微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的效果觀察

朱 勇 李藝彬 林建生 王世捷

(福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，福建省泉州市 362000)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的常見病、多發(fā)病之一。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后，早期行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌重建手術(shù)是目前公認(rèn)的行之有效的治療方法[1]。手術(shù)創(chuàng)傷所引起的疼痛、腫脹，以及手術(shù)費(fèi)用、康復(fù)過程的痛苦、手術(shù)的效果及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況是患者擔(dān)憂的焦點(diǎn)。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者采取關(guān)節(jié)鏡技術(shù)行自體腘繩肌單束重建[2]，術(shù)后結(jié)合中藥內(nèi)服、外洗、濕敷，配合系統(tǒng)的功能鍛煉，對(duì)改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有良好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月在我院住院治療的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者共79 例，均經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI檢查及體檢，明確診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)單純前交叉韌帶斷裂，按中醫(yī)辨證分型屬于瘀血阻滯型[3]。其中運(yùn)動(dòng)傷47例，車禍傷13例，意外傷19例；體育愛好者31例，運(yùn)動(dòng)員15例，不常運(yùn)動(dòng)者33例；男性56 例，女性23例；左膝42例，右膝37例；患者年齡19～41歲，年齡中位數(shù)29歲；病程1 d至3個(gè)月，中位數(shù)13 d。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《實(shí)用骨科學(xué)(第3版)》[4]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為18～50歲；(3)能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；(2)陳舊性斷裂伴膝關(guān)節(jié)粘連；(3)膝關(guān)節(jié)曾有外傷手術(shù)史；(4)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷；(5)合并膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎、痛風(fēng)、結(jié)核、假性痛風(fēng)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患肢下垂至手術(shù)臺(tái)面。外側(cè)取平臺(tái)上1 cm、髕腱旁入路，內(nèi)側(cè)取平臺(tái)上1 cm、髕腱旁1 cm入路。先常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔，明確前交叉韌帶斷裂，排除關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨損傷，明確重建指征，再退出關(guān)節(jié)鏡，取“4”字位，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁2 cm處做一3 cm長的斜形切口，暴露鵝足肌腱鞘囊，橫向鈍性劈開鞘囊上緣，在不切斷縫匠肌的前提下，游離半腱肌、股薄肌，用取腱器套取移植肌腱，助手于側(cè)臺(tái)編織肌腱，兩束肌腱兩端進(jìn)行編織縫合，反折成四股肌腱，并測其直徑，作為重建骨道的直徑，移植肌腱直徑至少7 mm。若肌腱不足7 mm，均采用將較長的半腱肌以三折方式成五股肌腱，移植肌腱均采取預(yù)牽張?zhí)幚怼Ｐg(shù)者再次將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔，清理殘端及內(nèi)側(cè)入路附近的滑膜組織，顯露股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁后緣，要充分暴露后緣的軟骨。先做股骨骨道，取“4”字位，屈膝100°～110°，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路，以股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的后緣軟骨移行點(diǎn)作為定位點(diǎn)，肌腱直徑在7～8 mm者用6 mm Acufex的股骨導(dǎo)向器，移植腱直徑為9 mm者采用6.5 mm Acufex的股骨導(dǎo)向器。先用4 mm的空心鉆鉆取小骨道，再用與移植肌腱相同直徑的股骨空心鉆鉆取大骨道，測得骨道全長在34～38 mm，其中大骨道長度為28 mm，選取合適的紐扣鋼板，上骨道先預(yù)留一根雙股5號(hào)牽引線，屈膝90°位做脛骨骨道，用點(diǎn)對(duì)軸定位器，將殘端保留，取外側(cè)半月板前角延長線與髁間峭連線中點(diǎn)為出針點(diǎn)，與脛骨平臺(tái)橫軸呈50°角、縱軸呈25°角打入導(dǎo)針，根據(jù)移植肌腱的直徑選擇空心鉆，鉆出脛骨隧道。骨道完成后，充分清理關(guān)節(jié)腔的殘?jiān)八樾?，?jīng)脛骨骨道將預(yù)留的5號(hào)牽引線引出關(guān)節(jié)外，充分清洗移植肌腱后，通過5號(hào)牽引線將其引入到骨道中，逐漸向遠(yuǎn)端牽拉，通過“蹺蹺板試驗(yàn)”證實(shí)紐扣鋼板已固定在股骨骨皮質(zhì)上，屈膝30°，后抽屜位，將移植肌腱通過擠壓螺釘在脛骨段進(jìn)行固定。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后立即用卡盤式行走支具固定，麻醉清醒后開始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌靜力收縮鍛煉。氣壓治療預(yù)防下肢血栓，2次/d，20 min/次；用冰敷預(yù)防血腫及消炎鎮(zhèn)痛，2次/d，20 min/次。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈膝超過90°； 3周后在支具保護(hù)下直立負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈膝110°； 4周后開始扶拐帶支具負(fù)重行走，角度為90°； 6周后，去除患側(cè)拐杖，膝關(guān)節(jié)屈膝120°～130°，支具調(diào)整至120°負(fù)重行走；7～8周去拐，12周去支具。至此，患者基本可以恢復(fù)正常的生活，甚至可以進(jìn)行快步走、慢跑、游泳、定點(diǎn)投籃等無對(duì)抗性的體育鍛煉，1年后可以參加劇烈運(yùn)動(dòng)。在整個(gè)恢復(fù)期，股四頭肌的鍛煉需貫穿始終。

