Wililams-Beuren綜合征病例分析

閻 雪，皮亞雷，張亞男，崇禾萌，張會豐*，吳志煥

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒內科，河北 石家莊 050000；2.河北工程技術學院護理學教研室，河北 石家莊 050091)

Williams-Beuren綜合征(Williams-Beuren syndrome，WBS)，是由于染色體7q11.23 WBS區(qū)域(Williams-Beuren syndrome chromosome region，WBSCR)含有26～28個基因的1.5～1.8 Mb微缺失導致的多系統(tǒng)障礙綜合征(OMIM號，194050)，臨床罕見。WBS可累及心血管、神經(jīng)及內分泌等多個系統(tǒng)，以心血管系統(tǒng)受累最多見，患者心源性猝死發(fā)生率顯著高于正常人群[1]。WBS患兒因多系統(tǒng)受累，可首診于兒科各專業(yè)，但臨床診治困難。本研究回顧性分析3例WBS患兒的臨床及基因特點，結合文獻復習，以增加對WBS的認識，旨在提高臨床診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月—2018年7月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科內分泌遺傳代謝專業(yè)的WBS患兒3例，均經(jīng)染色體微陣列(chromosomal microarray analysis，CMA)檢測確診，均為女性，就診年齡4.4～8.8歲。

詳細收集患兒病史，包括臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢測結果及出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、家族史等。

1.2CMA檢測 采集患兒靜脈血3～5 mL，應用 QIAamp DNA Blood Mini Kit 試劑盒提取基因組DNA。應用美國Affymetrix 公司 CytoScanHD/CytoScan750K 芯片對樣本進行檢測。 對所得的原始數(shù)據(jù)應用Affymetrix Chromosome Analysis Suite Software 進行分析。參照國際基因組基因拷貝數(shù)變異(copy number variations，CNV)多態(tài)性數(shù)據(jù)庫 DGV、UCSC、DECIPHER以及ISCA數(shù)據(jù)庫和相關文獻判讀CNV。結果陽性者對其父母進行驗證(CMA檢測由金域醫(yī)學檢驗中心完成)。

2 結 果

2.1臨床特點 病例1，其母第二胎第二產(chǎn)，足月因臍帶繞頸行剖宮產(chǎn)娩出，患兒6歲時因二尖瓣脫垂、左心房室增大于外院行手術治療。病例2為其母第一胎第一產(chǎn)，足月自然分娩娩出，于我院就診前因血壓高在外院住院治療，心電圖示竇房結-心房游走心律、ST-T改變，有雙側腹股溝斜疝。病例1，2均有高血壓，口服降壓藥物治療。病例3為其母第二胎第二產(chǎn)，足月因臍帶繞頸行剖宮產(chǎn)娩出，生后篩查發(fā)現(xiàn)先天性甲狀腺功能減退，口服左旋甲狀腺素鈉片治療。3例患兒均有典型WBS面容(圖1～3)，存在不同程度體格、智力運動發(fā)育遲緩；病例1，2為足月小樣兒，病例3出生體質量偏低(小于同胎齡同性別新生兒第15百分位數(shù))；病例1，2發(fā)育偏早(乳房發(fā)育時間分別為8歲6個月和8歲5個月)，病例3隨訪至今尚未發(fā)育。所有患兒父母體健，均無異常家族史。見表1。

