小兒腹瀉的發(fā)病機制及臨床治療研究進展

陳明晶

（甘南州人民醫(yī)院兒科，甘肅 合作 747000）

甘南州地處青藏高原，自然環(huán)境惡劣，環(huán)境比較復雜，甘南州人民醫(yī)院位于合作市，是甘肅南部藏區(qū)的主要醫(yī)院之一，根據(jù)我院兒科多年收治情況，最近幾年來小兒腹瀉發(fā)病人數(shù)逐漸增多，腹瀉雖然是兒童成長期間的一種普通疾病，但對患兒身心發(fā)育造成嚴重影響，同時給家長帶來極大的心理負擔。因此因地制宜的分析小兒腹瀉發(fā)病機制，并及時采取有效的治療干預，對保障患兒身心發(fā)育意義重大，根據(jù)甘南州人民醫(yī)院兒科最近幾年來對將對小兒腹瀉的治療中，嘗試對小兒腹瀉的發(fā)病機制及臨床治療研究進展展開綜述，筆者詳細總結(jié)和報道如下。

1 小兒腹瀉臨床癥狀

甘南州人民醫(yī)院收治的小兒腹瀉根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化可分為輕度和重度兩類，其中輕度腹瀉臨床表現(xiàn)以消化道癥狀為主，常見的包括腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲下降等。輕度小兒腹瀉主要是腸道感染、胃腸功能紊亂所致，通過對癥治療后病情可緩解。重度小兒腹瀉臨床表現(xiàn)主要是消化系統(tǒng)癥狀，以黃色細水便、脫水、代謝酸中毒等癥狀為主，表現(xiàn)為呼吸加快、煩躁不安，該癥狀應高度重視，需要采取綜合治療。

小兒腹瀉分為急性腹瀉和慢性腹瀉，一般急性腹瀉病程在2周內(nèi)，發(fā)病病癥比較嚴重。有時嚴重威脅病兒的生命安全。慢性腹瀉的病程在2個月或以上，主要發(fā)生在人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良的小兒身上，是非感染性腹瀉。

2 小兒腹瀉發(fā)病機制

1）感染性腹瀉。①病毒性腸炎：病毒性腸炎是引發(fā)小兒腹瀉的主要原因，高原地區(qū)氣候寒冷，早晚溫差大，尤其冬天氣溫大幅下降或突變。小兒身體單薄，對外界環(huán)境變化比較敏感，主要免疫功能正在發(fā)育中，相對成人免疫力比較低，腸道功能比較容易失調(diào)，病毒更容易侵入機體，從而引發(fā)腹瀉[1]。常見的病毒包括星狀病毒、輪狀病毒、柯薩奇病毒等，病毒侵入機體后附著于腸道中小腸絨毛的柱狀上皮細胞大量增殖，造成上皮細胞壞死，從而引發(fā)腸粘膜脫落，減弱小腸消化功能，無法有效吸收水分和電解質(zhì)，腸道內(nèi)蓄積過多液體，最終造成腹瀉。②細菌性腸炎：細菌引發(fā)的小兒腹瀉臨床較為常見，在夏秋季容易發(fā)生，和季節(jié)因素密切相關(guān)。兒童在季節(jié)變化期間因免疫力比較低，在外界環(huán)境中，小兒愛玩鬧，常接觸到不干凈的東西。不注意衛(wèi)生，吃飯前不勤洗手，容易受到細菌感染，從而引發(fā)腹瀉。常見的導致小兒腹瀉的病原微生物有侵襲性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、沙門菌、金黃色葡萄糖球菌、綠膿桿菌等[2]。細菌性腸炎發(fā)病機制和病毒性腸炎類似，細菌病原體進入消化道后，附著于腸粘膜上皮細胞表面大量增殖，分泌出各種毒性物質(zhì)，損害腸道和消化系統(tǒng)。其中不耐熱腸毒素是最常見的毒性物質(zhì)，對機體損傷最大，通過識別消化道上皮正常細胞以及細胞膜特異性受體，在綜合生化作用下，激活人體腺苷酸環(huán)化酶釋放大量環(huán)磷酰苷，減弱消化道上皮細胞吸收功能，腸上皮細胞多次吸收過多水分，同時抑制電解質(zhì)效應[3]。而耐熱腸毒素屬于另一種毒性物質(zhì)，在腸上皮細胞發(fā)揮作用，與鳥苷酸環(huán)化酶作用后釋放大量環(huán)磷酸鳥苷，較多水分在腸上皮細胞重復吸收，并抑制電解質(zhì)。兩種毒素相互作用增加小腸液體，造成水分和電解質(zhì)失衡，發(fā)生腹瀉等病癥。③腸道外感染：部分患兒發(fā)生小兒腹瀉前存在中耳炎、支氣管肺炎等疾病，由于機體免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，在腹瀉癥狀的基礎(chǔ)上同時并有消化系統(tǒng)癥狀，臨床將其稱為癥狀性腹瀉[4]。在接受小兒腹瀉對癥治療后，消化道相關(guān)癥狀隨之消失。近年來廣譜抗菌藥物應用廣泛，腸道內(nèi)大部分有害菌群產(chǎn)生了一定耐藥性，常規(guī)抗生素效果不理想，并且容易造成菌群進一步繁殖，導致腸道內(nèi)有益菌群數(shù)量減少，菌屬失衡后引發(fā)小兒腹瀉。

