脂質沉積性肌病臨床病理特征及療效分析

康 娟，鄧艷春，徐玉喬，劉麗娟

脂質沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是指原發(fā)性脂肪代謝途徑中的酶或輔基缺陷導致，以肌纖維內脂肪沉積為主要病理特征的一組肌病。臨床表現為進行性肌肉無力和運動不耐受，病程呈持續(xù)性，可有波動性[1]。脂質沉積性肌病根據基因特征包括4種類型:晚發(fā)型多?；o酶A脫氫缺陷(multiple acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency，MADD)即戊二酸尿癥Ⅱ型(glutaric acid uria typen Ⅱ，GAⅡ)、原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏(primary carnitine deficiency，PCD)、單純肌病型中性脂肪沉積癥 (neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)、中性脂肪沉積癥伴魚鱗病(neutral lipid storage disease with ichthyosis，NLSDI)[2,3]。另外，還有極少數短鏈脂酰CoA脫氫酶缺陷、中鏈脂酰CoA脫氫酶缺陷和極長鏈脂酰CoA脫氫酶缺陷也可導致脂質沉積性肌病。

脂質沉積性肌病是可治療性疾病，在我國，其中晚發(fā)型MADD為最常見原因，多數患者單用核黃素(維生素 B)有肯定療效[3]；其次為NLSDM，目前尚無有效治療；PCD導致的LSM在我國罕見，補充L-肉堿治療有效[4]。NLSDI導致的LSM，在我國尚未見報道。

本病自從首先由Engel等于1972年首次報道后[5]，此后，國內累計達數百個病例報道，臨床和病理特點基本一致 ，在尚未開展基因測定方法時，經驗性給予核黃素、激素及補充L-肉堿治療反應較好，雖部分病例又復發(fā)，但仍有大部分病例可完全治愈[6～9]。因此，本病是可治性疾病。

本病發(fā)病率低，國內多個肌病中心的報道顯示LSM占肌肉活檢病例總數的3%～9%[1]，臨床極易誤診。為此，現將我院經病理確診22例脂質沉積性肌病的其臨床和病理特點、治療反應及其預后隨訪結果報道如下(見表1)，以增加對本病認識，提高其治愈率。

1 臨床資料

1.1 觀察指標 記錄所有患者的發(fā)病年齡、家族史、起病形式、誘發(fā)或加重因素、病程 、主要癥狀、體征、合并癥、肌酶譜、肌電圖、病理結果、基因檢測、治療藥物及療效，電話或預約患者至門診隨訪。

1.2 肌肉活檢 所有患者均簽署了知情同意書并行肌肉活檢，活檢標本取自肱二頭肌或股四頭肌外側頭，新鮮的肌肉標本經液氮冷卻的異戊烷迅速冷凍，制成8 μm冰凍切片，行蘇木精-伊紅(H&E)染色、改良Gomori染色(MGT)、還原型輔酶 I四氮唑還原酶(NADH-TR)、糖原染色(PAS)和油紅O(ORO)染色，光鏡觀察。部分標本經3%戊二醛固定，Epon812包埋，制成1 m半薄切片，甲苯胺藍染色定位，制成超薄切片，鉛鈾雙染色，日本JEM-1400透射電鏡下觀察。

2 結 果

2.1 臨床特點

2.1.1 一般資料 所有病例來自2010年3月-2019年5月空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經內科收治的經病理確診的22例LSM患者，本組患者中男15例，女7例；年齡17～60歲，平均33歲；病程60 d～13 y，平均25個月；3例有陽性家族史，其姐、兄弟有類似病史，未診斷。

2.1.2 起病特征及誘發(fā)因素 本組患者有急性、亞急性和慢性隱匿起病，其中急性起病4例，亞急性起病3例，和慢性隱匿起病15例，15例無明顯誘因起病，以感冒、發(fā)熱4例，以疲勞誘因1例，妊娠誘發(fā)1例，流產誘發(fā)1例，以感冒、發(fā)熱或疲勞為加重病情有7例。

