聲脈沖輻射力彈性成像對宮頸癌同步放化療療效的早期預測價值

武 杰

(蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 功能科，安徽 蚌埠 233080)

宮頸癌是女性癌癥死亡的主要病因，也是最常見的婦科惡性腫瘤之一[1]。近年來，在各種因素的影響下宮頸癌的發(fā)病率、死亡率逐年上升。目前，宮頸癌的治療方法主要有手術、放療及化療，同步放化療是局部晚期(ⅠB2～ⅣA期)宮頸癌患者的首選治療方法[2]。以往對宮頸癌患者放化療敏感性的評估和治療過程中，照射野的調整多采用具有明顯主觀性的婦科檢查來進行，但僅憑觸診不能準確判斷腫瘤是否完全壞死、有無殘留，尤其是位置較深的腫瘤，難以在治療早期對療效進行有效評估[3]。故需要尋找一種客觀的、能準確判斷腫瘤早期療效的檢查方法，以指導臨床醫(yī)師及時調整無效者的治療方案。超聲彈性成像是新近出現(xiàn)的一種無創(chuàng)超聲技術，以組織學內在特征為基礎，通過分析受壓感興趣區(qū)域的變形位移，直觀地反映組織的硬度變化，臨床上已被廣泛應用于淺表器官如乳腺、甲狀腺、前列腺等病灶良、惡性的鑒別診斷[4，5]。本研究采用聲脈沖輻射力彈性成像技術監(jiān)測宮頸癌同步放化療過程中病灶的彈性圖像評分、彈性應變比值及剪切波速度變化，探討其對宮頸癌同步放化療療效的早期預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月我院收治的宮頸癌患者57例，均經(jīng)病理組織活檢確診。

納入標準[6]：(1)腫瘤病理類型均為鱗癌；(2)國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)分期ⅠB～ⅣA期；(3)治療前未進行過放療或化療；(4)接受本研究同步放化療治療方案。

排除標準：(1)資料不全者；(2)超聲彈性成像圖像不清晰者；(3)治療前接受過放化療者?；颊吣挲g36～65歲，平均(47.42±9.28)歲；病程3～9個月，平均(4.31±1.08)個月；FIGO分期：ⅠB期3例、ⅡA期6例、ⅡB期27例、ⅢA期6例、ⅢB期11例、ⅣA期4例；組織學分化：高分化11例、中分化40例、低分化6例；淋巴結情況：轉移37例、無轉移20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者均行同步放化療方案治療。先行盆腔外照射放療，劑量1.8～2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，總劑量50～60 Gy。在盆腔外照射放療劑量達到50 Gy時進行盆腔內后裝照射，根據(jù)美國近距離放療協(xié)會推薦對A點進行設置，A點劑量5 Gy/次，共6次，總劑量30 Gy。放療間隙給予同步化療治療，靜脈滴注40～60 mg/m2奈達鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143133)和80 mg/m2紫杉醇(海南卓泰制藥有限公司，國藥準字H20094015)，1次/2周，共進行3～4個周期。整個放化療周期小于2個月。

1.2.2檢查方法

采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，三維/四維腔內凸陣探頭，配套應變彈性分析軟件，頻率5～10 MHz，分別在治療前、治療2周后和治療結束時，對患者進行常規(guī)超聲和超聲彈性成像檢查。

(1)病灶彈性應變比值的測量：患者取膀胱截石位，陰道探頭放入陰道穹隆處，行二維超聲檢測，觀察病灶形狀、大小、邊界、內部回聲情況等。在二維圖像上取病灶最大徑切面，盡量使病灶位于掃查區(qū)域中央，周圍有宮旁正常組織作為對照，然后切換到彈性成像模式，采用雙幅實時顯示功能，觀察二維灰階圖與彈性圖，手持探頭在感興趣區(qū)域做“加壓-減壓”運動，使感興趣區(qū)域中的組織應變而移位，維持壓力指數(shù)綠色5～6，持續(xù)3～4 s，然后存儲動態(tài)圖像。將與病灶同一深度正常的周圍癌旁組織以5 mm為直徑畫圈，彈性值定為A，將病灶區(qū)域按邊界手動描記，彈性值定為B，通過應變彈性分析軟件得出病灶相對于周圍組織的應變比值(A/B)，重復測量3次，取平均值。

(2)病灶剪切波速度的測量：患者取平臥位，常規(guī)超聲掃查后放置0.5 cm的感興趣區(qū)域。囑患者屏住呼吸，對選定的病灶采用聲脈沖輻射力成像測量剪切波速度，觸發(fā)低頻脈沖波到感興趣區(qū)域，讀取剪切波，記錄反映感興趣區(qū)域組織硬度的剪切波速度，重復測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標

觀察治療效果，比較治療前、治療2周后和治療結束時患者病灶 彈性圖像評分、彈性應變比值及剪切波速度。參考實體瘤療效評價標準RECIST 1.1版[7]對治療效果進行評價，完全緩解(CR)：病灶完全消失；部分緩解(PR)：病灶最大徑減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：病灶最大徑減少<30%或增加<20%；進展(PD)：病灶最大徑增加≥20%。

