李彥,胡正宇,李祥華,楊林
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.腫瘤放療科,2.普外科,安徽 合肥 230032)
中國是食管癌高發(fā)的國家,每年因腫瘤死亡的患者中,約有一半為食管癌患者[1]。食管癌是中國第5 大常見的腫瘤,也是病死率排名第4 的腫瘤[2]。對不具備手術(shù)指征的患者,同步放化療為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]?;颊叩耐庵苎写嬖诳勺园l(fā)擴(kuò)散入血的腫瘤細(xì)胞,其已被定義為循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTC)[4],2007年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)將CTC 納入腫瘤標(biāo)志物,可用于證實腫瘤的存在、發(fā)病過程、評估患者的預(yù)后、識別患者接受治療后的臨床治療效果;2010年美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)將CTC 作為遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[M 分期,cM0(i+)]。本研究通過監(jiān)測食管鱗癌患者外周血中CTC 的動態(tài)變化,評估CTC 與患者預(yù)后的相關(guān)性,進(jìn)一步研究CTC 是否可作為食管鱗癌患者療效評估的指標(biāo)。
選取2015年12月31 日—2016年12月31 日安徽 醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科的食管鱗癌患者38 例。其中,男性28 例,女性10 例;年齡46~90 歲,中位年齡72 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥20 歲的患者;經(jīng)病 理或者細(xì)胞學(xué)確診為食管鱗癌;患者自身情況不適宜手術(shù),或術(shù)前評估病灶無法切除的Ⅲ期患者;出現(xiàn)遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移的IV 期患者(任何T、N、M1、N3或T4b);具有臨床易于觀察的可測量病灶;ECOG 評分≤2,無嚴(yán)重合并癥及放療禁忌證;患者可自行理解且自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤的患者;放化療不耐受的患者;有嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2.1 放療方案 儀器設(shè)備采用6 MV X 射線,使用西門子直線加速器行單純?nèi)S適行放療;所有入組患者的放療總劑量為DT:50 Gy/25 F(d1-33),1.8~ 2.0 Gy/次;GTV 包括食管癌原發(fā)病灶及腫大的淋巴結(jié),CTV 包含GTV 及淋巴引流區(qū);PTV:在CTV 的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm,以及勾畫出需保護(hù)的周圍重要臟器。
1.2.2 化療方案 本研究中入組患者均采用TP 方案:紫杉醇135 mg/m2第1 天靜脈滴注;順鉑20 mg/m2第1~ 5 天;放療第1 天予以第1個周期化療,放療20 次左右行第2個周期化療,放療結(jié)束后繼續(xù)行2個周期鞏固化療,28 d 為1個化療周期。
本研究采用陰性富集法外周靜脈血中篩檢CTC,對每位研究對象,在放療前7 d 內(nèi),同步放化療療程結(jié)束后的7 d 內(nèi)均用真空采血管采集肘正中靜脈血,采集3.2 ml 靜脈血于ACD 抗凝管中,采血完畢后立即顛倒 混勻8 次。采集的血液在24 h 內(nèi)去除血清,裂解液去除 紅細(xì)胞,磁珠孵育混勻去除白細(xì)胞,分離液分離富集的腫瘤細(xì)胞。使用CD45 抗體進(jìn)行細(xì)胞免疫熒光檢測,8 F 著絲粒探針(CEP8)進(jìn)行免疫熒光原位雜交(imFISH),CEP ≥3/DAPI+/CD45-,也即核內(nèi)信號≥3 倍體,細(xì)胞核 DAPI 染色陽性,CD45 染色陰性定義為循環(huán)腫瘤細(xì)胞;CEP=2/DAPI+/CD45+為白細(xì)胞。見圖1。
圖1 CTC 鏡下視野
CTC>3個定義為CTC 陽性,CTC ≤3個定義為CTC 陰性[5-6]。放療前后CTC 的差值dCTC=放療前CTC-放療后CTC,放療前后CEA、CA125、CA199 的差值dCEA=放療前CEA-放療后CEA,dCA125=放療前CA125-放療后CA125,dCA199=放療前CA199-放療后CA199。
根據(jù)實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1 版,選取CT 所示食管病變最大層面的食管直徑為靶病灶,評估食管癌患者同步放化療前后靶病灶直徑的變化[7]。
對38 例患者進(jìn)行放療后維持2年的追蹤隨訪。隨訪內(nèi)容包括:體格檢查,復(fù)查常規(guī)的血液學(xué)指標(biāo),頸、胸、腹部增強(qiáng)CT,依據(jù)檢查結(jié)果評估患者是否復(fù)發(fā)。隨訪于2019年5月1 日截止。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,符合正態(tài)分布的采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,比較采用秩和檢驗(Z檢驗),患者生存率比較用Kaplan-Meier 法及Log-rankχ2檢驗,運(yùn)用Cox 回歸模型篩選影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究中38 例患者接受50 Gy 的放療劑量聯(lián)合同步化療后,靶病灶直徑均明顯縮?。≒<0.05),考慮50 Gy 的劑量即可達(dá)到臨床緩解。放療后的CTC、CEA、CA199、CA125 與放療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療前后白細(xì)胞,血紅蛋白,白蛋白和血小板差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),腫瘤指標(biāo)下降。見表1。
