胸膜上皮樣血管內(nèi)皮瘤誤診1例

李特 張卓然 曹曉蕾 占超群 何文麗

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epitthelioid hemangioendothelioma，EHE)是一種罕見的惡性血管腫瘤，胸膜上皮樣血管內(nèi)皮瘤(PEH)發(fā)病率更低，且臨床癥狀和體征多不典型，極易誤診，現(xiàn)將我科收治的1例報道如下。

患者男，61歲，因“咳嗽伴左側(cè)胸痛半月”于2018年12月收入我科。半月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，左側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后胸悶，伴有消瘦。既往有2型糖尿病病史10余年，父親有肺結(jié)核病史。入院體檢：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，左下肺呼吸音較右肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率58mm/h，腫瘤標(biāo)記物示：CA125：114.8 U/mL，CA19-9：66.7 U/mL，PPD中度陽性，胸部CT提示(圖1，2)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，斑點(diǎn)，斑片影，左側(cè)胸腔積液。支氣管鏡檢查示：氣管、支氣管腔內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，左下基底段開口處黏膜稍凸起。胸水常規(guī)提示滲出液，胸水病理診斷提示見大量間皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，少許多核巨細(xì)胞。PET-CT示：雙肺可見明顯磨玻璃結(jié)節(jié)影，左側(cè)胸腔積液。根據(jù)以上結(jié)果，考慮結(jié)核性胸膜炎可能，予以診斷性抗癆治療。治療后患者自覺胸悶、乏力較前稍緩解，基本無咳嗽，仍有胸部鈍痛，需要口服扶他林片2片才能入眠。2019年2月，患者來院復(fù)診，訴胸痛、胸悶加重，口服扶他林片止痛無效，復(fù)查胸部CT提示(圖3，4)：雙肺散在斑片及結(jié)節(jié)影大致同前，左側(cè)胸腔積液較前增多，部分包裹；左肺下葉膨脹不全。立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院心胸外科，在全麻胸腔鏡下行左側(cè)胸腔探查并胸膜活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示：纖維粘液樣間質(zhì)內(nèi)較多短梭形及上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞有異型，考慮腫瘤性病變，進(jìn)一步免疫組化結(jié)果：(胸膜組織)上皮樣血管內(nèi)皮瘤(圖5，6)。免疫組化：CD31(+),CD34(+)，ERG(+)，F(xiàn)LI1(+)，VIM(+)，SDHB(部分+)，PCK(少許+)，S-100(個別+)，Calponin(弱+)，TLE-1(散在弱+)，EMA(-)，SMA(-)，DES(-)，Caldesmon(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，CK7(-)，TTF1(-)，MCM2(30%+)，Ki-67(LI約2%～10%)。因患者拒絕肺活檢，依據(jù)胸膜活檢及EHE的發(fā)病機(jī)制推斷患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。目前患者拒絕放化療，定期隨訪中。

最后診斷：(1)胸膜上皮樣血管內(nèi)皮瘤； (2)肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤？(3)2型糖尿病

圖1,2 入院時胸部CT表現(xiàn)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，斑點(diǎn)斑片影，左側(cè)胸腔積液。 圖3,4 患者診斷性抗癆治療1月余，胸部CT表現(xiàn)：左下肺不張，左側(cè)胸腔積液明顯增多。 圖5，6 (高倍放大)：鏡下見上皮樣細(xì)胞，形態(tài)為圓形，呈小巣狀分布于粘液間質(zhì)中，胞漿內(nèi)有空泡，空泡內(nèi)偶見紅細(xì)胞及其碎片，免疫組化結(jié)果 CD31(+),CD34(+)。

討 論

EHE由Weiss和Enzinger[1]于1982年首先報道，它是來源于間葉細(xì)胞的腫瘤，以血管內(nèi)皮增生為病理基礎(chǔ)，由實(shí)性癌巢和透明基質(zhì)中短線狀上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞組成，重復(fù)發(fā)生t(1,3)(p36.3；q25)染色體易位是EHE的特征，該病以女性多見，臨床和組織學(xué)上介于血管肉瘤和血管瘤之間，可發(fā)生于全身多種組織，多個部位，如血管、肺、胸膜、肝、腹膜等[2]。2013年WTO軟組織腫瘤分類將其歸為惡性腫瘤。

PEH早期無癥狀，后期可因胸腔積液表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難，伴有干咳、胸悶等癥狀，本例為中老年男性患者，病情呈亞急性進(jìn)展，PPD中度陽性，因胸水生化學(xué)等指標(biāo)特異性低，既往有結(jié)核接觸史，有2型糖尿病病史，在缺乏胸膜病理依據(jù)情況下易誤診為結(jié)核性胸膜炎。

PEH胸部CT缺乏特異性，常表現(xiàn)為胸腔積液及胸膜增厚，胸腔積液單側(cè)為主，胸膜多成不均勻性、彌散性增厚，常構(gòu)成堅韌的瘤性纖維板狀實(shí)性胸腔積液，伴有纖維板性粘連，胸腔消失，也可以導(dǎo)致胸膜塌陷、胸膜結(jié)節(jié)，伴或不伴鈣化[3]。

PEH的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查以及免疫組化，簡單易行的方法有標(biāo)準(zhǔn)胸膜活檢術(shù)和超聲實(shí)時引導(dǎo)下胸膜切割活檢術(shù)。病理顯微鏡下瘤細(xì)胞呈上皮細(xì)胞樣，細(xì)胞呈類圓形或多邊形，呈巢狀或條索狀不規(guī)則排列。免疫組織化學(xué)檢測可通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物的鑒定判定腫瘤細(xì)胞的來源，目前幾乎所有文獻(xiàn)報道均是通過血管內(nèi)皮瘤標(biāo)志物的鑒定最終確診[3]，常用的標(biāo)志物有：CD31、CD34、FVIII RAG、fli-1等，其中CD31、CD34對診斷PEH特異性較強(qiáng)。

在臨床工作中，對于胸膜疾病患者，主要與結(jié)核性胸膜炎，胸膜間皮瘤，低分化腺癌、惡性硬化性間皮瘤相鑒別，以上疾病均可表現(xiàn)為胸膜增厚、胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)等，盡早取得病理結(jié)果以及免疫組化，可快速確診。

目前，對于PEH尚無統(tǒng)一的治療方案，可行放化療，但其療效不肯定。

綜上所述，臨床上應(yīng)提高對PEH認(rèn)識，熟悉診斷及鑒別診斷，及時行病理檢查，提高患者生存率。