422例非囊性纖維化支氣管擴張癥臨床特點分析

楊麗青 楊小東 楊凌婧 盧琪 籍佳琦

支氣管擴張癥( Bronchiectasis)是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導致的支氣管管壁彈力結締組織及肌肉永久性的被破壞，從而引起支氣管及細支氣管持久性的異常擴張，是多種異質性疾病的共同結果。隨著胸部高分辨CT在臨床的普及應用，支氣管擴張癥的檢出率增多，發(fā)病率呈逐步增高趨勢[1]。支氣管擴張癥是一類異質性較強的疾病，盡管為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，但對其研究遠遠滯后于其他肺部疾病。本文通過回顧性分析422例住院非囊性纖維化支氣管擴張癥患者的臨床資料，并比較不同類型支氣管擴張癥之間的臨床特點差異，總結該類疾病的特點，以提高對支氣管擴張癥的認識，指導臨床診療。

資料與方法

一、研究對象

選自2014年10月至2016年10月，在四川省人民醫(yī)院(東院)呼吸與危重癥醫(yī)學科住院治療的非囊性纖維化支氣管擴張癥患者，共計422例。納入標準：(1)年齡大于18歲。(2)經(jīng)胸部分辨CT確定的支氣管擴張癥，即胸部CT存在以下任一影像：支氣管內(nèi)徑較伴行的同級肺動脈內(nèi)徑增寬；支氣管遠端不變尖；胸膜下2cm可見支氣管征象；支氣管管壁增厚[2]。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)囊性纖維化患者。(2)肺間質纖維化所致的牽拉性支氣管擴張。

二、研究方法

通過回顧性研究的方法，對住院支氣管擴張癥患者的臨床資料進行收集。再根據(jù)Reid分型方法，將支氣管擴張影像學表現(xiàn)分為三種類型，即囊狀型、柱狀型及囊柱狀型三種形態(tài)[3]。對三種不同類型支氣管擴張癥患者的臨床特點包括性別，年齡，吸煙史，患病時間，既往感染史，臨床癥狀(咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱)，體征(肺部濕啰音、哮鳴音、杵狀指/趾)，體重指數(shù)(body mass index BMI)，外周血白細胞總數(shù)(white blood cell WBC)，中心粒細胞計數(shù)(neutrophil NE)，淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte LY)，血清C反應蛋白(C-reactive protein CRP)，血清降鈣素原(procalcitonin PCT)，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)，動脈血氧分壓(校正后非吸氧情況下)(arterial oxygen partial pressure PaO2)，動脈二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure PaCO2)，平均住院天數(shù)，是否合并慢性肺源性心臟病的相關臨床資料進行比較分析，以總結該類疾病的臨床特點。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

422例患者中男性201例(47.6%)，女性221例(52.4%)。中位年齡60.87±12.66歲，中位患病時間16.63±15.81年。吸煙患者136例(32.2%)，不吸煙患者286例(67.8%)，平均體重指數(shù)21.59±3.46kg/m2,其中低體重患者即體重指數(shù)<18.5 kg/m297例(23%)，既往感染結核118例(28%)，麻疹37例(8.8%)，百日咳11例(2.6%)，肺炎33例(7.8%)，不能提供既往感染史者223例(52.8%)。

二、不同影像學表現(xiàn)的支氣管擴張患者臨床特點比較

從影像學形態(tài)分類，422例支氣管擴張癥患者中，囊狀型62例(14.7%)，囊柱狀型149例(35.3%)，柱狀型211例(50%)。

對不同影像學類型的支氣管擴張癥患者臨床特點比較發(fā)現(xiàn)：柱狀型組較囊狀型組和囊柱狀組型患病時間較短，平均住院日較短及較少并發(fā)肺心病((P<0.0167))，而囊狀型組和囊柱狀型組患病時間、平均住院日及肺心病發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。三組患者在性別構成、年齡、吸煙史、既往感染史及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1所示)。

表1 不同類型支氣管擴張癥的一般情況及并發(fā)癥比較

注：a、b、c分別表示囊狀型組、柱狀型組及囊柱狀型組比較差異有統(tǒng)計學意義(P’<0.0167)

從癥狀與體征比較，柱狀型組較囊狀型組及囊柱狀型組較少發(fā)生咳痰和肺部哮鳴音較少，柱狀型組較囊狀型組比較，濕啰音較少(P<0.0167)，而囊狀型與囊柱狀型組咳痰，肺部濕啰音和肺部哮鳴音差異無統(tǒng)計學意義，柱狀型組與囊柱狀型組比較肺部濕啰音差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。比較三組患者在咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱及杵狀指差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2所示)。

表2 不同類型支氣管癥癥狀和體征比較

注：a、b、c分別表示囊狀型組、柱狀型組及囊柱狀型組比較差異有統(tǒng)計學意義(P’<0.0167)

從實驗室檢查結果比較，柱狀型組的中性粒細胞計數(shù)、血清CRP水平、動脈血PaCO2水平低于囊狀型組和囊柱狀型組(P<0.0167)。柱狀型組銅綠假單胞菌檢出率較囊狀型及囊柱狀型少(P<0.0167)。而囊狀型組與囊柱狀型組比較中性粒細胞計數(shù)、血清CRP水平、動脈血PaCO2水平和銅綠假單胞菌檢測差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。比較三組患者的白細胞計數(shù)、淋巴結細胞計數(shù)、血沉、血清PCT和動脈血PaO2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3所示)。

