分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中雙源CT和MRI的應(yīng)用價值

李春雷，青光軍，王榮芬，彭 科

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院 放射科，重慶 410000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由嘌呤代謝紊亂和/或血液中尿酸濃度持續(xù)升高引起的疾病，是一種最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎[1]。流行病學(xué)研究表明，痛風(fēng)的發(fā)病率和死亡率逐年增高[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)兩種類型，臨床上以前者多見。原發(fā)性痛風(fēng)以高尿酸血癥、關(guān)節(jié)旁或關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶(MUS)沉積、反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)畸形為臨床特征[3]。痛風(fēng)的治療包括患者教育、生活方式建議、急性痛風(fēng)的藥物治療、預(yù)防慢性表皮性痛風(fēng)、識別和治療代謝綜合征和腎臟疾病等并發(fā)癥[4]。國際指南建議，在治療痛風(fēng)之前，必須準確診斷，并評估疾病負擔(dān)[5]。

近年來，影像學(xué)檢查方法在痛風(fēng)診斷中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)[6]。特別是當(dāng)無法通過尿酸鹽結(jié)晶來準確診斷時，影像學(xué)檢查可以幫助評估疾病負擔(dān)和結(jié)構(gòu)損害，也可用于監(jiān)測疾病進展或治療反應(yīng)，并在臨床實驗中評估治療效果[6]。研究表明磁共振成像(MRI)可以顯示炎癥性關(guān)節(jié)炎的非特異性特征，包括滑膜增厚、積液、軟骨侵蝕等，當(dāng)痛風(fēng)結(jié)節(jié)成分較復(fù)雜時，其診斷準確性較低[7]。而雙源CT作為一項新技術(shù)，能夠高精度地檢測MSU晶體，其在評估痛風(fēng)結(jié)節(jié)大小時，比物理評估更準確，敏感性較高，缺點是存在輻射性[8]。不同影像學(xué)方法各有優(yōu)劣，因此選擇診斷價值較高的檢查方法對于及時準確的診斷至關(guān)重要。本研究通過對100例患者進行雙源CT和MRI檢查，旨在分析比較二者在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價值，以期為臨床痛風(fēng)診斷和病情評估提供切實可行的參考方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年5月～2019年5月于我院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者100例，其中男性61例，女性39例；年齡45～76歲，平均年齡(61.2±7.5)歲；病程1～10年，平均病程(5.6±2.6)年?；颊呒{入標準符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標準[9]，所有患者均簽署知情同意書。排除標準包括：(1)患有惡性腫瘤、慢性腎病等疾病而導(dǎo)致繼發(fā)性痛風(fēng)的患者；(2)妊娠患者；(3)掃描圖像不合格者；(4)存在其他威脅生命的危急疾病?；颊呔须p源CT及MRI檢查，兩組患者在性別、年齡、病情程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 實驗方法

1.2.1檢測過程

(1)雙源CT組檢查：應(yīng)用西門子公司第二代雙源128層螺旋CT成像系統(tǒng)進行掃描，掃描參數(shù)自動設(shè)置如下：管A，140 kV和55 mAs；管B，80 kV和243 mAs；重建截面的厚度為0.75 mm；軟組織參數(shù)為80和140 kV(50 HU)。此外，參數(shù)比為1.25，計算值為125～3000[10]。掃描后的數(shù)據(jù)應(yīng)用西門子后處理工作站軟件進行處理，處理后可以得到標記尿酸鹽結(jié)晶的多維重組偽彩圖和三維圖像。(2)MRI檢查：應(yīng)用西門子公司1.5T磁共振成像系統(tǒng)進行掃描，掃描參數(shù)自動設(shè)置如下：冠狀位T2加權(quán)(TR/TE 2600-24/68，矩陣大小256×160，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16×16)，冠狀位STIR(TR/TE 5250-94/68，矩陣大小256×160，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV16×16)；矢狀位T2加權(quán)(TR/TE 2600-24/68，矩陣尺寸256×160，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16×16)，矢狀位STIR(TR/TE 5250-49，矩陣大小256×160，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV16×16)；軸向位T1(TR/TE 450-11.2，矩陣尺寸320×192，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV16×16)，軸向位T2(TR/TE 2600-23.5，矩陣尺寸256×192，截面厚度4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16×16)[11]。

