加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠狀況的監(jiān)測研究

楊 禎 方秀新 呂小芹 吳倩倩

1 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 山東 煙臺 264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科

良好的睡眠對于維持身心健康，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)具有重要作用。睡眠障礙會導(dǎo)致人體出現(xiàn)一系列軀體和精神反應(yīng)，如疲乏、注意力分散，甚至出現(xiàn)焦慮、易怒等負(fù)性情緒[1]，住院患者睡眠障礙可造成機(jī)體免疫力下降，甚至免疫功能紊亂[2-4]。加速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科合作，采取優(yōu)化的圍術(shù)期臨床路徑，具有減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間等優(yōu)點[5-6]。這一概念自引入中國以來，因其安全性、有效性及可行性等特點已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，國內(nèi)已制定出有關(guān)加速康復(fù)外科專家共識及路徑管理指南，但尚未有加速康復(fù)外科患者圍術(shù)期睡眠狀況相關(guān)研究。本研究采用睡眠監(jiān)測手環(huán)動態(tài)監(jiān)測加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠狀況，以期為進(jìn)一步制定加速康復(fù)睡眠管理策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究屬于橫斷面研究，采用方便抽樣法選取2018年7月至2019年3月山東省某三級甲等醫(yī)院肝膽外科實施加速康復(fù)手術(shù)治療的患者200例作為研究對象。所有參與本研究的患者在實驗前對本研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會審批通過。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為：初次實施肝膽胰外科手術(shù)者；年齡為18～70歲；住院時間≥4 d；言語表達(dá)清晰，能配合完成調(diào)查問卷的填寫；自愿參加本研究。排除因素為：實施日間手術(shù)、急癥手術(shù)及再次手術(shù)者；合并嚴(yán)重的心腦肺等疾?。患韧芯癫∈泛烷L期失眠史；服用催眠藥物；雙上肢患有疾病不能活動者。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)日當(dāng)晚21:00前未返回病房者；問卷填寫內(nèi)容不完整者；接受胰島素泵入治療者；非手術(shù)日接受心電監(jiān)護(hù)治療者；自入院至術(shù)后3 d服用催眠藥物者；自入院至術(shù)后3 d每晚20:00后肌肉注射止疼藥物者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本情況調(diào)查問卷 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家建議，根據(jù)研究目的和內(nèi)容編制而成。內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)方式和手術(shù)分級等。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會和睡眠研究學(xué)會一致認(rèn)為，成年人每晚睡眠時間應(yīng)在7 h或以上[7]，因此，本研究將夜間睡眠時間<7 h定義為睡眠不足。

1.2.1.2 睡眠監(jiān)測手環(huán) 應(yīng)用華為榮耀3智能手環(huán)，采取TruSleep睡眠監(jiān)測技術(shù)，在算法原理上運用哈佛醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊提出的心肺耦合技術(shù)，即通過分析心律信號與呼吸信號的關(guān)聯(lián)度與互譜功率生成睡眠期心肺耦合動力學(xué)頻譜，進(jìn)而對睡眠期呼吸時間及睡眠穩(wěn)定性進(jìn)行分析，得到睡眠數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)經(jīng)藍(lán)牙傳輸至相連接的手機(jī)APP。

1.2.2 資料收集方法 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的研究人員負(fù)責(zé)睡眠監(jiān)測手環(huán)的發(fā)放與回收，研究者自患者入院起至術(shù)后第3日每晚8:00將睡眠監(jiān)測手環(huán)統(tǒng)一佩戴于受試者手腕部距離腕骨一食指處，緊貼皮膚，每日早8:00將手環(huán)回收，并記錄前一晚的睡眠時間、深淺睡眠時間以及快速眼動等睡眠數(shù)據(jù)。因不同患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)時間不同，因此，本研究最終僅比較入院第1日、術(shù)前1日、術(shù)日及術(shù)后第1日晚的睡眠狀況，以這4晚睡眠時間的平均值來評價加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期的睡眠狀況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況(n=200)