2.1.3 臨床表現 起病部位各異，但以雙下肢為著，其中14例下肢起病,7例以四肢起病,1例頸部起病。肌無力為波動性或持續(xù)性，以四肢近端和軀干肌無力為主，頸肌、咀嚼肌受累相對明顯，抬頸無力、垂頭，咀嚼無力，不能吃較硬的食物，進食期間需要多次停頓休息，甚至出現吞咽困難，飲水嗆咳，伴有病態(tài)疲勞現象，部分患者肌肉酸痛伴萎縮。其中12例明顯的咀嚼肌無力，2例伴有飲水嗆咳，1例伴眼瞼下垂，6例伴有肌肉萎縮，3例伴橫紋肌溶解，8例合并胃腸病史，4例合并心臟受累，9例體重明顯減輕。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 肌酶譜 22例患者中2例肌酶正常，20例均有血清肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)升高，但二者升高不成比例，其中CK升高且<500 U/L 6例,500 U/L～<1000 U/L 9例,1000 U/L～<2000 U/L 2例，伴有橫紋肌溶解3例，其中CK均超過10000 U/L。LDH正常3例，LDH升高且<500 U/L 3例,500 U/L～<1000 U/L 9例,1000 U/L～<2000 U/L 5例，>2000 U/L 2例。血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶水平可隨臨床癥狀波動。

2.2.2 肌電圖檢查 22例均行肌電圖檢查，其中正常4例，肌源性損害18例，肌源性損害肌電圖可見低波幅短時限多相運動單位電位，募集電位可表現為病理干擾相，其中2例合并正中和脛運動神經CAMP波幅降低，1例合并雙腓腸感覺神經SNAP波消失。

2.2.3 病理檢查 22例患者均得到肌肉病理診斷證實為LSM，具體肌肉病理報告:光鏡：(1)HE染色肌纖維內可見大量散在的細小圓形空泡，嚴重者可見融合的大空泡,肌纖維呈破碎樣外觀，壞死和再生纖維罕見 (見圖1A)；(2)Gomori染色未見破碎紅；(3)油紅O(ORO)染色顯示肌纖維內空泡為脂肪沉積，兩型肌纖維均可受累，以Ⅰ型肌纖維為主(見圖1B)；(4)還原型輔酶I四氮唑還原酶(NADH)染色顯示Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維分布未見明顯異常，Ⅰ型肌纖維內可見較多大小不等的空泡形成。電鏡檢查顯示肌原纖維間或肌膜下見脂肪明顯增多,成串珠狀或簇狀堆積(見圖1C)。

2.2.4 基因檢測 在本組患者中，僅第21例行基因分子學檢測，發(fā)現ETFDH基因存在復合雜合變異：母源c.770A>G與父源c.1395T>G，并經Sanger法驗證，根據HGMD數據庫收錄情況和生物信息學預測軟件判定，該變異為致病性變異。在本次回顧性分析研究中，其余患者因治療效果比較滿意，暫不同意進行基因檢測(見圖 2)。

2.3 治療反應及隨訪

2.3.1 治療 本組22例患者，均進行高碳水化合物、低蛋白、低脂肪飲食控制，經驗性給予不同劑量的核黃素、激素、核黃素合并左卡尼丁，及核黃素、激素、左卡尼丁三聯治療；其中，2例單用維生素B2、16例聯合維生素B2，維生素B2劑量為 60～90 mg/d，6例聯合左卡尼丁1000～3000 mg/d，19例給予潑尼松(20～60 mg/d)治療，其中2例僅給予潑尼松治療。經上述經驗性治療，臨床癥狀在1～2 w內迅速改善，1個月左右癥狀基本消失，3個月逐漸減停藥。

