客觀結(jié)構(gòu)化考核在神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士臨床能力評價中的應(yīng)用

唐麗梅，何 瑛，田惠杰，曹曉亞，王 娟，田素齋

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核(objective structured clinical examination,OSCE) 是指在規(guī)定時間內(nèi)，受試者依次通過一系列模擬臨床情景的站點(diǎn)考試，并獲得測試成績[1]。其用于評估學(xué)生臨床能力,并在北美醫(yī)學(xué)院校中研究多年[2]。OSCE是一種兼顧知識技能和態(tài)度的綜合考試評價，其具有客觀性、 全面性、 實用性[3]。近20年來，OSCE在我國越來越多地被用于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評價考核，并取得滿意的效果，被公認(rèn)是目前最有效可信的評價學(xué)生臨床能力的一種考核方法[4]。神經(jīng)內(nèi)科涉及患者病情較重，護(hù)理內(nèi)容廣泛，操作項目眾多，儀器設(shè)備多樣化，如何幫助低年資護(hù)士盡快勝任臨床工作，提高綜合素質(zhì)及能力已成為護(hù)理管理者關(guān)注的重要問題[5]。本研究結(jié)合OSCE的特點(diǎn)，由一個貫穿始終的病例構(gòu)建考核方案，對神經(jīng)內(nèi)科低年資臨床護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月10—12日整群抽樣選取我院神經(jīng)內(nèi)科工作1～3年的臨床護(hù)士45名，均為女性，年齡(22.35±1.72)歲；本科學(xué)歷37名，?？茖W(xué)歷8名。均參加OSCE并將其作為護(hù)士臨床能力評價的成績?？己酥?，均經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部為期1年的規(guī)范化培訓(xùn)及科室輪轉(zhuǎn)，且已完成科室常規(guī)理論操作的培訓(xùn)，包括神經(jīng)內(nèi)科10個常見病例的專業(yè)知識、護(hù)理常規(guī)，30項基礎(chǔ)護(hù)理操作，5項應(yīng)急預(yù)案等。

1.2方法

1.2.1OSCE前準(zhǔn)備 ①成立考核小組：成員包括科室主管教學(xué)培訓(xùn)副主任1名，護(hù)士長6名，臨床高年資帶教老師6名；考核小組在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理部考核計劃及科室實際，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化病例及考核站點(diǎn)內(nèi)容。②學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者(student standardized patients，SSP)的選?。航Y(jié)合神經(jīng)內(nèi)科患者護(hù)理工作的可行性及時間性，選擇熟悉所扮演患者的臨床癥狀、體征的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生為SSP，提前1周進(jìn)行預(yù)演，挑選4名角色扮演合格者參與本研究。③考試標(biāo)準(zhǔn)：以依據(jù)河北省衛(wèi)計委護(hù)理相關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的法律法規(guī)等制定統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，包括儀表、溝通、相關(guān)知識、技能、時間等多方面內(nèi)容。④考試站點(diǎn)設(shè)計：根據(jù)護(hù)理程序要求，參考《護(hù)理專業(yè)OSCE考核指南》[6]，經(jīng)考核小組討論，共設(shè)置6個站點(diǎn)，分別為癥狀評估與基礎(chǔ)評估、基本操作技能、床頭交接班、突發(fā)情況處置、病歷分析與書寫、出院患者護(hù)理(表1)。⑤考試內(nèi)容設(shè)計：按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施要求，從入院到出院，對患者實施連續(xù)的整體護(hù)理，根據(jù)護(hù)理程序，考核流程設(shè)置為護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施及護(hù)理評價。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核站點(diǎn)設(shè)計

1.2.2OSCE的實施 ①準(zhǔn)備：在考核準(zhǔn)備室內(nèi)，由考核組成員講解考核方式、每一站考核時間及各站考核注意事項。②考場：按流水線設(shè)置考點(diǎn)，每個考站內(nèi)有2名考官，由高年資帶教老師維持現(xiàn)場秩序。③考試時間：采用統(tǒng)一計時方式，每名考生考試時間為75 min，限定時間內(nèi)以輪流方式正確并完整執(zhí)行考試任務(wù)，滿分120分。④考試成績：考題內(nèi)容為每站門上所貼的考生指引，包括測試場景、個案、病情、考生任務(wù)、測試時間。如果時間已到而未完成的項目不予計分。考生結(jié)束后，將考生各站成績匯總為最終成績。

