PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進(jìn)門(mén)診氯吡格雷使用評(píng)價(jià)

張曉明，林彤遠(yuǎn)，陳 斌，荀 艷

（蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 241000）

氯吡格雷為噻吩砒啶類抗血小板藥物，是一種口服不可逆P2Y12受體拮抗劑，推薦用于治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、急性冠脈綜合征等，及心肌梗死、腦卒中的二級(jí)預(yù)防。作為抗血小板治療的基石藥物，其在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)一些不合理現(xiàn)象，存在安全隱患[1-2]。研究表明，運(yùn)用PDCA（plan-do-check-action）循環(huán)管理法推進(jìn)工作，可取得顯著成效[3-6]。本研究通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進(jìn)蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）2016～2018年門(mén)診氯吡格雷的使用合理性，以期為臨床藥師參與合理用藥工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)我院每月門(mén)診氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）的使用情況，隨機(jī)抽取門(mén)診2016年1月～2018年6月包含氯吡格雷的處方共計(jì)4750張，按照PDCA循環(huán)法分為干預(yù)前（2016年1～6月）950張、第一輪循環(huán)階段（2016年7～12月）950張、第二輪循環(huán)階段（2017年1～6月）950張、第三輪循環(huán)階段（2017年7～12月）950張、第四輪循環(huán)階段（2018年1～6月）950張。

1.2 方法

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)抽取的處方進(jìn)行五階段點(diǎn)評(píng)分析。Excel軟件記錄患者的年齡、性別、科室、診斷、藥品名稱、處方合理性并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

依據(jù)《處方管理辦法》（2007年）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（2010年）、氯吡格雷藥品說(shuō)明書(shū)（泰嘉）、《2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（2018年）等相關(guān)疾病指南。

2 實(shí)施過(guò)程

2.1 計(jì)劃（Plan）

2.1.1 調(diào)查現(xiàn)狀 調(diào)查分析門(mén)診含氯吡格雷處方現(xiàn)狀：我院合理用藥工作組與臨床藥師對(duì)2016年1～6月950張使用氯吡格雷的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，計(jì)算合理率；對(duì)點(diǎn)評(píng)出的問(wèn)題進(jìn)行細(xì)分，分析主要問(wèn)題有以下幾種：① 適應(yīng)癥不適宜：氯吡格雷主要用于冠心病、急性冠脈綜合征患者以及冠脈介入術(shù)后患者的治療，部分處方未能按照說(shuō)明書(shū)以及診療指南依據(jù)，把握氯吡格雷適應(yīng)癥；② 聯(lián)合用藥無(wú)指征：二聯(lián)抗血小板治療指征包括急性冠脈綜合癥、PCI術(shù)后（二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月）、對(duì)缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后的第1個(gè)月內(nèi)可二聯(lián)用抗血小板藥物。部分處方過(guò)度使用抗血小板藥物，不僅不能使患者受益，反而會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；③ 用法用量不適宜：根據(jù)本品說(shuō)明書(shū)“成人推薦劑量為75 mg 一日一次口服給藥，但根據(jù)年齡、體重以及癥狀可50 mg一日一次口服給藥”，部分處方應(yīng)用25 mg一日一次、50 mg一日兩次的用法用量未見(jiàn)說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南推薦[7-8]。④ 未從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮選用抗血小板藥物：我院氯吡格雷（泰嘉）有兩種規(guī)格（25，75 mg），其價(jià)格分別為72.98元（25 mg×20）、61.54元（75 mg×7），我院部分醫(yī)生在開(kāi)具用法用量為75 mg一日一次氯吡格雷時(shí)，習(xí)慣于使用25 mg×3片，使每次用藥浪費(fèi)2.16元，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，不適宜。

2.1.2 分析原因 采用魚(yú)骨圖分析原因，具體原因包括：信息系統(tǒng)因素，醫(yī)院因素、醫(yī)生因素以及藥師因素。詳見(jiàn)圖1。

圖1 氯吡格雷使用不合理原因的魚(yú)骨圖

2.1.3 制定目標(biāo) 提出針對(duì)性的整改措施，擬定整改計(jì)劃與目標(biāo)：提高門(mén)診氯吡格雷處方使用合理性。

2.2 執(zhí)行（Do）

2.2.1 規(guī)范用藥 我院根據(jù)安徽省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度的通知》（2015【371】號(hào)文件），將氯吡格雷25 mg列為重點(diǎn)監(jiān)控品種，加強(qiáng)管理。召開(kāi)院藥事委員會(huì)，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南，臨床藥師參與制定《蕪湖市第二人民醫(yī)院氯吡格雷合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則》；組織氯吡格雷用量前10位的科室醫(yī)生（包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)干部?jī)?nèi)科等）及門(mén)診調(diào)劑藥師進(jìn)行培訓(xùn)，由臨床藥師進(jìn)行問(wèn)題處方反饋，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)氯吡格雷單用或聯(lián)用的適應(yīng)癥、用法用量及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

