經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)對脛骨平臺后柱骨折患者術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的影響

趙 凱 袁宏偉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院骨科,河南省駐馬店市 463000

脛骨平臺后柱骨折常因治療不當引發(fā)下肢力線改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)對合不良，從而使膝關(guān)節(jié)活動功能受限。脛骨平臺后柱骨折中約有35.9%的患者累及后柱，故解剖復位支撐固定是解決此類骨折較為有效的治療手段[1]。目前臨床在脛骨平臺后柱骨折治療中主要采用傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路，治療中取得良好效果，但對于較復雜的脛骨平臺后柱骨折患者，療效欠佳，而經(jīng)膝關(guān)節(jié)倒L形入路是近年新興的一種改良手術(shù)入路方式，已逐漸應(yīng)用于臨床治療之中[2]?；诖?，本文采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)對脛骨平臺后柱骨折患者進行治療，取得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2017年2月脛骨平臺后柱骨折患者72例，根據(jù)手術(shù)入路方法不同可分為觀察組(n=36)和對照組(n=36)。觀察組男20例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡(46.78±10.45)歲；致病原因：高處跌落傷12例，摔傷9例，交通意外事故傷15例。對照組男20例，女16例；年齡23～70歲，平均年齡(47.36±11.10)歲；致病原因：高處跌落傷13例，摔傷10例，交通意外事故傷13例。兩組基礎(chǔ)資料(性別、致病原因、年齡)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經(jīng)體征、癥狀觀測，影像CT、X線等檢查確診為脛骨平臺后柱骨折患者；(2)知曉本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有其他原因所致骨折；(2)傷及靜脈或神經(jīng)者；(3)存在嚴重器質(zhì)性或肝腎功能障礙者；(4)合并其他部位惡性腫瘤者；(5)存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 兩組均進行常規(guī)檢查，并給予消腫止痛、制動等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對照組：行經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，操作如下：行全麻，取仰臥位，常規(guī)止血帶，于股骨內(nèi)側(cè)距離踝骨距離3cm部位作為切口點，沿半腱肌向下作約15cm弧形切口，并逐層切開，將軟組織充分暴露于術(shù)野，并仔細探查關(guān)節(jié)面與半月板損傷程度，同時剝離妨礙手術(shù)及壞死的部分軟組織。采用自體髂骨植骨法抬高塌陷脛骨平臺，確保關(guān)節(jié)面平整，并利用克氏針固定。C臂機檢測復位良好，利用“T”型鋼板內(nèi)固定。使用大量生理鹽水對骨折部位進行清洗，最后確認整個膝關(guān)節(jié)下肢力線及穩(wěn)定性是否良好，縫合消毒，關(guān)閉手術(shù)切口，留置引流管。

1.3.2 觀察組：行經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)，操作如下：行全麻，取健側(cè)臥漂浮位，大腿根部放止血帶。以后內(nèi)側(cè)倒L型切口作為入路，以膝關(guān)節(jié)后皮膚褶皺邊緣作為切口橫行部分，再向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠側(cè)延伸切口至17cm。逐層切開皮膚、筋膜，并充分暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽拉，充分暴露受損節(jié)關(guān)囊；同時以腘肌與比目魚肌部位作為手術(shù)起點，利用醫(yī)用拉鉤或骨撬將分離出的肌肉向外側(cè)牽拉，充分暴露脛骨平臺后側(cè)關(guān)節(jié)囊于術(shù)野，認真探查骨折具體情況，并采用克氏針對骨關(guān)節(jié)塌陷部位進行臨時固定，C臂機檢測復位良好，利用3.5mm鎖定鋼板對骨折部位進行固定。C臂機再次確認復位良好，大量生理鹽水沖洗，確認整個膝關(guān)節(jié)下肢力線及穩(wěn)定性，逐層縫合，常規(guī)消毒，放置引流管。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者骨折愈合時間、負重時間。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評估，總分為100分，評分越高，則關(guān)節(jié)恢復越好。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間、負重時間 觀察組骨折愈合時間、負重時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨折愈合時間、負重時間比較周)

2.2 HSS評分 術(shù)后1年兩組HSS評分較治療前高，且觀察組較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年HSS評分比較分)

3 討論

脛骨平臺后柱骨折是臨床較為特殊骨折類型，其多由間接、直接暴力所致。因其解剖部位特殊，在臨床治療中難度較大，但若不及時有效治療，則易引起膝關(guān)節(jié)功能受損、慢性塌陷等多種并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺后柱骨折愈合時間的影響因素主要有自身抵抗力、骨折剝離程度等，若骨折剝離廣泛，則易造成骨質(zhì)缺血，導致血運功能部分甚至全部喪失，若短期內(nèi)血運無法運行，則會引發(fā)缺血壞死[4]。此外，骨折剝離易損傷周圍血管，損壞程度越重，則骨折愈合時間越長。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折愈合時間、負重時間短于對照組(P<0.05)，表明經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)可有效縮短骨折愈合及負重時間。其原因主要是后側(cè)倒L型入路是于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)間充分暴露術(shù)野，有助于探查骨折端實際損傷狀況，同時可減輕周圍神經(jīng)、軟組織、韌帶及血管損傷，從而縮短骨折愈合時間，加快負重能力恢復。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年兩組HSS評分高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，表明內(nèi)側(cè)入路術(shù)與經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)均是治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折有效方法，且后者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復效果更好。經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)切口較小，但既可充分暴露內(nèi)外側(cè)骨折端，又可減輕副韌帶損傷，同時亦可保護骨折端周圍微環(huán)境，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復鍛煉[5]。另外，該入路方式采用鎖定鋼板固定，操作簡單，且內(nèi)固定物與脛骨平臺力學特性高度吻合，可發(fā)揮良好的支撐效果，有助于術(shù)后患者負重訓練及膝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，脛骨平臺后柱骨折患者采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合快，膝關(guān)節(jié)功能恢復好。