早產(chǎn)兒PICC異位的影響因素及防范措施的研究▲

唐英姿 張忠芳

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒醫(yī)療中心一病區(qū)，廣西南寧市 530023)

【提要】 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指通過外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管送達(dá)中心靜脈的置管方式。因其具備留置時間長，并發(fā)癥少，能夠安全輸注化療藥物、高滲性藥物、腸外營養(yǎng)等刺激性藥物或營養(yǎng)素，保護(hù)血管，減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床一線的靜脈治療中得到了廣泛應(yīng)用。而早產(chǎn)兒的PICC因其特殊的生理狀態(tài)，易發(fā)生導(dǎo)管異位等并發(fā)癥。故此對早產(chǎn)兒PICC異位的影響因素進(jìn)行分析，針對性做好防范措施才能保障置管的成功。

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指通過外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管送達(dá)中心靜脈的置管方式。因其具備留置時間長，并發(fā)癥少，能夠安全輸注化療藥物、高滲性藥物、腸外營養(yǎng)等刺激性藥物或營養(yǎng)素，保護(hù)血管，減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床一線的靜脈治療中得到了廣泛應(yīng)用[1]?，F(xiàn)就早產(chǎn)兒PICC異位的臨床研究綜述如下。

1 概 述

因早產(chǎn)兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，外界的不良刺激(注射操作等)易導(dǎo)致血壓波動大、生命體征不平穩(wěn)、顱內(nèi)出血、低體溫、貧血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加上胃腸道發(fā)育不成熟，腸內(nèi)營養(yǎng)建立困難或不順利，需要進(jìn)行早期營養(yǎng)支持[2]。故較多的早產(chǎn)兒尤其是極低或超低體重早產(chǎn)兒需使用PICC技術(shù)，可有效地減輕患兒被反復(fù)穿刺及藥物外滲等引起的痛苦，減少護(hù)士在穿刺方面所需的時間和精力，提高工作效率。目前新生兒PICC技術(shù)在國內(nèi)部分三級醫(yī)院及基層二級醫(yī)院基本上采用的是盲穿法，首選上肢的貴要靜脈尤其是右側(cè)貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，主要依靠操作者的視覺和觸覺[3]。早產(chǎn)兒血管細(xì)，使用的導(dǎo)管型號為1.9Fr單腔導(dǎo)管,導(dǎo)管材質(zhì)多為聚氨酯，生物相容性好，但管道細(xì)小易漂浮，且無導(dǎo)絲引導(dǎo)，因此在置管或使用過程中易出現(xiàn)導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹等并發(fā)癥，其中早產(chǎn)兒導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)10%～ 60%[4]。上肢靜脈置管常見于心臟、頸內(nèi)靜脈、對側(cè)的鎖骨下靜脈、腋靜脈等發(fā)生導(dǎo)管異位，無法調(diào)整時則導(dǎo)致置管失敗，增加患兒痛苦及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 導(dǎo)管異位的判斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒PICC技術(shù)無論是盲穿還是在超聲引導(dǎo)下或是腔內(nèi)心電引導(dǎo)下的置管，判斷是否發(fā)生異位的最終金標(biāo)準(zhǔn)還是置管后行X線檢查[5]。早產(chǎn)兒的上腔靜脈長度為(1.8±0.3)cm[6]，出生后前3個月身長增長11～13 cm[7]，平均每月增長3～4 cm。故把導(dǎo)管頭端位置嚴(yán)格定位于上腔靜脈中下段，可有效避免早產(chǎn)兒因生長時身體的增長而使導(dǎo)管頭端發(fā)生移位。對PICC行X線定位時早產(chǎn)兒的手臂姿勢為內(nèi)收和屈曲的自然功能位，故置管后上肢X線片顯示的標(biāo)準(zhǔn)位置呈現(xiàn)為導(dǎo)管頭端定位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處，體表最佳位置為T4～T6[8]，其余位置均視為異位。

3 早產(chǎn)兒上肢導(dǎo)管異位的影響因素

3.1 出生的孕周及體重 胎齡小的早產(chǎn)兒體重相對較輕，體重輕的早產(chǎn)兒其身長、靜脈長度均較短，易導(dǎo)致置管最佳位置的測量出現(xiàn)偏差。體重輕、胎齡20～30周的患兒PICC置管導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)81.82%[9]。

