雙心醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)院精神心理醫(yī)療團隊的重要性

王婧婧 孫洳榆 林寒鑫 楊晨 蔡政忠

摘 要：20世紀(jì)80年代，從門診-治療-醫(yī)病為主的生物醫(yī)學(xué)模式開始轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣纳?心理-社會的全人醫(yī)療模式，人們開始從身心醫(yī)學(xué)的角度來探討疾病發(fā)生的主客觀成因。在中國由留美第一批歸國人才的胡大一教授在1995年率先提出“雙心醫(yī)學(xué)”專題，這既是打開心臟病學(xué)的不同治療視角，也讓診間多了份人文關(guān)懷的味道。本研究旨在探索眾多登門求診的醫(yī)療案例是否真是因為生理疾病的需要而尋醫(yī)問藥？抑或者只是單純“求關(guān)心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常識不足而導(dǎo)致金錢的浪費？研究希望在“雙心醫(yī)學(xué)”的基礎(chǔ)之上，從心理師陪診制的這一項創(chuàng)舉開始談起，深究病患求診的主要動機為何？身體不適的主訴病征是否都在發(fā)送著錯誤的信號，進而造成醫(yī)師誤診與醫(yī)藥檢衛(wèi)材等資源浪費？其中，讓講求人文關(guān)懷的專業(yè)人員作為醫(yī)師與病人間的溝通橋梁，從病人心理、家庭背景、成長環(huán)境與社經(jīng)地位等等，能更加全面性的開拓醫(yī)務(wù)人員換位思考視角，以便協(xié)助醫(yī)師在進行醫(yī)療決策過程更加提升全人醫(yī)療的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：雙心醫(yī)學(xué);心理咨詢師;醫(yī)療改革﹔身心醫(yī)學(xué);人文關(guān)懷

一、雙心醫(yī)學(xué)的歷史由來及大背景

隨著精神疾病和心血管疾病日漸普遍，心血管疾病和心理問題已成為我國最嚴(yán)重的健康問題之一，越來越多的心血管患者在患病的同時也合并有心理問題。兩者互為因果、相互影響，最終導(dǎo)致病情惡化的下場。而今，兩者共病的問題不僅嚴(yán)重危害患者個人健康更是為社會的救治工作帶來了困擾，因此，醫(yī)院門診精神科醫(yī)師和臨床心理師陪診的存在對于患者和醫(yī)院來說都發(fā)揮著必不可少的作用。

雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-cardiology）又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)旨在將“精神心理因素”作為疾病防治體系中的組成部分，以防治疾病受到來自精神心理因素的干擾。其強調(diào)在門診和臨床的救治過程中，關(guān)注病患軀體疾病也關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)以及主觀感受，倡導(dǎo)身心健康，使患者實現(xiàn)身體和心理的完全康復(fù)。

雙心醫(yī)學(xué)是關(guān)于心理因素的障礙和疾病治療之間的關(guān)系的現(xiàn)代認(rèn)識。19世紀(jì)中期以來冠心病開始被引入身心疾病的領(lǐng)域，1969年Stewart Wolf在他的演講“心肌梗死和猝死中的心理力量”中描述了“消極情緒”對心臟病患者的影響;Helen Flanders Dunbar作為心身醫(yī)學(xué)的鼻祖，描述冠心病作為身心疾病的特征。20世紀(jì)大量研究進一步發(fā)現(xiàn)包括憤怒、敵意社會隔離、焦慮和抑郁促進心血管疾病發(fā)展并影響預(yù)后結(jié)果。1980年美國心身醫(yī)學(xué)研究所將心身疾病定義為“由環(huán)境心理應(yīng)激引起和加重軀體病變的疾病”。其中明確原發(fā)性高血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經(jīng)源性心絞痛、陣發(fā)性心動過速、原發(fā)性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經(jīng)癥等心血管疾病與精神心理因素相關(guān)，即目前所指的雙心疾病范疇。1998年，來自世界各地的38位專家召開了心理-心臟病學(xué)現(xiàn)狀及共識會議，規(guī)范了心理-心臟病學(xué)的概念、研究手段及干預(yù)治療。此后，歐美對心理-心臟病治療干預(yù)進行評估，促進了雙心醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院心臟中心主任胡大一教授提出的“雙心醫(yī)學(xué)”概念并將其引入中國。2011年，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會“雙心醫(yī)學(xué)”學(xué)科組在北京成立，專注與研究雙心疾病。2013年，中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會“雙心”專項基金暨衛(wèi)計委“健康-從心臟到心理”項目在北京啟動。2014年，廣州南方心血管會議提出雙心醫(yī)學(xué)必將發(fā)展成為正規(guī)的一個臨床亞?？?。上述發(fā)展也使我國醫(yī)療工作者極大的樹立關(guān)注患者精神心理健康的意識，在診治患者的軀體病變的基礎(chǔ)上，關(guān)注他們的精神心理狀態(tài)，逐步開展軀體、行為、心理并重的規(guī)范化診療模式。在醫(yī)院門診以及臨床診斷上，病患的痛感以及難受程度是復(fù)雜且難以測量的。而在臨床診治中，基于病患心理因素或者心理疾病產(chǎn)生的不明痛感往往給醫(yī)師造成救治困難，成為了誤診誤治的背后真兇。與此同時，這樣的失誤也伴隨著醫(yī)療資源浪費的產(chǎn)生，甚至耽誤了其他患者的最佳救治時間?；诖?，醫(yī)院設(shè)有門診精神科醫(yī)師和臨床心理陪診師在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中起著重要作用。

