以腎功能不全為主要表現(xiàn)的結(jié)節(jié)性硬化癥2例

吳聰，李秋月

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江西 南昌 330006）

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis, TS）是臨床上以面部血管纖維瘤、鯊魚皮樣斑、視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤、腎錯構(gòu)瘤（hamartoma of kidney, HK）、臟器結(jié)節(jié)、癲癇及智力障礙等特征為主的一類疾病，目前TS 存在較多的誤診、漏診。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院近年收治 2 例以腎功能不全為主要臨床表現(xiàn)的TS 患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，43歲，患者4個月前因腹脹發(fā)現(xiàn)腎功能異常，腹部超聲示雙腎異常光團，雙腎體積增大，雙腎結(jié)構(gòu)模糊；無癲癇病史，智力正常；患者2個 兒子有智力障礙和癲癇病史，父子3 人均有顏面的皮脂腺瘤。入院化驗：肌酐243 μmol/L，白蛋白41.7 g/L，血紅蛋白102 g/L，24 h 尿總蛋白0.23 g，甲狀旁腺素（parathyroid hormone, PTH）244 pg/ml；臟器影像學(xué)檢查見圖1。根據(jù)面部皮脂腺瘤、肺部和腦結(jié)節(jié)、HK，TS 診斷成立。患者未行介入治療，隨訪1年，血肌酐200～300 μmol/L。

圖1 病例1 影像學(xué)檢查結(jié)果

病例2：男性，40 歲，6個月前體檢發(fā)現(xiàn)肌酐400～500 μmol/L，無癲癇病史，智力正常；家族史中無特殊；鼻部周圍皮脂腺瘤。入院化驗：血紅蛋白74 g/L，肌酐926 μmol/L，白蛋白38.8 g/L，尿蛋白+，PTH 337 pg/ml；臟器影像學(xué)檢查見圖2。根據(jù)面部皮脂腺瘤、肺部和腦結(jié)節(jié)、HK，TS 診斷成立，行維持性血液透析治療。

圖2 病例2 影像學(xué)檢查結(jié)果

2 討論

TS 的發(fā)病機制主要是TS1和TS2基因缺陷，也有10%～25%的患者不存在TS基因突變[1]。當(dāng)TS患者同時存在TS2及囊性腎病1 型基因（PKD1）缺失時，會更早出現(xiàn)腎臟功能的異常[2]，本次報道的2 例 患者遺憾未行基因檢測。約80% TS 并發(fā)HK，HK 中30%～50%合并TS[3]，TS-HK 主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腹部包塊、高血壓、腹痛等，腎功能不全的發(fā)生率約6.31%[4]。既往認為TS-HK 腎衰竭的發(fā)病率極低，即便有超過20 cm 的HK，已經(jīng)破裂出血，也少見腎衰竭的報道。

本病的治療主要是介入治療和藥物治療，介入治療包括選擇性動脈栓塞術(shù)和冷凍消融術(shù)[5]。對無癥狀且＜4 cm 者，推薦短期應(yīng)用mTOR 抑制劑[6]，依維莫司的3 期臨床結(jié)果顯示治療9.8個月時，35% TS-HK患者病變體積縮小50%[7]。

TS 的臨床表現(xiàn)多樣化，以智力障礙、面部皮脂腺瘤及癲癇為主要癥狀的三聯(lián)征僅占30%～40%，臨床通常以主訴和損傷臟器來決定患者的就診科室問題，只注重常規(guī)的三聯(lián)征，易造成患者誤診、漏診。本研究這2 例患者均無癲癇和智力低下，有顏面皮脂腺瘤，僅有腎功能不全，發(fā)病初期也未找到明確的病因，待確診TS 后又失去治療的時機。因此加強對TS-HK 的認識，包括PKD1基因的檢測，能最大程度的保護延緩患者腎功能，減少并發(fā)癥，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。