放療前CTC 陰性患者與放療前CTC 陽性的患者2年生存率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.743,P= 0.098)(見圖2A);dCTC>0 與dCTC ≤0 患者生存曲 線提示兩者2年生存率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 10.844,P=0.001),即放療后外周血CTC 數(shù)值未增加的 患者,預(yù)后較好(見圖2B)。CEA、CA199、dCA125的取值對患者的預(yù)后無影響(見圖2C、E、H)。放療前CA125 值高于正常范圍的患者預(yù)后明顯優(yōu)于CA125值低于正常范圍的患者(χ2=15.989,P=0.000)(見圖2G),dCTC、dCEA、dCA199、放療前CA125 值對患者的2年生存率有影響。dCEA>0,dCA199>0 的患者生存期較dCEA ≤0,dCA199 ≤0 的患者生存期長(見圖2D、F)。
表1 放化療前后食管癌患者一般資料變化
圖2 同步放化療前后患者生存曲線比較
放化療前后CTC 患者腫瘤最大直徑比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),放療前后CTC 陽性患者靶病灶最大直徑大于CTC 陰性患者。見表2。
將dCTC>0、CTC>3、dCEA>0、dCA199>0、放療前 CA125>35 u/ml 值進(jìn)行Cox 回歸分析,結(jié)果顯示dCTC>0 是食管癌患者同步放化療后預(yù)后的獨(dú)立影響因素[=3.970(95% CI:1.043,15.117),P=0.043],放療前CA125>35 u/ml 也是入組患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素 [=31.642(95% CI:2.939,340.656),P=0.004]。見表3。
表2 放化療前后CTC 患者最大直徑的比較
表3 同步放化療后食管癌患者預(yù)后的多因素分析參數(shù)
對不能手術(shù)的食管癌患者,同步放化療是治療的金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2018年NCCN 指南,50.0~50.4 Gy 劑量即可達(dá)到根治劑量。王玉芳等[8]指出,配合足夠劑量的紫杉醇聯(lián)合放療,50 Gy 組和60 Gy 組無生存差異,且高劑量組副反應(yīng)較大,難以耐受后續(xù)化療,故本研究予以入組患者的放療劑量為50 Gy,放療后患者靶病灶最大直徑與放療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,考慮50 Gy 即可達(dá)到有效局控,患者的CTC 值同樣有差異,即50 Gy 劑量,患者血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞較治療前明顯減少,認(rèn)為該治療方案有效。
本研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者經(jīng)過50 Gy 劑量放療,聯(lián)合TP 方案同步化療后,CTC 值較治療前總體降低,與許剛等[5]對食管癌患者同步放化療后CTC 值變化相致,LIU 等[9]對食管癌手術(shù)患者也有相同發(fā)現(xiàn),手術(shù)患者術(shù)后和術(shù)后3 天外周血中CTC 的含量較術(shù)前都下降。再次驗證50 Gy 的劑量即可改善患者病情,局部控制腫瘤進(jìn)展,為有效的治療。
國內(nèi)外已有多項研究表明,CTC 與胸部腫瘤預(yù)后具有明顯相關(guān)性[10-12],對食管癌的患者,國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)提示CTC 可以作為判斷食管癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素[13]。許剛等[5]認(rèn)為,對食管癌患者放化療前后的CTC 均與患者的預(yù)后密切相關(guān),本研究結(jié)果提示食管癌放療前CTC 與患者的預(yù)后相關(guān)性欠佳,經(jīng)同步放化療后,放療前后CTC 的差值與患者預(yù)后明顯相關(guān),即食管癌局部晚期患者經(jīng)同步放化療后,CTC 值減少的患者預(yù)后較好,CTC 未見減少甚至增加的患者預(yù)后欠佳。經(jīng)Cox 多因素分析顯示,dCTC 為判斷食管癌患者放化療后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后影響因素。CEA、CA199、dCA125 雖與患者的預(yù)后相關(guān),但不能作為患者的預(yù)后獨(dú)立影響因素,需結(jié)合其他指標(biāo)共同判斷。得到本結(jié)果的原因可能較放療前CTC 的值,dCTC 更能體現(xiàn)治療過程中CTC 值的動態(tài)變化,更能體現(xiàn)治療在改善患者預(yù)后中的重要作用,即患者得到可改善預(yù)后的治療后,CTC 值較前減少,預(yù)后得到改善。
本研究中的血清學(xué)指標(biāo)CEA、CA125、CA199 均為消化道腫瘤的重要的腫瘤標(biāo)志物,CA125 最早用于評估卵巢癌患者的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,同時也被多項研究指出可作為評估食管癌發(fā)生、發(fā)展的重要指標(biāo)[14-15]。ZHAO 等[16]在其研究中指出CA125 可以預(yù)測食管鱗癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,并是獨(dú)立預(yù)后影響因素,且優(yōu)于CA199 和CEA。在本研究中,通過對放療前后腫瘤指標(biāo)值的對比發(fā)現(xiàn),放療前CA125 值也可以作為食管癌患者同步放化療后的患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素,與患者的預(yù)后密切相關(guān)。這可能與腫瘤細(xì)胞不僅可以合成CA125,且能主動將其分泌到細(xì)胞外相關(guān)[17],仍需更大樣本量及專項的研究探討。
綜上所述,放療前后CTC 的差值,放療前CA125值可作為食管癌III、IV 期接受同步放化療治療患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素,本實驗仍有許多不足,納入患者的樣本量尚有限,目前正在入組更多的患者,更大樣本的實驗正在設(shè)計中,同時將對患者進(jìn)行更長時間的隨訪,日后將進(jìn)行更深一步的探討。