2.4 隨訪 22例患者治療后隨訪，2例失訪，20例回訪治療均有效，其中18例痊愈，2例存在波動性疲乏無力，重復治療仍有效。

表1 22例脂質沉積病患者的主要臨床資料

圖1 A.部分肌纖維內可見大量散在的細小圓形空泡及小裂隙改變 H&E×200；B.肌纖維內空泡為脂肪沉積，以Ⅰ型肌纖維為主ORO染色×200;C.電鏡顯示肌原纖維間見脂肪明顯增多,成串珠狀堆積×6000

圖2 第21例患者ETFDH基因的兩個變異位點

3 討 論

脂質沉積性肌病(LSM)是指原發(fā)性脂肪代謝障礙所致的以肌纖維內脂肪沉積為主要病理特征的一組疾病[1]。肌肉的能源供應來自于葡萄糖、肌糖原及脂肪酸代謝，而葡萄糖和肌糖原主要為肌肉提供短暫、快速供能，脂肪酸經過氧化代謝后才是骨骼肌持續(xù)供能主要來源[10,11]。人體吸收利用脂肪的過程中，由脂肪酸需要在線粒體內進行β氧化，但中長鏈游離脂肪酸不能直接通過線粒體膜，需要肉堿及肉堿脂?；D移酶的輔助下進入線粒體基質，在線粒體基質中游離脂肪酸進行β氧化，為肌肉等組織提供能量來源[12]。而在LSM患者中，由于肉堿、肉堿脂酰基轉移酶或其輔基缺乏，肌纖維中的游離脂肪酸就不能進入線粒體進行氧化，導致能量代謝障礙和大量脂質在肌漿內沉積。LSM患者肌肉活檢病理也證實肌纖維胞質內脂滴增大，數量增多，以Ⅰ型肌纖維受累為主，本組患者病理結果與既往文獻報道一致[1,9，13]。

LSM患者臨床表現為運動不耐受，休息后癥狀有不同程度緩解，病程可有波動性，嚴重時呈進行性肌肉無力，伴有肌肉酸痛，甚至萎縮[1，8,9，14]。在本研究觀察的22例中，14例雙下肢起病，7例以四肢起病,1例頸部起?。?2例明顯的咀嚼肌無力，其中2例伴有飲水嗆咳，9例體重明顯減輕，6例伴有肌肉萎縮。以下肢起病較多，考慮可能與下肢負重有關，軀干和頸部等近端肌肉受累多見，考慮與維持姿勢、近端聯帶肢體遠端運動持續(xù)耗能有關，包括咀嚼時易疲勞，這可能與此類肌肉使用頻率高有關。既往文獻報道，90%以上的LSM患者有四肢近端、軀干和頸部伸肌群肌肉受累，約50%的患者咀嚼肌受累。本研究與既往文獻報道基本一致[1，9，14]。

