骶尾部藏毛竇術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)骶尾骨骨髓水腫一例

王俊 金黑鷹

藏毛竇是指在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)形成一種含有毛發(fā)的慢性竇道，表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)的感染和竇道形成，男性多見，多在青春期后發(fā)病，肥胖和毛發(fā)濃密的人易發(fā)?。?］。徹底手術(shù)切除是藏毛竇治愈的最重要的方法，以往切除后多數(shù)是敞開切口，愈合時間長，但是切口感染并發(fā)癥較少；近年來，多數(shù)醫(yī)生采用皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，盡管皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)可以減少縮短愈合時間、盡快恢復(fù)工作，但是由于皮瓣移植手術(shù)游離范圍大，切口張力較高，皮下容易積液，如果合并感染容易導(dǎo)致皮下形成膿腫、需要再次手術(shù)切開引流［2］。文獻報道皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后發(fā)生局部感染、甚至需要再次行引流手術(shù)者可以達20%左右，但是目前尚無因為局部感染侵及骶尾骨導(dǎo)致骶尾骨骨髓水腫報道［3-4］。本中心收治一例骶尾部藏毛竇術(shù)后發(fā)生骶尾骨骨髓水腫的病例，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

男性患者，25歲，2016年11月份無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)骶尾部一腫物，伴腫脹疼痛，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查，診斷為骶尾部藏毛竇伴感染，進行了骶尾部藏毛竇切除、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，手術(shù)后切口愈合，拆線出院。2017年4月份無明顯誘因下骶尾部疼痛、腫脹，可以觸及一大小約1 cm×1 cm腫塊（見圖1A），有觸痛，3天后破潰溢液，無惡寒發(fā)熱，未予重視，后骶尾部腫痛間斷發(fā)作，間斷有膿液流出；遂至本院門診行磁共振檢查提示：骶尾骨骨髓水腫；骶尾部皮下軟組織腫脹及異常信號，考慮感染伴膿腫形成，經(jīng)檢查后診斷為骶尾部藏毛竇伴骶尾骨骨髓水腫（見圖2），于2017年6月20日收治入院。入院時見：骶尾部毛發(fā)旺盛，見橫行切口疤痕，長約8 cm，疤痕右側(cè)見硬結(jié)腫物，大小約2 cm×1 cm，皮膚色暗紅，質(zhì)軟，稍有觸痛，擠壓見膿液溢出，截石位6點距肛緣1.5 cm處可見一破潰口，直腸指診未觸及明顯異常，雙下肢感覺功能正常，肌張力正常，腱反射正常，直腿抬高試驗陰性，肌力5級。

經(jīng)術(shù)前檢查，于2017年6月22日上午在腰麻下行“骶尾部藏毛竇切除＋皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)”。麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，從右側(cè)硬結(jié)處做切口，探針探入，竇道走向、深度，估計切除范圍，發(fā)現(xiàn)竇道向左向下延伸，左側(cè)至原手術(shù)瘢痕下，下方與肛緣后側(cè)破潰處相通，擴大創(chuàng)面（見圖1B），全部切除病變組織及瘢痕組織至骶尾筋膜，采用對口Y型皮瓣封閉創(chuàng)面［5］（見圖1C），沖洗切口后，放置2根負壓引流管，切口兩側(cè)皮膚及皮下脂肪與骶骨筋膜行縫合并加壓包扎。病理結(jié)果：皮膚毛囊開口處慢性化膿性炎，呈竇道樣向下生長達真皮深層達脂膜。

二、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后細菌培養(yǎng)提示為腸球菌感染，給予廣譜抗生素（哌拉西林鈉舒巴坦鈉針）及抗厭氧菌藥物（替硝唑注射液）聯(lián)合應(yīng)用5天，術(shù)后24天骶尾部創(chuàng)面基本愈合（見圖1D），術(shù)后42天復(fù)查MR，骶尾骨骨髓水腫明顯消退，患者無不適。見圖3。