2.2 加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠現(xiàn)狀 由表2可見，加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者術(shù)前日睡眠時長<7 h者最多，圍術(shù)期平均睡眠時間<7 h者占73%，說明加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠不足發(fā)生率高。術(shù)前日患者夜間睡眠狀況最差，推測接受手術(shù)治療后，夜間睡眠時間呈逐步上升趨勢，見圖1。

表2 加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠狀況

圖1 加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠狀況變化圖(n=200)

2.3 不同手術(shù)類型患者圍術(shù)期睡眠時間比較 對加速康復(fù)肝膽外科不同手術(shù)類型患者圍術(shù)期睡眠狀況進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果見表3。在圍術(shù)期平均睡眠時間方面，各組不全相同(P<0.001)；除了肝臟手術(shù)組與膽管手術(shù)組比較，P>0.05外，其他各組間比較，P均<0.01。在圍術(shù)期平均深睡時間方面，各組不全相同(P<0.001)；肝臟手術(shù)組、膽管手術(shù)組、胰腺手術(shù)組間比較，P均>0.05，但肝臟手術(shù)組、膽管手術(shù)組、胰腺手術(shù)組均小于膽囊手術(shù)組(P均<0.01)。在圍術(shù)期平均淺睡時間方面，各組不全相同(P<0.001)；肝臟手術(shù)組、膽管手術(shù)組、胰腺手術(shù)組間比較，P均>0.05，但肝臟手術(shù)組、膽管手術(shù)組、胰腺手術(shù)組均小于膽囊手術(shù)組(P均<0.01)，這與圍術(shù)期平均深睡時間相似。在圍術(shù)期平均快速眼動時間方面，各組不全相同(P<0.001)；除了肝臟手術(shù)組與膽管手術(shù)組比較，P>0.05外，其他各組間比較，P均<0.01或<0.05。

表3 不同手術(shù)類型患者圍術(shù)期睡眠狀況的差異比較/min

注：與其它各組比較，**P<0.01；與膽管手術(shù)組比較，#P<0.05；與肝臟手術(shù)組和胰腺手術(shù)組比較，#△△P<0.01。

2.4 不同手術(shù)方式患者圍術(shù)期睡眠時間比較 采用不同手術(shù)方式的患者在圍術(shù)期睡眠狀況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 不同手術(shù)方式患者圍術(shù)期睡眠狀況的差異比較/min

注：與腔鏡組比較，*P<0.05。

2.5 不同手術(shù)分級患者圍術(shù)期睡眠時間比較 不同手術(shù)分級患者圍術(shù)期睡眠狀況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 不同手術(shù)分級患者圍術(shù)期睡眠狀況的差異比較/min

注：與三級組比較，*P<0.05。

3 討論

國內(nèi)外有關(guān)圍術(shù)期患者睡眠狀況的報道多集中于術(shù)前或術(shù)后某個階段，且調(diào)查工具多采用主觀量表[8-9]，少有研究關(guān)注整個圍術(shù)期的睡眠狀況。本研究采用睡眠監(jiān)測手環(huán)動態(tài)監(jiān)測加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者入院第1日、術(shù)前日、術(shù)日及術(shù)后第1日晚的睡眠狀況，結(jié)果顯示，加速康復(fù)肝膽外科73%患者存在圍術(shù)期睡眠不足的現(xiàn)象，低于李紅[10]報道的喉癌術(shù)后89.66%患者存在睡眠障礙，說明加速康復(fù)理念下圍術(shù)期患者的睡眠狀況有所改善，但睡眠不足發(fā)生率仍處于較高水平，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視與關(guān)注。本研究顯示，63%患者入院第1日夜間睡眠較差，或許與剛?cè)朐翰贿m應(yīng)醫(yī)院陌生的環(huán)境及人際關(guān)系有關(guān)。術(shù)前日夜間睡眠不足患者最多(70.5%)，這可能由于患者缺乏手術(shù)相關(guān)知識產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼情緒?；诒狙芯拷Y(jié)果，建議針對加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者的睡眠管理在入院第1天始給予，干預(yù)重點是為患者提供安全舒適的病房環(huán)境，減輕患者初入院的不適應(yīng)感；術(shù)前日的干預(yù)焦點應(yīng)以健康宣教為重點，增強(qiáng)患者對疾病及手術(shù)注意事項的了解，以緩解患者因手術(shù)治療引起的不良情緒，教給患者及家屬促進(jìn)夜間睡眠的措施，鼓勵患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同參與睡眠管理，若夜間出現(xiàn)睡眠異常情況應(yīng)告知醫(yī)生，及時對癥處理，以保證患者術(shù)前得到充分的休息。術(shù)日至出院前的護(hù)理干預(yù)可以根據(jù)患者實際情況提供針對性指導(dǎo)及個體化的護(hù)理服務(wù)。