1.3低年資護(hù)士對OSCE評價表調(diào)查 OSCE結(jié)束后，通過不記名方式對45名神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，問卷為考核者成員在查閱文獻(xiàn)[7]的基礎(chǔ)上制定。根據(jù)“知-信-行”模式設(shè)立，內(nèi)容包含多站式考核對提高訪談患者的自信心、健康評估知識、健康評估的自信心、溝通能力、訪談患者的知識、支持實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)等6個方面內(nèi)容。依據(jù)Link四分法，分為非常不同意、不同意、同意、非常同意，并分別賦值1分、2分、3分、4分，現(xiàn)場發(fā)放45份，收回45份，均為有效問卷。

1.4低年資護(hù)士對OSCE的評價訪談 自行設(shè)計OSCE評價表及訪談提綱，訪談每位被考核者的內(nèi)心體驗。訪談提綱如下：①你認(rèn)為OSCE與以往傳統(tǒng)考核方式有什么不同；②你認(rèn)為此次OSCE應(yīng)該怎么樣改進(jìn)。該訪談提綱由研究者依據(jù)花名冊隨機(jī)抽取10名護(hù)士進(jìn)行訪談，每名護(hù)士訪談時間為10 min。

2 結(jié) 果

2.1低年資護(hù)士OSCE考核結(jié)果 45名低年資護(hù)士考試平均成績?yōu)?105.20±3.60)分，見表2。

2.2低年資護(hù)士對OSCE的評價調(diào)查問卷結(jié)果 OSCE結(jié)束后，全部低年資護(hù)士以不記名問卷方式對考核進(jìn)行評價， 45名護(hù)士對此考核的評價，各條目均高于3.5分，其中得分最高的是“OSCE增強(qiáng)了我健康評估的自信心”,為(3.80±0.40)分，見表3。

表2 低年資護(hù)士OSCE考核結(jié)果 (n=45)

表3 低年資護(hù)士對OSCE評價結(jié)果 (n=45)

2.3被考核低年資護(hù)士訪談結(jié)果 經(jīng)分析、歸納、提煉出“考試方式公平客觀”及“考前應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)”等2個主題。

2.3.1考試方式公平客觀 護(hù)士普遍反映這種考試更加公平、客觀。OSCE注重理論與實踐的結(jié)合，與以往“重實踐、輕理論”不同，最大限度地切合臨床工作。護(hù)士A：“這種考試比較新穎，不像平時那種只在卷子上考，考試得高分，但是實際工作不會”。護(hù)士B：“考察的內(nèi)容更廣泛，只有理論不會操作不能得高分，更能客觀反映我們的工作能力”。 護(hù)士H：“這種考試還是比較公平的，大家均是進(jìn)站以后才知道任務(wù)”。護(hù)士G：“參加每站考試均需要知道自己在干什么，下一步要干什么，對知識的系統(tǒng)性要求比較高”。該考試方式壓力中等，護(hù)士在考站面對同一“患者”接受同一考官的提問，并且在同一評分標(biāo)準(zhǔn)下，考試結(jié)果更加客觀，避免了傳統(tǒng)“抽簽”考試方式帶來的偶然性和變異性。護(hù)士C：“跟平時考試用的假人不一樣，面對真的患者，我就可以有更多的交流和指導(dǎo)”。護(hù)士D：“患者是真正的人，不是假人，還可以互動，我心里就放松多了”。護(hù)士E：“不用抽簽，第一個考和最后一個考壓力是一樣的”。護(hù)士D：“突發(fā)情況有時候讓人不知道怎么辦，這時必須有很強(qiáng)的應(yīng)變能力”