2.2.2 加強(qiáng)溝通 匯總干預(yù)前階段不合理處方，臨床藥師將每張問(wèn)題處方反饋給醫(yī)師本人，與醫(yī)師達(dá)成合理用藥共識(shí)；加強(qiáng)門(mén)診處方審核，建立門(mén)診疑義處方聯(lián)絡(luò)單，針對(duì)有問(wèn)題的處方，與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后發(fā)藥；門(mén)診設(shè)立臨床藥學(xué)咨詢窗口，由臨床藥師坐診，解答患者用藥咨詢，交代用藥注意事項(xiàng)，幫助患者樹(shù)立和加強(qiáng)合理用藥意識(shí)。

2.3 檢查（Check）

分析每階段的氯吡格雷使用合理性，對(duì)每一循環(huán)階段的處方抽查和點(diǎn)評(píng)，計(jì)算合格率，檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.4 處理（Act）

臨床藥師根據(jù)《蕪湖市第二人民醫(yī)院氯吡格雷合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則》對(duì)氯吡格雷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，第一階段循環(huán)中點(diǎn)評(píng)出的不合理處方醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)座談會(huì)，臨床藥師參與反饋處方問(wèn)題，當(dāng)面進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣傳；第二階段循環(huán)中查出的不合理處方醫(yī)師，反饋處方問(wèn)題后，醫(yī)院將其納入當(dāng)月績(jī)效考核并全院通報(bào)；第三、第四階段循環(huán)查出的不合理處方醫(yī)師，反饋通報(bào)后，納入績(jī)效考核并加大處罰力度。每一循環(huán)層層遞進(jìn)，不斷提高合理用藥水平。

3 結(jié)果

干預(yù)前階段，我院門(mén)診氯吡格雷處方合格率為95.37 %；第一循環(huán)階段合格率為96.84 %，較前雖有所升高，但無(wú)差異性；第二、三、四循環(huán)階段合格率分別為99.16 %，99.47 %，99.68 %，逐漸提升，且與干預(yù)前階段相比有顯著性差異。

表1 五階段門(mén)診氯吡格雷處方合格率比較（n=950）

表2 五階段門(mén)診氯吡格雷不合理處方類型比較（n=950）

4 討論

4.1 PDCA循環(huán)管理法在改進(jìn)門(mén)診氯吡格雷使用中發(fā)揮的作用

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院質(zhì)量管理體系中重要的用藥監(jiān)管模式[9]，我院每月開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。氯吡格雷是指南推薦抗血小板治療藥物，可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件發(fā)生。在我院，氯吡格雷主要應(yīng)用于心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)干部?jī)?nèi)科等，與上述科室疾病診療譜有關(guān)，但是也存在部分其他科室如中醫(yī)科、呼吸內(nèi)科使用，導(dǎo)致門(mén)診使用率持續(xù)偏高，用量龐大，易出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，不僅降低療效，還會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，危害患者健康[10]。

本次針對(duì)氯吡格雷開(kāi)展PDCA循環(huán)管理，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、檢查過(guò)程到改進(jìn)方案，通過(guò)四個(gè)階段整改，循序漸進(jìn)的將處方合格率從95.37 %提高至99.68 %，各類典型問(wèn)題也明顯下降，表明運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法成效顯著，既規(guī)范了氯吡格雷在門(mén)診患者中的應(yīng)用，又在管理過(guò)程中增進(jìn)臨床藥師、臨床醫(yī)生與患者對(duì)抗血小板藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，周而復(fù)始的促進(jìn)門(mén)診氯吡格雷處方質(zhì)量提高。

4.2 進(jìn)一步提高合理用藥水平

氯吡格雷是前體藥物，腸道吸收后只有15 %經(jīng)肝CYP2C19代謝轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，由于CYP2C19的基因多態(tài)性，氯吡格雷抗血小板效應(yīng)在個(gè)體間存在廣泛差異，需個(gè)體化指導(dǎo)用藥[11-13]。我院開(kāi)展氯吡格雷基因檢測(cè)項(xiàng)目，由臨床藥師為患者提供精準(zhǔn)治療服務(wù)；建立門(mén)診審方中心，使用合理用藥軟件，配合臨床藥師人工審核，將傳統(tǒng)的事后處方點(diǎn)評(píng)模式更新為以數(shù)據(jù)庫(kù)為支撐的事前處方審核[14]，根據(jù)我院實(shí)際情況，對(duì)臨床用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)以及管理，使門(mén)診處方審核高效、準(zhǔn)確，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。