二、雙心醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新結(jié)合模式

雙心疾病是指由于心臟和心理，二者相互影響后產(chǎn)生的身心疾病，并且二者相互伴發(fā)，致使疾病的發(fā)展。雙心醫(yī)學(xué)指強調(diào)關(guān)注患者心血管疾病的同時，關(guān)注患者的精神心理問題。在疾病治療過程中，重視臨床心理師和門診精神科醫(yī)師陪診，減少醫(yī)療錯誤判斷、增加疾病治愈概率。

中醫(yī)對于雙心醫(yī)學(xué)早在1984年就成立第一個心身醫(yī)學(xué)協(xié)作研究組，第一個協(xié)作題目是A型性格與冠心病發(fā)病的相關(guān)性研究，可見冠心病合并心理疾病的概率相當(dāng)大。胡大一教授對2005年1～2月于北京心血管科就診的3260例病人進行量表調(diào)查，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。從綜合醫(yī)院的心身科會診統(tǒng)計來看，心內(nèi)科醫(yī)師求助于心身科醫(yī)師為患者會診的次數(shù)僅次于腦內(nèi)科。中醫(yī)治療雙心疾病有其獨到之處，而且符合簡便、廉效的治療原則，副作用小。臨床來就診的有心臟疾患合并抑郁焦慮的患者，大部分經(jīng)心內(nèi)科治療而不適感仍然存在，但通過心理疏導(dǎo)，可以減輕患者不必要的擔(dān)心，單純服用中藥，或在西藥的基礎(chǔ)上以中藥輔助治療，效果令人滿意。如普通的選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）類藥物起效一般在2周以上，服用中藥能夠更快地緩解患者軀體不適感，從而更好地緩解病患的病情。

像慢性心力衰竭是常見的心血管疾病之一，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損的疾病，嚴(yán)重危害生命健康。心力衰竭（HF）是一個全球性的健康問題，全球患病率估計約2600萬，是疾病的發(fā)病率和病死率中一個主要原因，其發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升，5年生存率僅為35%。抑郁影響了全世界大約3億5000萬人，目前抑郁是全球殘疾人口的最大貢獻(xiàn)者，也是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素，約50%的抑郁患者表現(xiàn)出自殺意念或想法，并且約10%抑郁患者自殺。抑郁是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良預(yù)后，包括住院的風(fēng)險增加、醫(yī)療費用增加、功能下降和死亡;研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環(huán)。抑郁其不同的病理生理和行為的影響，往往加劇現(xiàn)有的心力衰竭癥狀和其臨床結(jié)果。另一方面，心力衰竭是一種慢性病，病程遷延，多發(fā)不需要的軀體癥狀和整體生活質(zhì)量差常導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀。因而心力衰竭患者抑郁的早期識別是至關(guān)重要的，這也證明當(dāng)我們關(guān)注患者疾病本身時，應(yīng)該進行精神科方面的檢查，從而更好地增加疾病治愈的可能性。

