彩色多普勒超聲對肝圓韌帶架橋門-腔靜脈分流術(shù)后橋血管通暢性的評價

張風琴 許永波 徐 翠 王 坤 崔廣和

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 山東 濱州 256603

門靜脈高壓癥的手術(shù)治療目前方法很多，如斷流術(shù)、分流術(shù)及斷流分流聯(lián)合術(shù)[1]，我院肝膽外科近年創(chuàng)用了肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥，在臨床上取得了較好的效果，術(shù)后橋血管是否通暢，成為評價手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，彩色多普勒超聲能夠觀察橋血管的管腔結(jié)構(gòu)、是否有血栓形成、管腔是否狹窄、血流動力學參數(shù)等情況，并且超聲具有實時、動態(tài)、檢查方便、無創(chuàng)傷、無放射性等優(yōu)點，成為重要的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2018年12月我院肝膽外科收治的43例門靜脈高壓癥患者，行肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療，患者年齡35～65歲，平均年齡為50歲，其中男性患者28例(占65.1%)，女性患者15例(占34.9%)?；颊呔胁煌潭鹊母姑?、乏力、食欲不振等癥狀，有的伴嘔血或黑便病史，Child-Pagh分級：A級者26例(占60.5%)，B級者17例(39.5%)。所有參與本研究的患者在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求并經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法及分組 28例患者行肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)，首先切除脾，然后行賁門周圍血管離斷，再游離出腸系膜上靜脈外科干3～4 cm,下腔靜脈6～8 cm，再游離出肝圓韌帶全長并將其切下，剪去周圍脂肪組織和纖維結(jié)締組織，在肝圓韌帶近肝側(cè)6～8 cm，尋找其潛在的腔隙，以膽道探子擴張法或注水擴張法將其擴張，擴張后一端直徑約1.0～1.5 cm，另一端直徑約0.6～0.8 cm，然后根據(jù)架橋長度及需要的管徑，將兩段修剪整齊，并以肝素鹽水沖洗，兩端分別與腸系膜上靜脈和下腔靜脈吻合；10例行肝圓韌帶橋式脾腎分流術(shù)，首先切除脾，然后行賁門周圍血管離斷，再游離出左腎靜脈和脾靜脈，然后再切除肝圓韌帶，擴張修整，先將肝圓韌帶遠端與脾靜脈吻合，然后行肝圓韌帶近端與腎靜脈吻合[2]；5例行肝圓韌帶橋式門-腔分流術(shù)，肝圓韌帶血管橋兩端分別與門靜脈主干和下腔靜脈吻合。本研究分別于術(shù)后3、12、24個月觀察橋血管的通暢情況，根據(jù)橋血管是否通暢分為兩組：血管通暢組，二維超聲顯示橋血管管腔結(jié)構(gòu)清晰，走形正常，腔內(nèi)無回聲，彩色多普勒管腔內(nèi)血流通暢，呈連續(xù)帶狀頻譜為血管通暢；血管狹窄組，二維超聲顯示橋血管管腔結(jié)構(gòu)不清晰，腔內(nèi)探及不規(guī)則低回聲，剩余管腔變細或顯示不清，彩色多普勒顯示血流變細、呈五彩鑲嵌狀血流，血流速度明顯增高或無法探及血流信號為橋血管狹窄。

1.3 儀器及檢測方法 采用GE LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2～5 MHz，檢查門靜脈、下腔靜脈、左腎靜脈術(shù)后表現(xiàn)，重點檢測橋血管的管腔結(jié)構(gòu)、彩色血流充盈情況、血流速度、有無狹窄、有無血栓及周圍有無異常回聲。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗，對于1≤T<5時采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨診結(jié)果分析 本研究分別于術(shù)后3、12及24個月超聲觀察橋血管管腔情況，術(shù)后3個月41例橋血管通暢，2例橋血管狹窄；術(shù)后12個月38例橋血管通暢，5例橋血管狹窄；術(shù)后24個月，30例橋血管通暢，13例橋血管狹窄(表1)。本研究中，隨著時間的延長，橋血管狹窄的概率增加，術(shù)后3個月與12個月比較，12個月與24個月比較，P均>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，但是術(shù)后3個月與術(shù)后24個月比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，所以說間隔時間越長，橋血管變狹窄的概率越大。

2.2 橋血管通暢的二維超聲及彩色多普勒表現(xiàn) 二維超聲表現(xiàn)為橋血管管腔結(jié)構(gòu)清晰，腔內(nèi)無回聲，血流充盈好(圖1)，呈連續(xù)帶狀頻譜(圖2)。

表1 術(shù)后隨診結(jié)果分析/n(%)

注：與術(shù)后3個月比較，*P<0.05。

2.3 橋血管狹窄的二維超聲及彩色多普勒表現(xiàn) 二維超聲表現(xiàn)為橋血管結(jié)構(gòu)不清晰(圖3)，吻合口處管腔變細，腔內(nèi)探及不規(guī)則中低回聲，彩色多普勒表現(xiàn)為血流不規(guī)則變細，彩色多普勒表現(xiàn)為吻合口處血流變細，呈五彩鑲嵌狀血流(圖4)，血流速度明顯增高(圖5)，重度狹窄甚至閉塞者，二維超聲表現(xiàn)為管腔結(jié)構(gòu)不清，腔內(nèi)充滿中低回聲，彩色多普勒表現(xiàn)為橋血管內(nèi)未見明顯血流信號見(圖6)。