在LSM的類型中，MADD是一種常染色體隱性遺傳性肌病，是我國最常見的肌病類型之一，是由于電子轉運黃素蛋白(ETF)或電子轉運黃素蛋白脫氫酶(ETFDH)基因突變所致，其中核黃素反應性脂質沉積性肌病(RR-MADD)通常是由于電子轉運黃素蛋白脫氫酶(ETFDH)基因突變致電子轉運黃素蛋白泛醌氧化還原酶(ETF:QO)蛋白受損[15,16]。其中黃素蛋白酶有兩個重要輔基是：黃素單核苷酸(FMN)和黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)，而核黃素(維生素B2)是FMN和FAD的前體。基因突變致黃素蛋白酶構想改變，影響與輔基結合，主要累及諸多脂酰輔酶A脫氫酶，致線粒體電子傳遞障礙，代謝障礙，脂肪酸沉積肌肉，表現為肌肉無力。核黃素體內器官沒有儲備，當食物中的含量不足，或組織生長過快、代謝需求增加、禁食和排泄增加時，可導致核黃素缺乏，只能通過食物或藥物額外補充，從而改善多脂酰輔酶A脫氫酶等線粒體酶的功能,糾正脂肪代謝紊亂，可獲得戲劇性療效[17～19]。在本組患者中，僅第21例行基因檢測，發(fā)現ETFDH基因存在復合雜合變異：母源c.770A>G與父源c.1395T>G，屬于我國LSM中常見的MADD類型。其中RR-MADD多集中于青少年和成人早期發(fā)病，亞急性或慢性起病，多表現四肢近端及中軸肌無力，運動不耐受及肌痛[1,15,20]，但也有少數可以合并反復嘔吐、脂肪肝、橫紋肌溶解和腦白質病變等肌肉外受累癥狀[8,21,22]。本組患者中：患病年齡17～60歲，平均33歲，考慮與該年齡段生長代謝旺盛，需求增加有關；起病形式：亞急性起病3例，和慢性隱匿起病15例，4例急性起病中2例感冒和1例流產誘發(fā)，另外有感冒、發(fā)熱、疲勞及妊娠誘發(fā)或加重病情，考慮與上述狀態(tài)下，核黃素消耗增加有關，另外8例合并胃腸病史，與核黃素吸收減少有關。本組中有3例合并橫紋肌溶解；經適當高碳水化合物飲食，限制蛋白質和脂肪攝入，2例單用維生素B2或16例聯合維生素B2均獲得戲劇性療效。關于維生素B2的劑量，國外多為100～200 mg/d[17]，國內多為 60～90 m g/d，本組按國內劑量給藥，臨床癥狀在10 d內改善，1 m左右癥狀基本消失，3 m后即可停藥，2例存在波動性疲乏無力，重復治療有效，與既往文獻報道一致[7，9]。

在LSM中的原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏(primary carnitine deficiency，PCD)，研究發(fā)現是由于游離脂肪酸進入線粒體過程中的肉毒堿及肉毒堿酰基轉移酶(CPT)缺乏，導致大量脂質在肌漿內沉積。趙亞明等曾對 8例LSM患者的血漿左旋肉堿進行分析，結果發(fā)現LSM患者血漿左旋肉堿的平均含量明顯低于其他肌病對照組和健康對照組[23]。研究發(fā)現PCD患者通常對高劑量的肉堿(100～400 mg/kg·d)補充有很好的療效。早期肉堿治療被認為可以預防心肌病和其他一些非可逆性器官的損害[1，4，5]。本組患者雖未進行肉堿測定，6例經驗性給予左卡尼丁1000～3000 mg/d，聯合維生素B2、激素或三者聯合治療，臨床癥狀明顯改善。

LSM的藥物治療除了補充肉堿、維生素B2外，既往報道還有使用中小劑量皮質類固醇激素。隨著基因檢測方法的開展，目前針對病因治療不主張使用皮質類固醇激素治療，但既往國內外文獻均報道皮質類固醇激素對LSM有肯定療效，具體作用機制不明。可能與其直接激活甘油三酯脂肪酶，加速脂肪分解或促進肌細胞攝取肉毒堿有關[7，24]。本組患者中有19例給予單用或聯合潑尼松(20～60 mg/d)治療，其中2例單用潑尼松治療，臨床癥狀在 1～2 w內迅速改善，1 m左右癥狀完全消失，可停藥。

對于重癥患者，急性期應適當限制蛋白質和脂肪攝人，補充左旋肉堿、維生素 B2、輔酶Q10等有助于排泄體內蓄積的有機酸。 LSM患者在冬季注意保暖,避免疲勞,預防復發(fā)。

在LSM中，臨床積極開展靶基因檢測，不僅協(xié)助診斷，而且有助于針對以脂肪沉積性肌肉病為主要表現的遲發(fā)型MADD和PCD患者，分別選擇性應用核黃素和左旋肉堿進行病因治療。但對于未進行靶基因檢測的患者，經驗性使用維生素B2、肉堿及中小劑量皮質類固醇激素，可能也是比較好的選擇。至于是否選用皮質類固醇激素治療，有待后期進一步觀察、探討?？傊?，對于LSM，尚需臨床提高認識，早期發(fā)現，早期診斷，早期治療。