3.2 置管中的影響因素

3.2.1 置管時的日齡及精神狀態(tài) 目前根據(jù)早產(chǎn)兒出生日齡分為三期，分別是早期(出生后7 d內(nèi)，包括7 d)、中期(出生后8～21 d)、晚期(出生后22 d以后，包括22 d)。在早產(chǎn)兒的早期管理中置管的管理為重點(diǎn)[10]，但出生3 d以內(nèi)的早產(chǎn)兒因其內(nèi)環(huán)境尚不穩(wěn)定，組織水腫，導(dǎo)致測量偏差較大[11]。故在出生后3 d內(nèi)置管易導(dǎo)致靜脈走向因視野不清、送管困難而增加導(dǎo)管異位的風(fēng)險。而置管中患兒出現(xiàn)劇烈煩躁哭鬧致血管痙攣、體位改變也會使異位發(fā)生率增加。

3.2.2 置管時使用氣管插管機(jī)械通氣 早產(chǎn)兒的肺泡表面活性物質(zhì)缺乏較為常見，尤其是極早早產(chǎn)兒、早期早產(chǎn)兒在出生后的數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，甚至發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，為了維系患兒的肺功能及呼吸肌做功，醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的呼吸支持，而在置管時使用氣管插管機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒因轉(zhuǎn)頭動作不到位，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位。

3.2.3 置管部位及靜脈 通常首選肘部的靜脈進(jìn)行置管，因靜脈解剖位置、大小、血液流速的不同，左上肢靜脈到達(dá)上腔靜脈的距離長度較右上肢靜脈遠(yuǎn)，左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處的靜脈角比右側(cè)靜脈角大。因此經(jīng)左上肢靜脈置管導(dǎo)管容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，左上肢置管導(dǎo)管異位發(fā)生率高于右上肢置管[12]。當(dāng)然，也有極個別患兒存在血管解剖結(jié)構(gòu)變異的情況。

3.2.4 置管方式 目前國內(nèi)仍有部分三級醫(yī)院的早產(chǎn)兒PICC技術(shù)采用盲穿法，基層二級醫(yī)院因設(shè)備資源有限基本上采用的都是盲穿法。由于早產(chǎn)兒的血管細(xì)小、血管彈性差，故置管后異位的發(fā)生率相對較高。

3.2.5 置入導(dǎo)管長度測量不當(dāng) 早產(chǎn)兒的胎齡越小體重越輕，故測量置管長度時的體表測量與實際長度易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致置管長度過深或過淺，均易發(fā)生導(dǎo)管異位。

3.2.6 置管時的體位 在早產(chǎn)兒置管的過程中，導(dǎo)管送入時穿刺側(cè)肢體采取的體位放置不規(guī)范，患兒軀體扭動，助手在送管至肩部時沒有或未及時將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜未緊貼肩部，則出現(xiàn)導(dǎo)管異位。置管過程中的可能異位部位包括頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、腋靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、奇靜脈、鎖骨下靜脈、右心房等[13]。故置管時的體位是直接影響導(dǎo)管異位的重要因素。

3.2.7 置管操作者資質(zhì)及技能熟練程度 置管操作的護(hù)士資歷淺、職稱低，對靜脈的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，穿刺技術(shù)水平低，戴手套執(zhí)行穿刺技術(shù)手感不好或心理壓力過大，情緒緊張而導(dǎo)致導(dǎo)管異位。此外，操作人員未經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的PICC技術(shù)培訓(xùn)，對規(guī)范不夠熟練，在置管過程中會增加導(dǎo)管異位的風(fēng)險。

4 導(dǎo)管異位的防范處理措施

4.1 早期防范及干預(yù) 首先要做好母親孕期的健康教育及保健工作，盡量減少早產(chǎn)的發(fā)生概率。此外，必要時應(yīng)盡一切可能進(jìn)行積極干預(yù)，讓胎齡到34周的胎兒作為晚期早產(chǎn)兒[12]出生，以降低置管率和置管發(fā)生導(dǎo)管異位的風(fēng)險。