1.4 中藥治療 術(shù)后第2天，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，手術(shù)創(chuàng)傷早期存在瘀阻脈外、腫脹疼痛，予桃紅四物湯加減內(nèi)服，連續(xù)內(nèi)服1周出院。術(shù)后第2周，損傷中期，予本院自制的成藥筋骨行氣丸口服。方藥組成：當(dāng)歸8 g、川芎12 g、炒白術(shù)15 g、炒白芍15 g、牛膝6 g、黨參12 g、桑寄生20 g、桂枝6 g、羌活15 g、黃芪30 g、薏苡仁20 g、熟地黃15 g、石楠藤20 g、威靈仙30 g、防己15 g、木瓜20 g、續(xù)斷20 g、獨(dú)活15 g、白芷12 g、甘草8 g，將上藥打?yàn)槟捗蹫橥瑁?次/d，9 g/次，連續(xù)服用5周。傷口拆線后，配合本院自制藥劑熏洗。方藥組成：伸筋草30 g、透骨草20 g、澤蘭20 g、桂枝10 g、歸尾12 g、紅花12 g、三棱12 g、莪術(shù)15 g、海桐皮20 g、薏仁根20 g、芒硝9 g、山楂20 g、生姜3 g，將上藥加入3 000 mL水煎煮，煮沸后再煮3 min，過濾藥渣，將所得藥水倒入盆中，先熏蒸患肢，待藥水稍涼后，用毛巾蘸取藥液濕敷患肢，邊熏洗邊活動(dòng)關(guān)節(jié)， 2次/d，10～15 min/次，連續(xù)熏洗4周。

1.5 療效評(píng)定方法 根據(jù)Lysholm[5]膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表，記錄術(shù)前及術(shù)后3周、6周、8周、3個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 本組患者手術(shù)時(shí)間為40～45 min，中位數(shù)為42 min；通過門診復(fù)診、微信詢問等方式，均得到有效的隨訪，隨訪時(shí)間為1～1.5年，中位數(shù)為1.2年；無1例出現(xiàn)感染、血管損傷，少部分病例出現(xiàn)隱神經(jīng)髕下支損傷和脛骨前區(qū)麻木感，經(jīng)過指導(dǎo)用藥，半年內(nèi)均得到恢復(fù)。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

a.術(shù)前MRI檢查提示前交叉韌帶斷裂

b.手術(shù)體位及切口

c.鏡下明確韌帶斷裂

d.定位上骨道

e.打好的上骨道

f.下骨道的出針口

g.鏡下重建的前交叉

h.術(shù)后X線片

i.術(shù)后MRI

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為(50.3±13.0)分，術(shù)后3周、6周、8周、3個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)評(píng)分依次升至(75.3±9.4)分、(79.6±6.6)分、(83.1±5.9)分、(85.7±8.1)分、(87.9±7.2)分、(92.7±6.2)分。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是運(yùn)動(dòng)傷中最常見的損傷關(guān)節(jié)，而作為“看門狗”的前交叉韌帶，是膝關(guān)節(jié)損傷中最常見的部位[6]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要部分，其斷裂后引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無力，影響關(guān)節(jié)的正常功能，進(jìn)而影響患者生活及運(yùn)動(dòng)。如不能及時(shí)處理，會(huì)帶來嚴(yán)重的、不可逆的并發(fā)癥，所以目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂需早期行重建手術(shù)[7]。