表1 3例WBS患兒臨床特點

2.2CMA檢測 3例患兒均檢測到染色體7q11.23 WBS區(qū)域片段缺失，所有患兒父母未檢測到相關缺失，見表2。

表2 WBS患兒CMA檢測結果

3 討 論

WBS的發(fā)生機制為WBSCR缺失導致區(qū)域內或染色體間低拷貝重復序列重排。WBSCR內1.5～1.8 Mb缺失為典型缺失，占95%；超出WBSCR的缺失為不典型缺失，占5%[2]。WBS為常染色體顯性遺傳，多為散發(fā)[3]。本研究3例患兒均為散發(fā)。據(jù)估計，7 500～20 000例活產(chǎn)嬰兒中即有1例WBS[4]。我國尚無WBS發(fā)病率的相關數(shù)據(jù)資料。WBS表型譜變化很大，包括“小精靈”面容、心血管、內分泌及神經(jīng)認知異常等多器官多系統(tǒng)障礙。WBS典型的面部特征包括前額寬大、眉毛疏淺、眼距寬、雙眼內眥贅皮、眶周皮下組織腫脹、雙耳大、耳位低、鼻梁低平、鼻孔朝前、人中長、唇厚、下頜尖細、牙列不齊等。本研究3例患兒均具有上述典型面部特征。WBS患兒心血管異常最常見且最具特征性表現(xiàn)為主動脈瓣上狹窄 (supravalvularaortic stenosis，SVAS)，常合并肺動脈狹窄(pulmonary artery stenosis，PAS)及其他多種心臟畸形[5]。本研究病例1，2均存在心血管系統(tǒng)異常，均為非經(jīng)典SVAS及PAS，且病例2以心電活動異常為主要表現(xiàn)，盡管時有WBS心律失常的報道，但竇房結-心房游走心律、ST-T改變罕見。以狹窄病變?yōu)橹鞯慕Y構性心血管異常是WBS患者死亡的主要原因。其他非結構性心血管疾病以高血壓最常見，腎動脈狹窄是引起高血壓的原因之一，但相當數(shù)量的患者高血壓病因不明。本研究病例1血壓高，但未行全面檢查，病因未明；病例2因高血壓住院期間進行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄、腎素-血管緊張素-醛固酮等系統(tǒng)異常，亦屬于原因不明高血壓。在內分泌系統(tǒng)，生長發(fā)育落后、早發(fā)育、甲狀腺功能減低、糖代謝異常、高鈣血癥等發(fā)病率較高。WBS患兒普遍存在生長發(fā)育落后[6]，包括宮內生長受限[3]及生后持續(xù)生長遲緩，病例1，2為足月小樣兒，病例3出生體重偏低。本研究3例患兒均存在生后追趕生長不足，就診時身高處于同年齡同性別兒童均值-1.16～-1.96 SD。盡管WBS患兒體格發(fā)育落后，但性發(fā)育往往較早，尤其是女性患兒，乳房發(fā)育時間平均(8.8±1.5)歲，較正常兒童早2年[7]。本研究病例1，2乳房發(fā)育時間分別為8.5、8.4歲，與文獻報道相符；病例3隨訪至目前5.4歲，尚未發(fā)育，應密切監(jiān)測性發(fā)育狀態(tài)。甲狀腺功能減退部分為亞臨床甲狀腺功能減退，多伴有甲狀腺發(fā)育異常，故建議WBS患兒診斷后應立即行甲狀腺功能及形態(tài)學檢查[8]。本研究病例3生后篩查即發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，起始左甲狀腺素鈉片治療，隨訪甲狀腺功能基本處于正常水平；3例患兒尚未發(fā)現(xiàn)血糖異常。Lunati等[9]發(fā)現(xiàn)在成人早期WBS患者糖代謝異常(包括糖耐量異常、糖耐量異常+空腹血糖受損及糖尿病)比例高達58.1%，提示應定期檢測患兒血糖，必要時行口服糖耐量試驗。一過性高鈣血癥在WBS患者中的發(fā)病率文獻報道不同，為5%～50%，多數(shù)發(fā)生在1歲以內，為輕中度高鈣血癥[10]，但有少數(shù)需要二磷酸鹽治療的重度高鈣血癥[11-12]。發(fā)生高鈣血癥的機制可能包括維生素D敏感性及1，25二羥基維生素D水平增加、降鈣素合成或釋放缺陷。本研究3例患兒均未檢測到血鈣升高，可能跟就診年齡較大有關。WBS患者神經(jīng)認知異常包括注意力缺陷多動綜合征、焦慮、噪音恐懼、自閉、智力低下及運動發(fā)育遲緩等。WBS患者智商平均分數(shù)為50～60分，為輕至中度智力低下，平均言語智商高于平均表現(xiàn)智商，聽覺記憶、語言能力、面部表情識別、社交能力相對較強，而空間記憶、數(shù)學和導航等空間運動技能較差[13]。本研究Gesell量表測量顯示，病例1存在中度發(fā)育遲緩，病例2，3存在輕度發(fā)育遲緩，病例1焦慮傾向明顯，病例2，3均對陌生人友好，相對社交能力較好。與文獻報道一致。