4.2 置管前的防范處理措施 認(rèn)真做好早產(chǎn)兒日齡、體重的評估，一般選擇在出生3 d后待其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血管充盈且走形清晰后再行置管。

4.3 置管中的防范處理措施

4.3.1 提高新生兒置管人員的專業(yè)水平 置管時應(yīng)由年資深、職稱高且靜脈穿刺技術(shù)過硬并經(jīng)過新生兒置管專業(yè)培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行操作。操作者應(yīng)熟悉上肢靜脈的走向及特點(diǎn)，熟練掌握各項置管技巧，在置管過程中如果發(fā)生導(dǎo)管回血以及抽回血困難時，還應(yīng)具有良好的心理素質(zhì)，冷靜分析，采取合理的處理措施進(jìn)行干預(yù)。

4.3.2 做好評估 置管時再次評估患兒的日齡及置管當(dāng)天的體重，將體重作為測量置管長度的重要參考指標(biāo)，PICC的最佳置入長度與體重有相關(guān)性[14]，同時予患兒安慰或適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。

4.3.3 置管靜脈的選擇 通常選用肘部靜脈進(jìn)行置管，其中貴要靜脈因其直徑、血流較大及到達(dá)上腔靜脈距離最近而成為首選靜脈，尤其是右側(cè)貴要靜脈通常作為優(yōu)先選擇的靜脈。

4.3.4 置管輔助 有條件者可選擇在超聲、X線透視或腔內(nèi)心電引導(dǎo)下輔助置管。近年來借助近紅外光譜可實現(xiàn)靜脈影像顯現(xiàn)，可提高置管過程中對靜脈走向的顯示，進(jìn)而提升患兒的一次置管成功率[15]，有效減少異位的發(fā)生。但在基層醫(yī)院中因缺少儀器設(shè)備資源，置管方式只能選擇盲穿。

4.3.5 置管長度測量 傳統(tǒng)測量方法為置管時患兒取平臥位，頭位于中線，穿刺側(cè)手臂外展與身體成 90°，測量自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，右側(cè)再加0.5 cm，左側(cè)再加1 cm[9]。但此測量法對于體重越小的患兒置管靜脈測量的偏差越大。沈峰平等[16]及高青等[17]通過肘橫紋測量法進(jìn)行導(dǎo)管長度測量，即選擇肘橫紋處作為起始點(diǎn)進(jìn)行測量，在測量右上肢時以肘橫紋為起始點(diǎn)向下測至預(yù)穿刺點(diǎn)，再從肘橫紋向上測至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，上下相加再加0.5 cm等于置管長度，而左上肢測量以肘橫紋為起始點(diǎn)向下測至預(yù)穿刺點(diǎn)，再從肘橫紋向上測至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣再呈水平線測量到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，再加0.5 cm。準(zhǔn)確的體表測量可有效減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，尤其是可減少右心房異位發(fā)生。

4.3.6 體位管理 置管中的體位管理是防范導(dǎo)管異位的重要舉措。當(dāng)導(dǎo)管尖端送至肩部后，協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間形成一銳角，雖可預(yù)防導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍然不可杜絕頸部靜脈異位[18]。李琳等[19]認(rèn)為，患者臥位置入導(dǎo)管的異位發(fā)生率顯著高于坐位，患者坐位時肩部平面高于心房平面，導(dǎo)管進(jìn)入無名靜脈后憑借自身重力可向下置入。坐位還可增加上腔靜脈的回流血量及血流速度，血流作用于PICC，可促進(jìn)導(dǎo)管置入上腔靜脈。但患者坐位會導(dǎo)致置管時無菌區(qū)域上的物品散落，不利于操作的完成。也有研究者認(rèn)為將床頭抬高至 45°～ 50°是利用其血流和自身重力作用，可預(yù)防導(dǎo)管異位情況的發(fā)生[20]，但此角度過大不適合早產(chǎn)兒尤其是極低或超低出生體重兒。改良置管方法，架鞘成功后全程送管，使用無菌生理鹽水邊脈沖邊送，送入導(dǎo)管長度的三分之一時將穿刺側(cè)的肢體維持外展90°，助手需將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，繼續(xù)送入導(dǎo)管三分之一，此時助手使用斜坡墊將床頭抬高30°并將患兒的身體向穿刺側(cè)側(cè)臥15°～30°再送入導(dǎo)管余下的三分之一，利用沖管時的沖力作用、體位和血流的重力作用，以及體位改變后靜脈角角度的改變，促使導(dǎo)管前端向下進(jìn)入上腔靜脈。準(zhǔn)確的測量加上改良后的體位并聯(lián)合脈沖式送管，可有效預(yù)防上肢置管中發(fā)生導(dǎo)管異位，不至于誤入頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、腋下靜脈、鎖骨下靜脈。

