經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)窺鏡術(shù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)安全磨除范圍分析

鄭振陽(yáng) 石 琪

1 天津市第四中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 天津 300143；2 天津市第四中心醫(yī)院普外科

傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)可實(shí)現(xiàn)神經(jīng)通道減壓，治療頸椎病療效確切[1-2]，成為臨床主流術(shù)式，但術(shù)后易出現(xiàn)頸椎軸性疼痛、鄰近關(guān)節(jié)退變等癥狀。經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)窺鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)(Posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)是Ruetten等[3]于2007年首先提出的頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)，即在內(nèi)鏡幫助下于頸椎后方直接取出突出的椎間盤(pán)。該術(shù)式關(guān)鍵步驟之一是在內(nèi)鏡下開(kāi)骨窗獲得滿意的手術(shù)視野(圖1)，術(shù)中為保護(hù)內(nèi)側(cè)硬脊膜及神經(jīng)常需向外磨除部分側(cè)塊，如果開(kāi)骨窗范圍過(guò)大，會(huì)損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，過(guò)小又會(huì)影響術(shù)野，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，這就要求術(shù)者熟悉頸椎側(cè)塊及其周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，做到精準(zhǔn)定位，減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷。國(guó)內(nèi)PPECD開(kāi)展的時(shí)間較短，相關(guān)研究甚少，本研究擬通過(guò)解剖學(xué)觀測(cè)為臨床提供相關(guān)數(shù)據(jù)，提高手術(shù)安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 成人尸體標(biāo)本5具，男4例，女1例，排除頸椎畸形、腫瘤、結(jié)核、骨折，觀測(cè)C3～C7，共25個(gè)椎骨。所有參與本研究的死亡患者的家屬在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過(guò)程均有充分的了解，家屬表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 標(biāo)本頭頸部呈中立位，自枕骨粗隆沿棘突做頸后正中切口，逐層剝離頸椎椎旁肌，充分顯露椎板及各椎體側(cè)塊，觀察椎板間隙形態(tài)，測(cè)量側(cè)塊高度(a)、寬度(b)。動(dòng)力鉆將0.5 mm克氏針自O(shè)點(diǎn)垂直于人體冠狀面鉆通道，之后沿空洞插入2 mL空針頭作為標(biāo)記。自O(shè)點(diǎn)向外，動(dòng)力鉆磨除骨質(zhì)，配合咬骨鉗，逐步顯露神經(jīng)根、相鄰椎弓根內(nèi)側(cè)緣、椎動(dòng)脈等。觀測(cè)O點(diǎn)與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點(diǎn)的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點(diǎn))和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點(diǎn))連線的水平距離(e)、與椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f)以及切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長(zhǎng)度(g)(圖2)。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)塊高度(a)、寬度(b)、切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長(zhǎng)度(g)各節(jié)段兩側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，頸椎各節(jié)段兩側(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可將兩側(cè)數(shù)據(jù)合并。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 側(cè)塊高度(a)、寬度(b)、切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長(zhǎng)度(g)/mm

2.2 O點(diǎn)與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點(diǎn)的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點(diǎn))和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點(diǎn))連線的水平距離(e)、與椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f) 見(jiàn)表2。

表2 O點(diǎn)與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點(diǎn)的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點(diǎn))和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點(diǎn))連線的水平距離(e)、與椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f) /mm