雙心醫(yī)學(xué)的照護模式，有助于改善患者的抑郁情緒，減少疾病的并發(fā)性。雙心醫(yī)學(xué)護理模式對高血壓/冠心病并心理障礙患者住院效果也有緩解的影響。廣州市紅十字會醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部選取本院2013年1月至2014年12月收治的高血壓或冠心病合并有心理障礙患者共148例，隨機將2013年的74例患者作為對照組，2014年的患者74例作為觀察組，對照組患者予以常規(guī)的內(nèi)科護理，觀察組患者采用雙心醫(yī)學(xué)模式的護理干預(yù)，比較兩組患者的住院效果，并對其影響進行分析。結(jié)果觀察組高血壓患者平均住院天數(shù)縮短1.12d，冠心病患者平均住院天數(shù)縮短1.4d;患者總體滿意度提高1.6%，對護士的滿意度提高2.1%;患者日常生活活動能力（ADL）得分高出9.06分。觀察組效果明顯高于對照組（P〈0.05），差異有統(tǒng)計意義（P〈0.05）。結(jié)論采用雙心醫(yī)學(xué)模式對高血壓或冠心病合并有心理障礙患者進行的護理干預(yù)，配合醫(yī)療在臨床治療中的“身心同治”也同樣收到滿意的效果。

三、中醫(yī)情志治療與雙心醫(yī)學(xué)模式

研究雙心醫(yī)學(xué)的第一階段，旨在研究雙心疾病。目前，我國心血管疾病患病率，病死率處于上升階段。同時，心理障礙也在逐年增高，社會發(fā)展迅速，為了在競爭越發(fā)激烈下生存，人們生活的節(jié)奏越來越快，使得更多人長期處于焦慮，抑郁，壓力大等狀態(tài)下。而心理障礙與心血管疾病互相影響，兩者的共病問題已成為嚴(yán)重的健康問題。雙心疾病狹義上是指心理障礙而影響心血管疾病并存;泛義上還包括以心血管疾病癥狀為主要表現(xiàn)的單純性心理障礙。國內(nèi)有研究對2180例原發(fā)性高血壓病患者心理障礙患病率為49.45%，其中焦慮癥患病率為45.09%，抑郁癥患病率為6.33%，焦慮抑郁共患率為1.97%。再者，國內(nèi)外研究明確焦慮、抑郁是冠心病的獨立危險因素。而傳統(tǒng)的“哪痛醫(yī)哪”方式已經(jīng)不能完全適用，伴有心理障礙而影響患病的患者常常更難遵從醫(yī)囑，改正不良嗜好，從而導(dǎo)致病情惡化、病情久久不見好轉(zhuǎn)，或是病情復(fù)發(fā)等狀況。除了常見的心血管疾病與心理障礙共病，

第二階段旨在研究雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景，雙心醫(yī)學(xué)遵循生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)綜合治療，對患者進行多層次、多角度的治療干預(yù)。雙心疾病的治療原則是必須在治療患者器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上，治療患者的精神心理障礙，即同步雙心治療。但是，由于我國目前的衛(wèi)生服務(wù)狀況差強人意，加上心理治療效果具有長期性和隱匿性，通常很難看到效果。人們對于心理服務(wù)的不了解，導(dǎo)致抵觸心理治療。因此，雙心治療更容易在社區(qū)實施。一方面，醫(yī)生可以建立病歷檔案，有更多的精力和時間和患者溝通，隨訪，幫助患者改掉不良生活習(xí)慣，提高生活質(zhì)量;患者在過程中會得到更多的關(guān)心，與醫(yī)師的關(guān)系親近，從而更加信任醫(yī)師，愿意配合治療，減少“不敢說、不想說”的抵觸心理治療情緒，提高治療的效率，是個良性的循環(huán)。從根本上來說，還是需要向群眾雙心疾病與雙心治療的醫(yī)學(xué)知識，加強心理衛(wèi)生培訓(xùn)，醫(yī)院也需要設(shè)置心理陪診師，使得各個科室更好得協(xié)作。另外，雙心醫(yī)學(xué)已經(jīng)不僅僅是心血管疾病伴有心理障礙，越來越多的疾病也需要心理治療，所謂“心病難醫(yī)”。我們常常會發(fā)現(xiàn)越擔(dān)心生病產(chǎn)生的焦慮和抑郁，更加會增大生病的機會，所以患者的情緒往往會影響病情變化。

最后，“雙心醫(yī)學(xué)”模式采用個體化中西醫(yī)互補、臨床與心理并重的綜合治療模式。這是由于每個病人基礎(chǔ)疾病輕重不一，焦慮或抑郁程度不同，以及語言溝通能力的差異，對同一種治療方法反應(yīng)也不一定一致，所以需要個體化對待。根據(jù)病人情況，以心理輔導(dǎo)為主，減輕病人負(fù)擔(dān);或以非藥物為主，改善不良習(xí)慣;或以中藥治療為主，以西藥為輔，以達(dá)到取長補短、優(yōu)勢互補的目的。