1.2.2檢測部位

檢測部位均包括雙側(cè)足關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)。

1.2.3結(jié)果判讀

檢測結(jié)果由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行雙盲評價，如果判讀結(jié)果不一致，則由第3位資深醫(yī)生進行評判。

1.3 觀察指標

(1)患病關(guān)節(jié)陽性檢出率。(2)痛風(fēng)結(jié)節(jié)：雙源CT圖像中顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)為高密度影；MRI圖像中表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI不均勻的略高或略低的混合信號，增強掃描部分痛風(fēng)結(jié)節(jié)邊緣可見強化。(3)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞：雙源CT圖像中松質(zhì)骨骨小梁局部稀疏或破壞，密度改變類似軟組織，皮質(zhì)骨出現(xiàn)蟲蝕樣的改變以及骨皮質(zhì)變薄等；MRI圖像中的表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)異常的信號影。(4)關(guān)節(jié)軟骨侵蝕：MRI圖像中表現(xiàn)為不均勻的軟骨信號不均勻，軟骨邊緣粗糙，或軟骨邊緣扭曲。(5)關(guān)節(jié)積液、周圍間隙水腫：雙源CT圖像中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及周圍間隙中的低密度區(qū)；MRI圖像中表現(xiàn)為該區(qū)域長T1、長T2液體信號。(6)滑膜侵蝕：雙源CT圖像中表現(xiàn)為局部區(qū)域中軟組織稍厚，輪廓模糊；MRI圖像中表現(xiàn)為不均勻的略高或略低的混合信號，T2 圖像上可看到局部滑膜稍厚，周圍的組織輪廓不清晰，信號不均勻地增加。(7)尿酸鹽結(jié)晶沉積：雙源CT圖像中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍軟組織處的綠色偽彩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對本次所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n(%)表示，用卡方檢驗來比較兩組間的差異。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患病部位及患病關(guān)節(jié)數(shù)

以美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標準作為本研究中患者的確診標準[9]，經(jīng)檢查明確確診的100例患者受累關(guān)節(jié)數(shù)量及分布詳見表1，病變部位主要累及上述肢體遠端小關(guān)節(jié)及其周圍軟組織。

2.2 雙源CT和MRI檢出患病關(guān)節(jié)的數(shù)量及分布

MRI檢出陽性率為74.21%，雙源CT檢出陽性率為82.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.31，P=0.039)。兩種方法均發(fā)現(xiàn)患病關(guān)節(jié)主要為肢體遠端小關(guān)節(jié)，包括跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等，其中以跖趾關(guān)節(jié)患病最多。詳見表2。

表1 確診患者受累關(guān)節(jié)數(shù)量及分布[n(%)]

表2 患病關(guān)節(jié)陽性檢出率及病變分布[n(%)]

a. 與MRI組比較，P<0.05

2.3 雙源CT和MRI診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度比較

以美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標準作為本研究中患者的確診標準，并以此來評估雙源CT和MRI的診斷準確性。其中，診斷敏感度通過臨床診斷/篩檢試驗進行計算。敏感度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%[12]。因此，100例明確確診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，雙源CT確診者90例，診斷敏感度為90%；MRI確診者79例，診斷敏感度為79%。雙源CT的診斷敏感度高于MRI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.62，P<0.05)。

2.4 兩種檢查方法影像學(xué)表現(xiàn)的差異

與MRI相比，雙源CT痛風(fēng)結(jié)節(jié)以及骨質(zhì)破壞的檢出率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在檢測尿酸鹽結(jié)晶方面，雙源CT具有特異性；MRI在關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍間隙水腫、軟骨侵蝕、滑膜侵蝕方面的檢出率高于雙源CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 100例患者不同病變征象的差異比較 [n(%)]