2.3 各節(jié)段 c、f占側(cè)塊寬度(b)的百分比 見(jiàn)表3。

表3 各節(jié)段 c、f占側(cè)塊寬度(b)的百分比/%

3 討論

PPECD是近些年發(fā)展起來(lái)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，它具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響小、能保留脊柱活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，并且避免了前方入路時(shí)損傷氣管、食管等器官的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好的治療效果[4]。對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病及合并骨贅形成或鉤錐關(guān)節(jié)增生椎間孔狹窄的患者也可選用PPECD[3,5]。PPECD術(shù)中步驟主要有建立通道和鏡下減壓兩部分，建立通道的方法主要有錨定法、V點(diǎn)法[6]以及孫兆忠等[7]通過(guò)解剖、3D-CT輔助觀測(cè)后新提出的O點(diǎn)法。無(wú)論選用哪種方法，術(shù)中都需要先去除目標(biāo)椎板的軟組織，確定好骨性標(biāo)志。然后最關(guān)鍵步驟就是在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)操作，開(kāi)好骨窗[8]。鏡下操作時(shí)，應(yīng)遵循風(fēng)險(xiǎn)由小及大的順序分區(qū)域磨除，由于黃韌帶在頸椎處解剖特點(diǎn)較為鮮明，可以作為分區(qū)域減壓的依據(jù)。這就要求術(shù)者能夠在內(nèi)窺鏡下準(zhǔn)確定位并熟知椎管內(nèi)外硬脊膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，以提高手術(shù)安全性。通過(guò)分析其他學(xué)者的研究報(bào)告[7]以及對(duì)尸體標(biāo)本的觀測(cè)， O點(diǎn)(側(cè)塊內(nèi)下端與椎板外下緣交點(diǎn))相較于V點(diǎn)(相鄰椎板重疊處的交點(diǎn))是更加恒定的骨性標(biāo)志，因此本次研究也是以O(shè)點(diǎn)作為觀測(cè)的恒定標(biāo)志。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于頸椎椎體后外側(cè)，與峽部共同組成側(cè)塊，其內(nèi)側(cè)為椎管，前內(nèi)側(cè)為椎弓根，后內(nèi)側(cè)與椎板相連接，前方為橫突孔，椎動(dòng)脈從中走形。觀察中發(fā)現(xiàn)相鄰的頸椎節(jié)段，下位椎體的上關(guān)節(jié)突向上前方突出，上位椎體的下關(guān)節(jié)突向下后方突出，上關(guān)節(jié)突位置相比下關(guān)節(jié)突要靠前，從后方觀察頸椎，上關(guān)節(jié)突常被遮擋。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎體不僅是人體頸椎的負(fù)重結(jié)構(gòu)，而且是保持頸椎穩(wěn)定的基本構(gòu)架[9]，有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)隨著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍的增加，頸椎活動(dòng)度逐漸增大，當(dāng)磨除范圍大于50%時(shí)，頸椎會(huì)喪失穩(wěn)定性[11]，且易出現(xiàn)術(shù)后頸肩部軸性疼痛[12]。還有研究[13]指出自骨性標(biāo)志點(diǎn)向外磨除不可超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半，而頭側(cè)和尾側(cè)最遠(yuǎn)到達(dá)近側(cè)以及遠(yuǎn)側(cè)的椎弓根，向內(nèi)側(cè)不宜顯露脊髓。在PPECD中，保證手術(shù)安全有效的前提下，應(yīng)盡可能少的磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

研究中觀測(cè)到頸神經(jīng)是從硬脊膜發(fā)出，自內(nèi)上向外下于上關(guān)節(jié)突前方沿神經(jīng)根管走形，神經(jīng)根管為是有一定縱深長(zhǎng)度的骨性管道。當(dāng)椎間盤(pán)退變、突出、骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)軟組織充血、水腫等均可使此管道狹窄而刺激、壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根型頸椎病。孫兆忠等[14]通過(guò)對(duì)尸體的解剖觀測(cè)認(rèn)為以O(shè)點(diǎn)建立通道后，切除責(zé)任節(jié)段椎板的黃韌帶后即可較為容易的探查到神經(jīng)根。PPECD術(shù)中，以O(shè)點(diǎn)為中心，整個(gè)手術(shù)視野頭端的1/2主要是上位椎板的一半以及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為相對(duì)較安全的區(qū)域。尾側(cè)視野的中外側(cè)主要為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，稱(chēng)之為過(guò)渡區(qū)。尾側(cè)視野近中線側(cè)為下位椎板的上面半部分，腹側(cè)并沒(méi)有軟組織的保護(hù)，直接與神經(jīng)組織相毗鄰，稱(chēng)之為危險(xiǎn)區(qū)。為防止損傷內(nèi)側(cè)的硬脊膜和神經(jīng)根，應(yīng)按照安全區(qū)、過(guò)渡區(qū)、危險(xiǎn)區(qū)的順序進(jìn)行操作，向外磨除部分下關(guān)節(jié)突，再向深面磨除部分上關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大手術(shù)操作范圍，并且要注意不傷及上關(guān)節(jié)突上端深面的頸神經(jīng)根。本研究中O點(diǎn)與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點(diǎn)的水平距離為(3.99±0.60～5.12±0.44)mm，通過(guò)表2可看出該距離在C3～4節(jié)段約占對(duì)應(yīng)側(cè)塊寬度的40%，而在C5～7節(jié)段，該距離約占對(duì)應(yīng)側(cè)塊寬度的45%。O點(diǎn)與神經(jīng)根后緣的垂直距離為(3.79±0.44～4.57±0.44)mm，即自O(shè)點(diǎn)向深面磨除該距離即可顯露神經(jīng)根及其腋下區(qū)域，此范圍略小于芮炳峰等[15]的研究結(jié)果。