關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，在過去幾年一直是單束或雙束重建。而近年的文獻(xiàn)報(bào)道[8]顯示，前交叉韌帶單束重建與雙束重建術(shù)后的效果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肌腱的移植源經(jīng)歷了自體的髕腱、骨-腱-骨，過渡到自體的腘繩肌，再到異體肌腱、人工韌帶，各有優(yōu)缺點(diǎn)[9]。對(duì)于自體腘繩肌考慮其有以下優(yōu)勢(shì)：(1)來源安全、方便，生物相容性好，不存在或少存在免疫排斥反應(yīng)；(2)經(jīng)濟(jì)，沒有額外的住院費(fèi)用；(3)能滿足原有交叉韌帶的力學(xué)強(qiáng)度；(4)不會(huì)引起其他醫(yī)源性損傷[10]。因此，本研究選取患者自體的腘繩肌作為移植源，在關(guān)節(jié)鏡下行單束前交叉韌帶重建。

至于骨道方面，上骨道的定位也經(jīng)歷了過頂點(diǎn)定位、鐘表盤式定位、等長重建、中心點(diǎn)重建，均各有說法[11]。我們認(rèn)為以股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的后緣軟骨移行點(diǎn)作為定位點(diǎn)，方便操作，而且定位固定、準(zhǔn)確，可操作性強(qiáng)。目前有經(jīng)下骨道打上骨道或經(jīng)內(nèi)側(cè)入路打上骨道方式。經(jīng)下骨道打上骨道，要求下骨道要打得很準(zhǔn)確，不能失誤，否則會(huì)影響到上骨道；經(jīng)內(nèi)側(cè)入路打上骨道則不存在這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)來說，后者對(duì)于定位上骨道會(huì)更方便，可調(diào)節(jié)性強(qiáng)，就算上骨道打不好，也可以改為經(jīng)下骨道打上骨道，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富的初學(xué)者來說，更容易接受。

本病在中醫(yī)上屬于“筋斷傷”范疇。中醫(yī)認(rèn)為外傷及手術(shù)創(chuàng)傷早期，血絡(luò)損傷、血溢脈外、離經(jīng)之血瘀阻導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，且術(shù)后患者氣血虧虛、久臥傷氣，氣虛則血瘀，易致血栓形成[12]。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花而成，方中以破血之品桃仁、紅花為主，活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方具有抗血栓形成及改善血液流變的作用。本研究在前交叉韌帶重建術(shù)后使用桃紅四物湯加減服用，以達(dá)到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓形成的作用。

中醫(yī)認(rèn)為損傷筋脈1～2周后，腫脹逐步減輕或消退，筋斷傷處初步連接，氣滯血瘀正逐步消退，但瘀血尚未化盡，氣血仍欠旺盛，筋肉萎縮，肢體乏力，關(guān)節(jié)僵凝。故此時(shí)用藥除繼續(xù)活血化瘀外，應(yīng)重在養(yǎng)血通絡(luò)、接骨續(xù)筋。內(nèi)治上予本院自制藥劑筋骨行氣丸口服，方中主要成分以當(dāng)歸、川芎等健脾益胃、補(bǔ)益氣血，配以牛膝、木瓜等祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)，兼以桂枝、威靈仙溫通經(jīng)脈，合而用之可補(bǔ)氣養(yǎng)血、續(xù)筋壯骨，以促進(jìn)重建的韌帶愈合。外治以本院自制熏洗藥外用，方中有辛散溫通的伸筋草、透骨草以祛風(fēng)散寒，除濕消腫，舒筋活絡(luò)，活血止痛；澤蘭、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)；紅花、歸尾、山楂活血；三棱、莪術(shù)、芒硝破血消積；海桐皮、薏仁根、生姜?jiǎng)t可疏風(fēng)、通絡(luò)、止痛。諸藥合用可達(dá)到活血通經(jīng)、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)勁筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌單束重建前交叉韌帶，術(shù)后配合中藥內(nèi)服、熏洗、外敷，療效肯定，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、美觀，患者術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少，而且經(jīng)濟(jì)有效、取材方便，患者易于接受，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。