a. 與MRI組比較，P<0.05；b. 與MRI組比較，P<0.001

3 討論

痛風(fēng)是一種常見的成人炎癥性關(guān)節(jié)病，由于生活水平日益改善，飲食習(xí)慣改變，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增高[13]。痛風(fēng)的發(fā)生率約占總體人群的1%～3%[14]，在年齡較大的男性中患病率可以達18%[15]。高尿酸血癥是痛風(fēng)的一個基本誘因，但大部分高尿酸血癥患者并不會發(fā)生痛風(fēng)，此外部分患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時的血尿酸值在正常范圍內(nèi)[16]，因此導(dǎo)致一些癥狀不典型的患者或亞臨床痛風(fēng)患者無法及時確診甚至延誤診治。通過關(guān)節(jié)穿刺在關(guān)節(jié)滑液或組織中檢出尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標準[17]，然而關(guān)節(jié)穿刺是有創(chuàng)檢查，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[18]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種檢查手段如雙源CT和MRI等可以協(xié)助診斷痛風(fēng)、監(jiān)測疾病進展及評估對治療的反應(yīng)[19]。本研究著重分析比較了在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷方面雙源CT和MRI的應(yīng)用價值。

雙能量CT(dual-energy CT，DECT)被認為在診斷和治療痛風(fēng)方面具有實用價值[17]。雙源CT是DECT的一種檢測技術(shù)方法。DECT在檢測關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶和軟組織中的MSU晶體方面具有很高的準確性，并且可以用于識別具有高特異性的亞臨床痛風(fēng)[20]。該技術(shù)利用不同的物質(zhì)在不同的能量下衰減值不同的原理，進一步通過DECT軟件識別衰減值差異并用不同的顏色編碼，從而區(qū)分富含鈣的組織(高衰減)與富含MSU晶體的材料(低衰減)。尿酸鹽結(jié)晶被標記為綠色，從而通過顏色差異區(qū)分尿酸鹽結(jié)晶的有無、結(jié)晶沉積的部位等特征[21]。MRI可以顯示炎癥性關(guān)節(jié)炎的非特異性特征，包括滑膜增厚、積液、軟骨侵蝕和骨髓水腫等。由于痛風(fēng)結(jié)節(jié)的水化或鈣化程度不同，其在MRI中顯示為均勻的低至中等T1信號和不均勻的、可變的低至中等T2信號。此外MRI還可以評估關(guān)節(jié)囊和肌腱的受累程度[22]。

本研究對納入的100例患者均進行了雙源CT和MRI檢查，從而減少了組間差異，增加了兩種檢查方法的可比性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)檢查明確確診的100例患者共有患病關(guān)節(jié)221個，采用MRI檢出的患病關(guān)節(jié)陽性率為74.21%，采用雙源CT檢出的患病關(guān)節(jié)陽性率為82.53%。同時，經(jīng)雙源CT確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者90例，診斷敏感度為90%，經(jīng)MRI確診者79例，診斷敏感度為79%。雙源CT的診斷敏感度高于MRI，這與Parathithasan等[23]所報道的結(jié)果一致。此外，雙源CT和MRI檢查均發(fā)現(xiàn)患病關(guān)節(jié)主要為肢體遠端小關(guān)節(jié)，如跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等，其中以跖趾關(guān)節(jié)患病最多，這與謝偉等[24]的研究結(jié)果一致。

此外，本研究100例患者中共有90例患者經(jīng)雙源CT檢出有尿酸鹽結(jié)晶，檢出率為90%，這與劉磊等[25]的研究結(jié)果一致。作為一種無創(chuàng)檢測方法，雙源CT對于檢測尿酸鹽結(jié)晶具有特異性且檢出率較高。本研究中部分患者通過雙源CT未檢出尿酸鹽結(jié)晶，可能是其MSU晶體的尺寸較小，或處于疾病的早期階段。DECT無法在疾病的初期階段檢測到MSU晶體。而MRI對關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍間隙水腫、軟骨侵蝕、滑膜侵蝕的檢出率高于雙源CT，雙源CT對痛風(fēng)結(jié)節(jié)和骨質(zhì)破壞的檢出率高于MRI，這與何志冰等人的研究一致[26]。

綜上所述，雙源CT對診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度較高，并且對檢測尿酸鹽結(jié)晶具有特異性，可以高度特異性診斷痛風(fēng)和亞臨床痛風(fēng)，在評估疾病的范圍和嚴重程度以及對治療的反應(yīng)方面有重要作用。因此筆者認為雙源CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用價值高于MRI。