3 討論

腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈，門靜脈進入肝臟后經(jīng)過許多分支最終匯入肝血竇，經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈；腎靜脈在腎門外合為一干，經(jīng)腎動脈前方向內(nèi)行注入下腔靜脈。門-腔靜脈分流術(shù)是通過門靜脈與腔靜脈的吻合，將高壓的門靜脈系的血流直接分流到腔靜脈系，以減少門靜脈血流量以達到降低門靜脈壓力的目的[3-5]，近年來我院肝膽外科創(chuàng)用的肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥，臨床上取得了較好的效果，術(shù)后橋血管是否通暢成為評價手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。本研究的宗旨在于探討彩色多普勒超聲在肝圓韌帶架橋門-腔靜脈分流術(shù)后觀察橋血管通暢與否中的作用。

本研究中采用肝圓韌帶的主要機理是：肝圓韌帶是胚胎時期左臍靜脈在人體發(fā)育過程中的殘留物，呈纖維條索狀，解剖學上分為腱膜下段、游離段及裂隙段，而游離段及裂隙段為發(fā)育不全閉鎖的殘腔，易于被擴張，長度約為8～10 cm，內(nèi)徑與門靜脈、腸系膜上靜脈的直徑相仿，此外在組織學上肝圓韌帶保留了血管的結(jié)構(gòu)特征，且有連續(xù)的內(nèi)皮，故可以作為血管的替代材料[6-7]。肝圓韌帶架橋門-腔分流術(shù)的主要優(yōu)點在于以下方面：①此術(shù)式既可以切斷脾胃區(qū)自發(fā)性上行性分流所致的食管胃底出血好發(fā)區(qū)的門奇靜脈側(cè)支，既能達到較好地控制出血的目的，又可以建立人工信道擴大脾胃區(qū)下行性分流，以降低門靜脈壓力，防止食管新生血管曲張；②本術(shù)式術(shù)后保持了一定的自由門靜脈壓力和有效的門靜脈向肝血管灌注。

超聲多普勒在觀察橋血管中的應用：手術(shù)后橋血管是否通暢成為評價手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，彩色多普勒超聲以其動態(tài)、實時、無創(chuàng)、無放射性污染、操作簡單、可多次重復檢查等優(yōu)點成為觀察橋血管是否通暢的重要的檢查手段，可以清晰地顯示橋血管的管腔結(jié)構(gòu)、走行及腔內(nèi)有無異常回聲，能夠及時地發(fā)現(xiàn)血栓，為以后的溶栓治療提供了很好的信息，還可以清晰地觀察橋血管的血流充盈情況，而且能夠較清晰地顯示門靜脈系統(tǒng)的關(guān)系及提供門靜脈系統(tǒng)的血流量這一重要的指標，這是其他手段所無法比擬的，對術(shù)后療效評價具有特定的意義，但超聲檢查也存在一定的局限性，如手術(shù)刀口影響超聲探頭不能加壓、胃腸道脹氣等造成超聲檢查圖像不清晰甚至無法顯示橋血管及周圍結(jié)構(gòu)。

本研究的結(jié)果表明，門靜脈高壓癥患者采用肝圓韌帶架橋門-腔分流術(shù)后橋血管的超聲隨訪可以顯示觀察以下情況：①橋血管通暢，二維超聲表現(xiàn)為橋血管管腔結(jié)構(gòu)清晰，腔內(nèi)無回聲，彩色多普勒表現(xiàn)為血流充盈好，呈連續(xù)帶狀頻譜；②橋血管狹窄，二維超聲表現(xiàn)為橋血管管腔結(jié)構(gòu)欠清晰，腔內(nèi)探及低回聲或中低回聲，彩色多普勒表現(xiàn)為血流不規(guī)則變細，或管腔結(jié)構(gòu)清晰，吻合口處變細，血流速度增高；③橋血管閉塞，二維超聲表現(xiàn)為管腔結(jié)構(gòu)不清晰，腔內(nèi)充滿低回聲或中低回聲，彩色多普勒表現(xiàn)為橋血管內(nèi)未見明顯血流信號。

在本研究中，分析橋血管血栓形成及管腔狹窄的原因可能有以下幾個方面：手術(shù)時肝圓韌帶兩段修剪不整齊，管腔周圍殘余脂肪組織和纖維組織，以及手術(shù)時橋血管不順位或扭轉(zhuǎn)，使內(nèi)膜對合不良，易導致血栓形成；腸系膜靜脈血栓形成的發(fā)生與斷流術(shù)后門靜脈血液淤積，血液呈高凝狀態(tài)及門靜脈屬支廣泛結(jié)扎有關(guān)[8-10]；肝硬化導致血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。

綜上所述，肝圓韌帶架橋門-腔靜脈分流術(shù)是治療門靜脈高壓癥的有效手段，彩色多普勒超聲可以顯示橋血管是否通暢，有無血栓及狹窄或閉塞，是肝圓韌帶架橋門-腔靜脈分流術(shù)后近期療效評價的重要手段。