術(shù)后74天復(fù)查盆腔MR，骶尾骨骨髓水腫基本消退，無復(fù)發(fā)。見圖4。

術(shù)后1年復(fù)查：骶尾骨未見骨髓水腫。見圖5。

三、討論

骶尾部藏毛竇是一種少見的體表感染性疾病，通過手術(shù)切除并進行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)可以獲得良好效果，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者切口感染，通過外科處理也能愈合［1］。目前在文獻報道中，尚無藏毛竇術(shù)后骶尾骨骨髓水腫炎癥的報道［3-5］，因此本例患者是藏毛竇術(shù)后并發(fā)癥中極為罕見的并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)前后對比。1A：術(shù)前；1B：術(shù)中創(chuàng)面；1C：皮瓣游離縫合；1D：術(shù)后1個月愈合

圖2 術(shù)前MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖3 術(shù)后42天MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖4 術(shù)后74天MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖5 術(shù)后一年MR。骶尾骨未見明顯異常信號

為什么該患者會發(fā)生骶尾骨骨髓水腫呢?其可能的途徑是局部反復(fù)感染、細菌感染，導(dǎo)致局部細菌毒素吸收進一步發(fā)生骨髓水腫，但是沒有出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、局部膿腫形成等骨髓內(nèi)化膿性炎癥的表現(xiàn)，尚屬于骨髓炎早期。該患者術(shù)中細菌培養(yǎng)為G陽性腸球菌，該細菌為需氧或兼性厭氧菌，對許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥，腸球菌產(chǎn)生的多形核白細胞趨化因子可介導(dǎo)或至少是部分介導(dǎo)通常與腸球菌感染有關(guān)的炎癥反應(yīng)［6］。本例患者可能是在手術(shù)后感染腸球菌，反復(fù)感染導(dǎo)致細菌內(nèi)外毒素的吸收產(chǎn)生骶尾骨骨髓水腫，出現(xiàn)骨髓炎的癥狀。Bramal等［7］報道使用了Finetech-Brindley骶神經(jīng)前根刺激器而導(dǎo)致的骶骨骨髓炎，Unger等［8］進行陰道-骶骨固定術(shù)，術(shù)后腹腔鏡組有因為補片壓迫腸道導(dǎo)致腸道侵蝕、盆腔感染導(dǎo)致骶骨骨髓炎的報道。

Wilson等［9］在描述髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥的骨髓信號改變時首次使用了骨髓水腫這個名詞，其主要是由病變組織血管過多，灌注過度，水的外滲作用等造成。由于其病因?qū)W機制尚不明確，目前主要以對癥治療為主，治療對策包括消炎藥、物理療法等，糖皮質(zhì)激素對改善骨髓水腫進展也有一定的作用。對于外傷、感染及其他原因引起的骨髓水腫，早期鑒別診斷和外科治療對于預(yù)防進一步骨壞死極其重要。該患者在手術(shù)后給予抗生素治療，骨髓水腫在術(shù)后6周明顯好轉(zhuǎn)，在術(shù)后10周基本好轉(zhuǎn)。

雖然骶尾部藏毛竇手術(shù)后引起骨髓水腫、骨髓炎尚未見報道，但是本例患者提示，藏毛竇感染也是骶尾骨骨髓水腫、骨髓炎的一個病因，在治療時應(yīng)予重視。骶尾部的反復(fù)感染，導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓水腫，甚至因骶尾部感染進一步蔓延致使骶尾骨的感染和破壞，加重局部骨髓水腫，造成缺血缺氧、微循環(huán)障礙，形成骨髓炎，出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、下肢無力、軟癱等，甚至截癱，是一種后果較為嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)該早診斷，以防出現(xiàn)嚴重后果。由于骨髓水腫為骨髓炎的一個早期的征象，未有骨骼、骨皮質(zhì)等形態(tài)學(xué)上的變化，因而X線平片及CT對于骨髓水腫的診斷非常局限，而MRI顯示骨髓水腫具有很高的敏感度和特異度，是目前評價骨髓水腫的最佳手段，具有重要的臨床指導(dǎo)意義［10］。