參考Thomas 5級法[8]對彈性成像圖像進行評分，1分：正常宮頸肌層為綠色，宮頸管、宮頸漿膜層為條狀紅色；2分：宮頸肌層內部存在散在的片狀藍色區(qū)域；3分：出現(xiàn)不明確的局灶性藍色區(qū)域；4分：宮頸處見界限清晰的局灶性藍色區(qū)域，宮頸外形尚未破壞；5分：宮頸管漿膜層、宮頸黏膜顯示中斷或消失，宮頸處見大片的藍色區(qū)域，宮頸外形失常。彈性評分1～3分為良性病變，4～5分為惡性病變。彈性應變比值≥3.08為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療效果

經(jīng)同步放化療治療后，完全緩解(CR)38例(66.67%)，部分緩解(PR)19例(33.33%)，無進展和穩(wěn)定患者。

2.2 CR組與PR組病灶超聲彈性成像參數(shù)比較

治療前，CR組與PR組患者病灶彈性圖像評分、剪切波速度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，彈性應變比值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后和治療結束時，CR組與PR組患者病灶彈性圖像評分、彈性應變比值及剪切波速度均低于治療前，且CR組低于PR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、圖1。

表1 CR組與PR組患者病灶超聲彈性成像參數(shù)比較

圖1 宮頸癌ⅡB期，CR患者，61歲在同步放化療治療過程中，病灶的彈性應變比值隨著治療進程的推進逐漸下降，(a) 治療前，病灶的彈性應變比值為4.13； (b) 治療1周后，病灶的彈性應變比值為3.05；(c) 治療2周后，病灶的彈性應變比值為2.67；(d) 治療結束時，病灶的彈性應變比值為1.55

3 討論

以往臨床醫(yī)師多通過觸診來判斷瘤區(qū)組織的軟硬度、活動度及其與周圍組織的聯(lián)系，并結合自身的臨床經(jīng)驗來判斷腫瘤的良惡性，但觸診的主觀性較大，很難檢查出小的病灶和深部病變[9]。目前，應用于宮頸癌放化療療效評估的功能超聲檢查方法主要有彩色和能量多普勒、超聲造影、彈性成像等，彩色和能量多普勒超聲能直觀地觀察宮頸癌病灶的血流動力學狀態(tài)[10]，而超聲造影借助造影劑顯影從微循環(huán)水平反映病灶血流灌注狀態(tài)，這幾種技術都是通過觀察放化療后腫瘤血供情況來評估腫瘤的存活和增殖能力，以判斷療效[11]。但是，血流參數(shù)是針對病灶某點或感興趣區(qū)域測量得出的，隨著病灶對放化療反應不同，放化療前后難以在同一位置測量，重復性較差[12]。超聲彈性成像是一種新興超聲技術，根據(jù)各種不同組織(包括正常和病理組織)的彈性系數(shù)(應力/應變)不同，利用探頭對組織施加一定的壓力或交變振動，通過軟件分析受壓組織的變形位移，再以彩色編碼成像，可直觀反映組織的硬度變化，臨床上已成功應用于宮頸、乳腺、甲狀腺等多個器官良惡性病變的鑒別診斷[13，14]。

超聲彈性圖像的評價方法有評分法、應變比值法及剪切波速度測量法等[15]。Xu等[16]采用彈性圖像評分法(從軟到硬評分1～4分)和應變比值法檢查甲狀腺結節(jié)，良性為1～2分，惡性為3～4分，同時惡性結節(jié)的應變比值顯著高于良性，提示應變比值法避免了操作者主觀因素的干擾，其診斷精確性略高于彈性圖像評分法。本研究治療前，宮頸癌病灶的彈性應變比值顯著高于正常宮頸，與李醒等[17]的研究結果一致，這可能是由于腫瘤實質和間質細胞的過度增殖和分化導致病灶組織硬度增大。田園等[18]研究認為，乳腺癌軟腫塊對化療的敏感性強于硬腫塊，且更易達到完全緩解，提示軟腫塊是化療后完全緩解的獨立預后因素，表明腫瘤硬度越大，侵襲性越強，更易產(chǎn)生化療抵抗。本研究中患者均為局部有效治療，治療前部分緩解患者病灶彈性應變比值雖然略高于完全緩解患者，但沒有顯著差異。本研究結果顯示，治療2周后和治療結束時，完全緩解和部分緩解患者的病灶彈性圖像評分、彈性應變比值、剪切波速度均低于治療前，且完全緩解患者低于部分緩解患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明其與同步放化療效果關系密切:病灶彈性應變比值下降越明顯，放化療效果越好，預后越佳，反之彈性應變比值越大，病灶惡性度越高，放化療抵抗越強，治療效果就越差。隨著治療的有效進展，宮頸腫瘤細胞大量壞死、調亡和裂解，宮頸病灶組織結構發(fā)生改變，宮頸癌變組織逐步趨向正常形態(tài)，病灶組織的順應性増加，硬度降低，彈性應變比值下降[19]。由此可見，宮頸癌同步放化療后病灶彈性圖像評分、彈性應變比值、剪切波速度降低是預后良好的表現(xiàn)。

綜上所述，通過聲脈沖輻射力彈性成像早期持續(xù)監(jiān)測彈性圖像評分、彈性應變比值、剪切波速度變化來反映宮頸癌同步放化療效果，對宮頸癌同步放化療療效具有一定的早期預測價值。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，不能預測遠期生存率和局部復發(fā)率，且沒有分析治療過程中同步放化療對病灶周圍正常組織應變值變化，以及對非磷癌患者的應變比值變化，尚需進一步深入研究。