2.3.2考前應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn) 在談到OSCE需要改進(jìn)的地方時，護(hù)士普遍反映考前應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。護(hù)士F：“這種考試方式挺好，只是不太了解，第一次不太適應(yīng)”。護(hù)士G：“第一次參加這種考試，剛開始有點(diǎn)懵，不知道整個流程標(biāo)準(zhǔn)化患者是同一個病例”。護(hù)士G：“第一次接觸這種考試，標(biāo)準(zhǔn)化患者表演突發(fā)情況的時候，不知道是怎么回事，如果提前告知就好了”。護(hù)士E：“標(biāo)準(zhǔn)化患者是真人，輸液等演練中，也不知道是真扎針還是模擬操作，提前告知就好了”。由此可見，OSCE過程需要進(jìn)一步的改進(jìn)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，45名低年資護(hù)士考試平均成績?yōu)?105.20±3.60)分，說明本次OSCE設(shè)計合理，可以客觀、科學(xué)地評價低年資護(hù)士的臨床綜合能力。近年來，低年資護(hù)士(畢業(yè)參加護(hù)理工作1～3年)作為護(hù)理服務(wù)的主體，約占全國注冊護(hù)士的1/4[7]。但該群體常存在業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊、專業(yè)知識不扎實、溝通能力及應(yīng)變能力不強(qiáng)等眾多問題[8]。如何客觀、公正地評價低年資護(hù)士的臨床綜合能力，以及有針對性地提高其臨床水平一直是護(hù)理管理者所關(guān)注的重要問題。本研究結(jié)果顯示，在6站考核中，操作技能考站成績最好。這與朱亞琴等[9]的研究一致。一直以來護(hù)理操作技能就被視為臨床上評價護(hù)士能力最直觀的指標(biāo)，低年資護(hù)士的操作培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)明確，且操作技能一直為護(hù)士入職及輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)考核指標(biāo)，故臨床低年資護(hù)士更加注重操作技能的訓(xùn)練。本研究中突發(fā)情況處置是各站點(diǎn)考核中得分最低的項目。我院甚至全國各大醫(yī)院的護(hù)理人員年齡普遍偏低，整體觀和綜合分析能力不足，是臨床發(fā)生不良事件的高危人群[10]。突發(fā)情況處置更需要團(tuán)隊合作，不適合單人練習(xí)，且低年資護(hù)士心理素質(zhì)不穩(wěn)定，容易緊張、機(jī)械、無靈活性。傳統(tǒng)的突發(fā)情況處置培訓(xùn)多采用將理論和演練分開，帶教老師往往只注重單項急救技能的培訓(xùn)，而忽略了在實際突發(fā)情況處置中，復(fù)雜的環(huán)境因素和團(tuán)隊默契合作對效果的影響[11]。通過考官的反饋，了解到在第1站中，考生考核時與標(biāo)準(zhǔn)化患者溝通能力及問診的熟練度尚可，但問診不夠全面，故在培訓(xùn)中應(yīng)注重培養(yǎng)年輕護(hù)士的整體觀和綜合分析能力。由此可見，OSCE可以為護(hù)理管理者今后培訓(xùn)中如何提高護(hù)士應(yīng)急能力、實際評估能力及綜合素質(zhì)指明方向。

本研究結(jié)果顯示，45名護(hù)士對此次考核的評價各條目均高于3.5分。說明OSCE從 “知-信-行”3個方面均可得到低年資護(hù)士的高度評價。其中得分最高的是提高了其健康評估方面的自信心。雖然護(hù)士在校期間及崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)過健康評估方面的知識，但是目前臨床護(hù)士對護(hù)理體檢的認(rèn)識不足，缺乏主動性，護(hù)理體檢操作缺乏準(zhǔn)確性和針對性[12]，甚至有些護(hù)士認(rèn)為對患者的健康評估屬于醫(yī)師的工作范疇，不愿意真正對患者進(jìn)行查體評估。OSCE針對此，設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)化病例的健康評估項目，早期對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)知識的傳播，引導(dǎo)其樹立正確的信念，有助于培養(yǎng)出有責(zé)任感、工作積極主動的護(hù)理主力軍。從情感上接受正確的理念，并轉(zhuǎn)化為自身的信念，形成正確的工作態(tài)度，進(jìn)入護(hù)理臨床工作時才會有正確的護(hù)理行為，才能夠?qū)崿F(xiàn)知識到態(tài)度、態(tài)度到行為轉(zhuǎn)變的飛躍。