肝膽外科手術(shù)主要包括膽囊、膽管、肝臟及胰腺四類手術(shù)。近年來，受飲食習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素的影響，我國肝膽胰疾病發(fā)病率逐年增高。本研究顯示，胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠時長最短，膽囊手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠時長最長。原因可能為胰腺手術(shù)多以癌癥為主，胰腺癌惡性程度通常較高，且放化療治療對其不敏感，根治性切除手術(shù)成為治療胰腺癌的首選方法，手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)等[11]，由于手術(shù)難度大，切除范圍廣，牽涉器官較多[12]，術(shù)后疼痛明顯，加之癌癥自身就會引起疼痛，這些均影響胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠時長。膽囊手術(shù)多以膽囊結(jié)石、膽囊息肉為主，而目前較為公認(rèn)且成熟的治療方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)勢，一定程度上減少患者不良情緒的發(fā)生，進(jìn)而延長圍術(shù)期睡眠時間。因此，推測心理因素、疾病不確定感及生理因素均影響圍術(shù)期患者的睡眠狀況。本研究提示胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠問題嚴(yán)重，需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的關(guān)注。

在早期，肝膽外科疾病的治療多數(shù)采取開腹手術(shù)的方式，隨著腹腔鏡設(shè)備的提高和鏡下切除與縫合技術(shù)的日益完善，腹腔鏡手術(shù)已成為未來手術(shù)方式發(fā)展的一個必然趨勢[14]。本研究顯示，開腹手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠時長低于腔鏡手術(shù)患者，可能與開腹手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大有關(guān)。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好開腹手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的管理，以保證患者充足的睡眠和休息，促進(jìn)早日康復(fù)。

為確保手術(shù)安全與質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性及難易程度，將手術(shù)分為四級，級別越高，手術(shù)風(fēng)險越高，過程越復(fù)雜，難度越大。本研究調(diào)查對象為加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者，手術(shù)方式多數(shù)以腔鏡為主，且肝膽外科手術(shù)難度較高，故手術(shù)僅有三級和四級兩類。本研究顯示，四級手術(shù)患者圍術(shù)期睡眠時長低于三級手術(shù)者，可能與手術(shù)時間過長，對機(jī)體造成創(chuàng)傷大；手術(shù)風(fēng)險高，操作難度高，患者緊張、焦慮及恐懼情緒嚴(yán)重有關(guān)。本研究啟示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好四級手術(shù)患者圍術(shù)期的睡眠管理，實現(xiàn)患者快速康復(fù)的目標(biāo)。

睡眠是人體的一種主動過程，具有恢復(fù)精神、緩解疲勞的作用，良好的睡眠能促進(jìn)切口愈合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保障。本研究首次監(jiān)測加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者的睡眠狀況，結(jié)果顯示，加速康復(fù)肝膽外科圍術(shù)期患者睡眠不足發(fā)生率仍處于較高水平。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需重點關(guān)注圍術(shù)期患者的睡眠狀況，而針對加速康復(fù)肝膽外科患者圍術(shù)期睡眠影響因素及改善措施的探討將成為下一步研究的重點。