出現(xiàn)融合器下沉。③ ROI-C上緣設(shè)計(jì)為生理性弧形接觸面，與椎間隙上一椎體下緣有良好接觸面，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)選擇合適的融合器，術(shù)中用試模測(cè)量，并用X線透視確認(rèn)。④ 擊入插片時(shí)，先擊入向尾側(cè)的插片，再擊入向頭側(cè)的插片; 如需融合多個(gè)間隙，先置入尾側(cè)間隙的融合器，依次向頭側(cè)間隙置入融合器。⑤ ROI-C適用于脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病，這些頸椎病的脊髓致壓物均來(lái)自脊髓前方，手術(shù)能即刻解除壓迫，達(dá)到即刻穩(wěn)定。但ROI-C對(duì)于多節(jié)段頸椎管狹窄、連續(xù)性后縱韌帶固化等頸椎病并不適宜。

融合器沉降是ACDF手術(shù)不可回避的一個(gè)問(wèn)題, Park等[10]回顧性分析了77例ACDF患者的資料，發(fā)現(xiàn)中遠(yuǎn)期融合器沉降率達(dá)33.77%(26/77)。本研究對(duì)照分析了患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月的椎間隙高度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)定的椎間隙高度均比術(shù)前顯著更高(P<0.05), 但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)測(cè)定的椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有3個(gè)椎間隙在術(shù)后6個(gè)月時(shí)椎間隙高度較術(shù)后縮小大于3 mm, 或以下沉大于3 mm表示融合器沉降，則本組融合器沉降率為9.38%(3/32), 遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)ACDF病例的融合器沉降率。融合器沉降率與融合器的選擇、術(shù)中終板的處理、患者頸椎生理曲度大小、融合間隙的多少及患者年齡及本身骨質(zhì)情況都有很大關(guān)系[11], 本研究并未對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析，且樣本量不大，故還有待收集更多的樣本開(kāi)展多中心、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步深入探討。此外，戎玉羅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)鈦板，應(yīng)用ROI-C的患者鄰椎病發(fā)生率大大降低。

綜上所述, ROI-C是一種比較理想的頸椎椎間融合器，相較傳統(tǒng)鈦板固定ACDF有著操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能有效恢復(fù)椎間隙高度，重建頸椎生理曲度及穩(wěn)定性，有望替代傳統(tǒng)鈦板應(yīng)用于ACDF中[13]。