從提煉出來的公平、客觀這一主題中，可認(rèn)為，低年資護(hù)士可以接受認(rèn)可這種新穎的考試方式，優(yōu)于傳統(tǒng)考核方式。為培養(yǎng)年輕護(hù)士的整體護(hù)理觀念，突出以護(hù)理程序為理論依據(jù)，使護(hù)士在整個考核過程中，保持連續(xù)性思維。OSCE的設(shè)置，首先各個站點(diǎn)中所考核的臨床問題均圍繞同一病例展開，護(hù)士依次進(jìn)入站點(diǎn)，靈活地處理不同工作時段(入院、一般護(hù)理、搶救、出院)中患者的臨床實際問題，護(hù)士的評價印證了顧琴[13]對OSCE真實、公平、連續(xù)等特點(diǎn)的評價。二是OSCE克服了傳統(tǒng)技能考試方式覆蓋面小、偶然性大、理論考試和技能操作相脫節(jié)、只考核常見的臨床護(hù)理操作技術(shù)的缺陷，有意識地注重理論與實踐結(jié)合；逼真的案例，護(hù)士能夠與患者直接溝通，讓護(hù)士有更多的獨(dú)立思考及解決問題的機(jī)會，這與國外有關(guān)報道一致[14]；在有效提高護(hù)士評判性思維能力的同時，也激發(fā)了其工作熱情，以便更積極地解決患者的實際問題。三是SSP的設(shè)置可提高護(hù)士的溝通能力[15]，如護(hù)士為患者擺放良肢體位的過程中，SSP扮演故意出錯，護(hù)士能夠做到立即發(fā)現(xiàn)給予糾正，并耐心宣教，既充分培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維、應(yīng)變能力，又增加了護(hù)士的溝通能力，將實踐與理論充分結(jié)合。四是提高人文素養(yǎng)，在長期以往的護(hù)士培養(yǎng)方式中，只注重護(hù)士的理論與基礎(chǔ)操作，忽略了護(hù)士的素質(zhì)教育；然而，低年資護(hù)士在臨床工作中需要面對不同文化、不同年齡、不同背景的人群，人文素質(zhì)的培養(yǎng)顯得尤為重要[16]；在OSCE中，SSP會模仿患者的不同需求，出現(xiàn)不同程度、不同表達(dá)方式的反應(yīng)，如在出院宣教中，對于心情沮喪的患者，護(hù)士應(yīng)注重心理關(guān)懷，對服藥依從性不好的患者，護(hù)士除了宣教正確的用藥以外，還應(yīng)耐心地作好解釋工作，并以共情的心理換位思考。由此可見，與以往傳統(tǒng)考試不同，通過OSCE，護(hù)士能夠理論與實踐相結(jié)合，全面提高評估、溝通、人文關(guān)懷等臨床能力，促進(jìn)護(hù)理工作整體水平的提升。

通過對低年資護(hù)士考核內(nèi)心體驗的研究發(fā)現(xiàn)，OSCE存在需要改進(jìn)的問題。本研究調(diào)查的10位訪談對象中，除1位本科護(hù)士表示其在院校畢業(yè)考試采用該種模式外，其余9位護(hù)士均表示從未見過此模式考核。由于此種考核模式在我國開展的時間較短，很多臨床護(hù)士首次接觸這種考試方式，對這種新穎的方式還不太熟悉，故在考試前對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及指導(dǎo)很有必要，這與國內(nèi)部分研究一致[17]。

綜上所述，在當(dāng)前臨床護(hù)士隊伍不斷擴(kuò)大、低年資護(hù)士日益增多的形勢下，如何對低年資護(hù)士進(jìn)行行之有效且形式多樣易于接受的培訓(xùn)，如何使考核內(nèi)容及形式貼近臨床，提升低年資護(hù)士臨床能力，使之盡快成為科室業(yè)務(wù)、教學(xué)及科研骨干，OSCE是一種值得借鑒及推廣的方法。