2）非感染性腹瀉。小兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，生長發(fā)育快，腸胃負擔較重，發(fā)育器官抵抗病毒能力不足，加上年齡較小新陳代謝速率更快，更容易受到外部因素的影響發(fā)生腹瀉[5]。例如在夏天天氣炎熱或運動后大量飲水，會引發(fā)腹瀉癥狀。此類小兒腹瀉屬于非感染性腹瀉，發(fā)病原因主要是飲食不衛(wèi)生，暴飲暴食等因素所致，食物在腸道大量聚集后，消化道局部出現(xiàn)酸堿失衡現(xiàn)象，致病菌位置改變并大幅增長，引發(fā)內(nèi)源性感染，造成水電解質(zhì)紊亂，從而導致腹瀉，在臨床中，也有一種對牛奶或奶粉過敏，刺激腸壁，造成水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生小兒不明原因長時間腹瀉。

3 小兒腹瀉治療措施

甘南州人民醫(yī)院兒科現(xiàn)階段臨床對于小兒腹瀉主要采用病因治療和對癥治療，針對感染性腹瀉患兒明確感染源后，可采用抗病毒、抗生素等抗感染治療。針對非感性腹瀉患兒應積極實施對癥治療，治療中若出現(xiàn)電解質(zhì)失衡等現(xiàn)象，快速給予補液、糾正酸堿失調(diào)等措施，做好并發(fā)癥預防干預[6]。目前小兒腹瀉常規(guī)療法包括飲食干預、抗病毒治療、微生物療法、中醫(yī)療法等，均具有良好效果。

1）飲食干預。飲食干預是關(guān)鍵一環(huán)，一般通過調(diào)節(jié)飲食，給予患兒足夠的營養(yǎng)補充和支持，補充足夠生長需要的蛋白質(zhì)和碳水化合物，可以有效提高小兒機體免疫力。在治療中，因少食多餐，及時根據(jù)病兒情況調(diào)整飲食，防止發(fā)生營養(yǎng)不足，勿濫用禁食。楊玲燕等[7]學者研究中對小兒腹瀉患兒實施飲食療法，結(jié)果顯示腹瀉患兒治療后大便次數(shù)及性狀恢復正常，提示飲食療法應用于小兒腹瀉中療效確切。

2）補水治療。對于可能脫水的腹瀉患兒，應及時補充水分，預防脫水的發(fā)生。補水的原則是先鹽后糖，先濃后淡、先快后慢。根據(jù)情況及時見尿補鉀和見驚補鈣等，防止發(fā)生酸中毒。一般給予輕度脫水患兒及時口服補液鹽治療，口服補充累積損失量一般根據(jù)癥狀控制在50～100mL/kg左右，可禁食4小時，只單獨服用補液鹽，在半天內(nèi)補完。