四、“雙心醫(yī)學(xué)”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展的必然趨勢和重要性

由胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)的論點之后，旨在探索眾多登門求診的醫(yī)療案例是否真是因為生理疾病的需要而尋醫(yī)問診？抑或者只是單純“求關(guān)心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常識不足而導(dǎo)致金錢的浪費？其重點不僅只在心臟或心血管疾病科，而是患者因精神心理的壓力導(dǎo)致生理疾病，因此，精神科醫(yī)師、臨床心理師陪診對于臨床醫(yī)學(xué)方面的重要意義在本文尤其凸顯。針對慢性心力衰竭這一案例，在這領(lǐng)域有研究成果的同時存在相對問題，在于對患者抑郁心理的評估與處理方面上，醫(yī)師的意識不夠重視，主要欠缺或忽視心理類門診診療。其另一方面在于患者長期處在高壓力工作環(huán)境下，經(jīng)常罹患精神疾病而不自知，并無相對的憂患意識或重視，忽視其心理障礙，加上看精神科有著社會污名化等標(biāo)簽往往也讓患者出現(xiàn)抵觸就醫(yī)，使得心理治療難度增加。不論是從患者角度還是醫(yī)師角度來說，究其主要原因源于對“雙心醫(yī)學(xué)”這一概念存在普及面不夠廣，內(nèi)容研究不夠深，探究時間不夠長。在未來雙心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面，心理治療師在不同診室陪診制貫徹落實，做到真正的“人文主義關(guān)懷”還需要進一步努力和探索。除此之外，面對心血管疾病或者慢性病的診療與抑郁相互影響的機制，這一方面還需更加密切關(guān)注，從而進一步探索雙心醫(yī)學(xué)，拓展雙心醫(yī)學(xué)研究方向，普及更為廣泛的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，在患者和醫(yī)師兩個主體上都能很好的在雙心醫(yī)學(xué)這一領(lǐng)域引起關(guān)注與重視，從而減少社會性心理疾病和精神壓力問題，進一步緩解醫(yī)患關(guān)系緊張。

本研究從中西醫(yī)結(jié)合方向上對雙心醫(yī)學(xué)有不同的探討，中西醫(yī)結(jié)合指在傳統(tǒng)中醫(yī)中藥與西醫(yī)西藥的知識與方法結(jié)合。針對心血管疾病來說，可以從中醫(yī)中藥上對病情進行緩解與有效控制，配合心理診療師的心理治療，兩者相互配合的情況下，對患者病情緩解方法達(dá)到一定融合，兩者有機配合，互相補充，從而達(dá)到一定的效果。中醫(yī)理論側(cè)重指導(dǎo)治療，或西醫(yī)理論側(cè)重指導(dǎo)治療，或兩者結(jié)合后形成的新理論指導(dǎo)治療，此類方法不僅僅只適用于心血管疾病與心理診療，在雙心醫(yī)學(xué)的不同疾病診療中也可采用此類方法來進行創(chuàng)新與實踐，從而進一步推動雙心醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的探索與發(fā)展。在此過程中，注重兩者之間的配合，根據(jù)具體疾病情況進行調(diào)整配合，使得配合效果發(fā)揮至最大化，從而緩解病情直至疾病治愈。兩者相互融合采取的方式方法也可以不一，根據(jù)具體情況改變其具體方向與治療手段。例如對于一些患者可通過適當(dāng)運動來調(diào)節(jié)疾病問題，在一方面適當(dāng)運動舒緩心理壓抑、抑郁情緒，調(diào)節(jié)心理緊張感，另一方面適當(dāng)運動強身健體，有利于治愈疾病，減少疾病疼痛感，以此達(dá)到精神緩解作用。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的診治方向也還需不斷開發(fā)與創(chuàng)新，胡大一教授提出“雙心醫(yī)學(xué)”對醫(yī)學(xué)診治領(lǐng)域來說，創(chuàng)新以往中國傳統(tǒng)治療方法，在時代變換過程中不斷創(chuàng)新，并加以應(yīng)用于現(xiàn)代科學(xué)的診療方法。

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作者簡介：

王婧婧（2001.08）女，漢族，籍貫：安徽穎上，本科，郵寄地址：福建省莆田市荔城區(qū)西天尾鎮(zhèn)渭陽村莆田學(xué)院新校區(qū)，電話：15360175526

孫洳榆（2000.01）女，漢族，籍貫：福建泉州，本科，

林寒鑫， 女，1999.02，漢族，籍貫：福建莆田，本科

楊晨，女，2000.09，漢族，籍貫：福建漳州，本科，

蔡政忠，男，1975.04，漢族，籍貫：福建漳州，博士副教授，

（莆田學(xué)院管理學(xué)院 福建 莆田351100）