椎動(dòng)脈走形于橫突孔內(nèi)，位于頸神經(jīng)根的前方，緊貼椎弓根和鉤狀突的外側(cè)面，椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣與O點(diǎn)的水平距離由C3至C6逐漸增大，在C3、C4節(jié)段的值分別為(3.88±0.90)mm和(4.02±0.91)mm，均小于神經(jīng)根與下關(guān)節(jié)突交點(diǎn)到O點(diǎn)的水平距離，因此在C3～4節(jié)段，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的打磨受到椎動(dòng)脈解剖位置的進(jìn)一步限制。表3中顯示C3～4水平自O(shè)點(diǎn)向外側(cè)安全距離約占對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)寬度的38%，超過(guò)此范圍就有可能損傷椎動(dòng)脈。而在C5～7節(jié)段，椎動(dòng)脈影響較小。由于椎動(dòng)脈的位置較靠前，不易傷到，且C3～4距離脊髓邊緣較近，綜合考慮在C3～4節(jié)段可以根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整向外磨除范圍，以防損傷內(nèi)側(cè)的硬脊膜。劉鑫[16]等通過(guò)斷層解剖以及3D-CT研究發(fā)現(xiàn)，鏡下對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病行減壓操作時(shí)，不可避免的會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行損傷，而且除C4～5外，其余節(jié)段減壓時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨損均超過(guò)了50%，會(huì)影響到頸椎整體的穩(wěn)定[11]。

綜合本次研究，PPECD中，自O(shè)點(diǎn)向外磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的安全有效范圍：在C3～4向外磨除范圍不宜超過(guò)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的38%，在C5～7不宜超過(guò)45%。若關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除控制在此范圍內(nèi)，理論上既可暴露靶向位置，又能減少組織的損傷。但本研究觀測(cè)標(biāo)本數(shù)量相對(duì)較少，且臨床工作中患者病情個(gè)體差異較大，因此本研究結(jié)果存在一定的局限性。PPECD適用于頸椎間盤(pán)髓核突出壓迫脊髓外側(cè)緣或者頸神經(jīng)根的患者，若術(shù)中結(jié)合磨除骨贅、擴(kuò)大神經(jīng)根管等操作，該術(shù)式還可應(yīng)用于因神經(jīng)根管狹窄造成的神經(jīng)根型頸椎病[6]。研究中發(fā)現(xiàn)磨除上下關(guān)節(jié)突時(shí)，如不注意容易磨掉部分椎弓根，可能會(huì)影響頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)中磨鉆打磨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)可以釆取邊打磨邊觀察的方法，注意打磨范圍及深度，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根、椎動(dòng)脈與椎弓根等結(jié)構(gòu)。術(shù)者需具備熟練的脊柱內(nèi)鏡操作技術(shù)并且熟悉椎管內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，因此PPECD的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭[17]。國(guó)內(nèi)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。