給予重度脫水患兒及時靜脈補液治療，在累及液體損失的基礎(chǔ)上持續(xù)補充，補水應采取定速、定量、定性的三定方式合理補充損失量。一般第一天補液根據(jù)脫水程度累積+繼續(xù)+生理，采用重度在150～180mL/kg.d，輕度在 90～120mL/kg.d，中度在120～150mL/kg.d內(nèi)控制，第二天繼續(xù)補充損失量，一般采取丟多少補多少，防止發(fā)生新的累計損失量；定性是根據(jù)脫水性質(zhì)來治療，根據(jù)等滲性、低滲性、高滲性來控制含鈉液，一般緊急判斷有困難時先按等滲性脫水補充；酸中毒應高度重視，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時補堿。對重度酸中毒和重度脫水伴重度酸中毒,有循環(huán)衰竭時，可用1.4%SB代替2：1等張含鈉液，一般輕、中度酸中毒無須另行采取措施。

3）抗細菌治療?？辜毦灾委熤饕峭ㄟ^抗生素、抗病毒藥物、微生物調(diào)節(jié)控制腸道內(nèi)感染，從而達到治療目的。細菌性腸炎治療前應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和判斷病原體選擇合理的抗生素，針對金黃色葡萄糖球菌采用萬古霉素或新青霉素2治療。若腹瀉由大腸桿菌引發(fā)，可使用慶大霉素治療，對于癥狀嚴重者選擇三代頭孢霉素[8]。真菌性腸炎通過口服制霉菌素具有良好的治療效果。

4）補鋅療法。補鋅療法近年來在小兒腹瀉的治療中得到臨床廣泛應用，我院兒科也在臨床應用中取得了良好療效。鋅作為機體內(nèi)的一種微量元素，在機體生長發(fā)育和活動中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。小兒機體發(fā)育速度較快，鋅需求量更旺盛，由于腹瀉造成腸道吸收功能減弱，體液大量流失，導致患兒機體內(nèi)鋅元素丟失，從而降低消化酶的合成，進一步加重腹瀉癥狀。我院兒科對小兒腹瀉患兒中進行補鋅療法，發(fā)現(xiàn)有比較良好的效果。李樹軍[9]學者在48例小兒腹瀉患兒中進行對比研究，對照組和研究組分別采用常規(guī)基礎(chǔ)療法和補鋅療法，由結(jié)果看出研究組治療后止瀉時間和治療時間均低于對照組，同時在不良癥狀發(fā)生率上研究組明顯更低。表明小兒腹瀉采用補鋅治療有利于癥狀的消失，并且具有較高的安全保障。

5）中醫(yī)療法。我國傳統(tǒng)中醫(yī)對小兒腹瀉也有著深入研究。根據(jù)中醫(yī)理論，認為腹瀉的發(fā)生主要是患兒機體代謝過快，脾胃化生出大量水谷精微充盛機體，由于小兒內(nèi)臟嬌嫩、行氣未充易遭受外邪入侵會內(nèi)傷，從而導致脾胃功能紊亂，引發(fā)腹瀉。中醫(yī)對腹瀉也有較多治療手段，主要提出推拿和口服中藥等治療方法，以調(diào)和氣血、清熱解毒、健脾等為治療基礎(chǔ)，緩解腹瀉病情。陳智昌[10]學者研究中將62例小兒腹瀉患兒分為兩個組別，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，實驗組實施中醫(yī)推拿治療，結(jié)果顯示實驗組治療中總有效率93.47%明顯高于對照組79.46%。提示中醫(yī)療法能夠有效減輕腹瀉癥狀，促進病情好轉(zhuǎn)。我院兒科也對小兒腹瀉采用中醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法也是一種有效的診治手段。

綜上所述，隨著生活水平的提升，小兒身心發(fā)育愈發(fā)受到重視，小兒腹瀉對身體健康影響較大，因此有必要加強小兒腹瀉診治水平。目前臨床對于小兒腹瀉具有多種治療方式，甘南州人民醫(yī)院兒科根據(jù)臨床癥狀和病情程度選擇合理的治療方式能夠有效緩解病情。隨著小兒腹瀉發(fā)病機制研究的不斷深入，其治療措施將進一步豐富完善，使更多高原地區(qū)患兒收益。