WBS基因型與表型關系尚不完全明確。目前研究較為明確的是編碼彈性蛋白的ELN基因雜合缺失是造成WBS心血管異常的原因之一[14]。 ELN基因位于WBSCR中部。既往普遍認為彈性蛋白單倍劑量不足導致血管內皮下遷移和血管平滑肌細胞增生，造成血管腔和動脈狹窄。而Jiao等[15]小鼠實驗認為，環(huán)向生長不足而非血管平滑肌細胞增生是主動脈腔狹窄的主要決定因素。有研究認為，丟失片段含有中性粒細胞胞漿因子1(neutrophil cytosolic factor-1，NCF1)基因時高血壓風險降低[14]，本研究病例1，2丟失片段未包含NCF1，而病例3包含，與研究報道相符。TF2-Ⅰ單倍體缺失與WBS高社交性有關，可能機制為前腦興奮性神經(jīng)元髓鞘發(fā)育缺陷，導致動作電位傳導受損[16-17]。Ghaffari等[18]發(fā)現(xiàn)有非典型表型(如嬰兒低鈣血癥、正常智商和正常面部特征)的WBS患兒，其WBSCR缺失的片段大小與典型病例相似，認為WBS的表型變異不僅受缺失大小和涉及基因的影響，而且可能受斷點區(qū)域和表觀遺傳效應的影響。本研究病例3缺失片段較病例1，2大(含有59個基因)，但神經(jīng)認知及心臟受累等表型較病例1，2輕，提示W(wǎng)BS患兒基因型與表型內在聯(lián)系復雜，多基因多因素交互影響，并非簡單量效關系。

WBS診斷分為臨床診斷及基因診斷2個層面。臨床診斷可參考Lowery評分法和美國兒科學診斷評分法[1]。本研究3例患兒評分均為典型病例，可臨床診斷。WBS確診需要基因檢測，且基因檢測結果可為遺傳咨詢提供依據(jù)。因屬于微缺失，常規(guī)染色體檢查檢不出WBS缺失片段。熒光原位雜交技術(fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)及多重連接探針擴增技術(multiple ligation-dependent probe amplification，MLPA)是診斷WBS應用最廣泛的方法。但FISH僅限于檢測已知染色體異常，對于不典型或不能除外其他染色體異常者，檢出效能低； MLPA 效能高于FISH，但仍存在檢測相對有限特定疾病的類似限制。與FISH和MLPA相比，CMA對全基因組CNV具有高精度和高分辨率，不僅可識別典型/非典型WBS，還可以識別其他潛在的致病CNV[4]，具有巨大優(yōu)勢。

目前對WBS患兒的治療僅限于綜合對癥治療，應啟動心臟外科、心血管內科、神經(jīng)科、精神心理科、內分泌科、口腔科等多學科綜合管理。對于中重度SVAS應行手術治療，重度PAS患兒可給予球囊擴張。因WBS患者行心導管心血管造影術的病死率高達23.1%[19]，術前應充分評估手術及麻醉風險，盡量避免造影檢查。血管成形術治療腎動脈狹窄效果欠佳[20]。鈣通道阻滯劑治療WBS高血壓有效且不影響腎動脈狹窄，可作為首選藥物；也可選擇β受體阻滯劑，因其可能對心律失常和猝死有好處[13]。高鈣血癥的治療策略包括適當限制鈣和維生素D的補充、水化利尿及糖皮質激素的使用，重癥患者甚至需要應用雙磷酸鹽[10]。盡管有研究不支持對早發(fā)育的WBS患兒使用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone,GnRHa)抑制發(fā)育，但考慮到大部分WBS患兒存在智力運動發(fā)育遲緩、早發(fā)育及早初潮可能帶來更多自理方面的問題，故建議必要時適當使用GnRHa控制發(fā)育。臨床甲狀腺功能減退需要甲狀腺素替代治療。神經(jīng)認知及相關精神心理問題亦應根據(jù)患兒個體情況進行適當藥物、行為干預及康復治療，但目前可供參考的相關藥物治療數(shù)據(jù)非常有限。哌甲酯(利他靈)治療WBS患兒注意力缺陷多動綜合征有效率為75%，但61%接受治療的患兒變得安靜和沉默寡言[13]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療可明顯改善WBS焦慮，但使用時需要密切監(jiān)測心臟QTc間期延長的可能性；利培酮治療對WBS攻擊性精神癥狀及自傷/不適當?shù)男孕袨榫兴纳?，但胃腸道不良反應常導致停藥[10]。

總之，WBS影響患兒多臟器多系統(tǒng)功能，臨床醫(yī)師應及時識別并作出明確診斷。隨訪中應密切監(jiān)測心血管、內分泌、神經(jīng)精神等多系統(tǒng)指標，進行多學科綜合管理，以盡可能提高患兒生存質量，并為患兒家庭進行必要的遺傳咨詢。(本文圖見封三)