4.4 置管后導(dǎo)管異位的處理措施

4.4.1 導(dǎo)管異位的處理 置管后對早產(chǎn)兒需采取平臥位，手臂姿勢為內(nèi)收和屈曲的自然功能位。行胸部X線檢查來定位導(dǎo)管頭端位置，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有異位時在置管后2 h 內(nèi)進(jìn)行糾正，并要建立最大化的無菌屏障，按穿刺的步驟規(guī)范消毒，在調(diào)整時需雙人配合，以確保體位的改變均在無菌區(qū)內(nèi)[21]。(1)導(dǎo)管異位于右心房時，在嚴(yán)格無菌操作下根據(jù)X線片的結(jié)果準(zhǔn)確測量導(dǎo)管退出的長度，再重新行X線檢查確定位置正確后方可使用。(2)異位于頸內(nèi)靜脈時，可通過體外手法復(fù)位：將患兒取右側(cè)臥位并抬高床頭15°～30°，穿刺側(cè)肘部伸直上舉，手臂行外展-內(nèi)收動作，同時使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，利用血流動力學(xué)和重力的協(xié)同作用，使導(dǎo)管頭端改變方向到達(dá)上腔靜脈。體外手法復(fù)位失敗則需在置管2 h內(nèi)建立無菌區(qū)域，嚴(yán)格無菌操作并重新送管，拔出異位導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈的長度，調(diào)整穿刺側(cè)手臂與身體成直角，患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩膀，邊脈沖并緩慢送管。(3)異位于對側(cè)鎖骨下靜脈時，行體外手法復(fù)位導(dǎo)管，無卷曲者復(fù)位效果理想[22-23]。導(dǎo)管在鎖骨下靜脈卷曲者復(fù)位效果最差，可能與導(dǎo)管在鎖骨下卷曲后使導(dǎo)管反折，不易通過手法及生理鹽水復(fù)位。體外手法復(fù)位失敗者只能退出導(dǎo)管當(dāng)中長導(dǎo)管使用。(4)異位于腋靜脈者，多由頭靜脈或正中靜脈穿刺引起，腋靜脈異位往往較難調(diào)整，經(jīng)體外手法復(fù)位失敗者當(dāng)中長導(dǎo)管使用，部分需要重新送管或置管[24-26]。

4.4.2 做好防范 不管是置管成功后或?qū)Ч墚愇惶幚砗?，都要盡量做好患兒的安撫，床頭抬高30°；維護(hù)者動作輕柔熟練，避免在維護(hù)過程中將導(dǎo)管拔出；對于“追趕性”生長的早產(chǎn)兒，每周行X線定位或血管超聲定位導(dǎo)管尖端的位置，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

綜上所述，早產(chǎn)兒尤其是極低或超低出生體重兒的早期管理正確與否是直接影響其存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，置管管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)。在置管管理中，早產(chǎn)兒行PICC不需要全身麻醉，經(jīng)外周靜脈置入靜脈容易，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率和靜脈栓塞發(fā)生率較低，操作相對安全，是腸道內(nèi)營養(yǎng)失敗和需要長期靜脈輸液的新生兒不可或缺的維持生命的治療技術(shù)。但臨床上導(dǎo)管異位率高，極大地影響PICC在早產(chǎn)低出生體重兒中的應(yīng)用。導(dǎo)致導(dǎo)管異位的因素很多，包括置管前、中、后等因素，但導(dǎo)管異位的主要因素是置管中導(dǎo)管長度的測量以及送管體位與方法，及時采取相關(guān)的防范措施，準(zhǔn)確的體表測量及改良體位，均可有效地預(yù)防上肢PICC異位的發(fā)生，保護(hù)血管，提高治療效果，保障患者的安全。