表3 不同類型支氣管擴張實驗室檢查比較

注：a、b、c分別表示囊狀型組、柱狀型組及囊柱狀型組比較差異有統(tǒng)計學意義(P’<0.0167)

討 論

支氣管擴張癥( Bronchiectasis)是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導致的支氣管管壁彈力結締組織及肌肉永久性的被破壞，從而引起支氣管及細支氣管持久性的異常擴張，是多種異質性疾病的共同結果。支氣管擴張癥盡管為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，但對其研究遠遠滯后于其他肺部疾病，因此，有必要對該類疾病進行研究。本研究收集整理了四川省人民醫(yī)院(東院)呼吸內(nèi)科2014年10月至2016年10月期間住院的，422例除呼吸系統(tǒng)外不合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)，胸部CT提示為支氣管擴張的非囊性纖維化支氣管擴張癥患者的臨床資料，并根據(jù)其不同的影像學表現(xiàn)，分類比較不同影像學類型的支氣管擴張癥的臨床特點。從一般情況分析，本研究顯示支氣管擴張癥女性患者略多于男性，煙草暴露與發(fā)生呼吸道慢性疾病關系密切，但本研究顯示67.8%支擴患者不吸煙，因此，煙草暴露是否與支擴患者的疾病發(fā)生與進展相關，需要進一步研究。體重指數(shù)作為營養(yǎng)篩查的一項指標，簡單易操作，廣泛應用于臨床，本研究中，低體重指數(shù)患者達23%，可能與支擴患者易反復發(fā)生呼吸道感染，導致營養(yǎng)狀態(tài)不佳有關，而改善支擴患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是否能改善低體重支擴患者的預后可行進一步觀察。感染被認發(fā)生支氣管擴張癥的常見原因[4]，本研究也顯示，有199例(47.2%)有明確既往呼吸道感染史，其中以肺結核感染118例(28%)最為多見，這可能與我國結核發(fā)病率較高有關，同時也說明感染結核后易發(fā)生支氣管擴張，治愈結核后仍然需要對該類患者進行長期隨訪關注。

根據(jù)支氣管擴張癥的病理表現(xiàn)及高分辨CT上的形態(tài)分為三種類型，即囊狀型、柱狀型及囊柱狀型三種形態(tài)[3]。本研究通過對不同類型支氣管癥的臨床特點比較分析發(fā)現(xiàn)，三組患者在咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)熱及杵狀指均無差異，與既往有究認為囊狀型支氣管擴張癥被認為是支擴較為嚴重的類型[5-6]，并且更容易出現(xiàn)咯血[7]的研究結果不一致。由于為回顧性研究，對于是否長期咳膿痰癥狀的收集，比較困難，在今后的研究中需對咯膿痰的狀況進行關注。本研究顯示，柱狀型支氣管擴張患者平均患病時間最短，支氣管擴張癥病程呈逐步進展的過程，隨著病程的進展，支氣管擴張癥逐步加重，柱狀型支氣管擴張被認為病情為三種類型中較輕的一類[5]，可能支氣管擴張癥的患病時間長短與疾病導致的支氣管結構破壞的嚴重程度有一定的關聯(lián)，但不同的病理及影像學類型改變是否與患病時間相關，尚需要進一步的研究。柱狀型支氣管擴張癥咳痰、肺部濕啰音及肺部哮鳴音少見，可能與柱狀型支氣管擴張癥對支氣管管壁的結構破壞較其他兩種類型輕[6-7]。柱狀型支氣管擴張癥的中性粒細胞計數(shù)水平及血清C反應蛋白水平低于其他兩種類型，可能與柱狀型支氣管擴張病情嚴重程度不及其他兩類有關。本研究對不同影像類型的支氣管擴張癥銅綠假單胞菌檢出率進行分析，發(fā)現(xiàn)柱狀型銅綠假單胞菌檢出率低于其他兩種類型，這可能與另兩種類型的支氣管結構破壞更為嚴重，較柱狀型更易出現(xiàn)痰液潴留，滋生病原菌有關。研究著重在于分析不同類型支氣管擴張發(fā)生銅綠假單胞感染的概率，而沒有對是否感染耐藥菌進一步比較，因此今后可再對癥狀，感染耐藥菌的臨床特點及危險因素進一步分析。動脈血PaCO2水平升高與肺泡通氣不足相關。當肺部疾病病灶廣泛，支氣管擴張程度嚴重，甚至較多的痰液潴留，均可導致肺泡通氣功能不足，從而引起動脈血PaCO2水平升高，本研究中，通過對三種不同影像類型的支氣管擴張的動脈血PaCO2水平比較，發(fā)現(xiàn)柱狀型動脈血PaCO2水平低于其他兩種類型，可能柱狀型支氣管擴張癥病情較為輕，支氣管結構破壞嚴重程度不及其他兩種類型，通氣功能尚可有關。柱狀型支氣管擴張較少并發(fā)慢性肺源性心臟病，平均住院天數(shù)最短，可能與柱狀型支氣管擴張癥臨床癥狀較輕，銅綠感染率較低，并發(fā)癥相對較少，從而導致治療療程較短。

總之，支氣管擴張癥為常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，需在臨床工作中予以足夠的重視，并且做好疾病的長期管理。呼吸道感染，特別是結核感染仍然是支氣管擴張癥發(fā)生的主要原因，因此，需要對肺結核患者做好長期隨訪。不同影像學類型的支氣管擴張癥其臨床特點存在差異，柱狀型最為常見，較其他兩種類型病情輕，根據(jù)影像學類型，可對支氣管擴張癥患者進行分類管理。