論新醫(yī)改背景下如何提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行力

王菊珍

摘 要：公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是集計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價功能于一體的一種綜合貫徹公立醫(yī)院戰(zhàn)略方針的重要經(jīng)營機(jī)制和重要管理工具，處于公立醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置，執(zhí)行力是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本文深入分析了影響公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行力的原因，并針對原因從建立運轉(zhuǎn)高效的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，建立系統(tǒng)、完善的預(yù)算管理制度，根據(jù)公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和事業(yè)計劃確定預(yù)算管理目標(biāo)，加強(qiáng)財務(wù)與業(yè)務(wù)的融合，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整、分析和考核、獎懲機(jī)制，建立功能全面的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，注重醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算文化的建設(shè)，共七個方面闡述了新醫(yī)改背景下提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行力的措施，以期助力提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行力，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，促進(jìn)醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運營管理的效率和效果，為公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理? 執(zhí)行力

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力概述

公立醫(yī)院推行全面預(yù)算既是法規(guī)制度和政策環(huán)境的外在要求，也是醫(yī)院提高財務(wù)管理效率和質(zhì)量的內(nèi)在需求。全面預(yù)算管理能夠在組織戰(zhàn)略推進(jìn)、資源配置、管理控制、業(yè)績改進(jìn)等方面發(fā)揮抓手作用，助力公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和事業(yè)計劃的實現(xiàn)。預(yù)算執(zhí)行力是把計劃年度的財務(wù)收支由預(yù)算數(shù)變?yōu)闆Q算數(shù)的具體實施過程和力度，它既是實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的關(guān)鍵步驟，也是醫(yī)院內(nèi)部控制工作的中心環(huán)節(jié)。

二、影響公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力的因素

（一）預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)工作機(jī)制松散

在實務(wù)操作中，許多醫(yī)院的預(yù)算工作主要是由財務(wù)部門分管預(yù)算的工作人員具體負(fù)責(zé)，部門間沒有形成合力，信息流轉(zhuǎn)不暢，溝通協(xié)調(diào)難度大。

（二）預(yù)算制度體系不完善

完善的預(yù)算制度體系是實現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的基石。許多公立醫(yī)院缺乏系統(tǒng)規(guī)范、科學(xué)合理的全面預(yù)算管理制度體系。

（三）預(yù)算編制和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)聯(lián)不緊密

很多醫(yī)院的全面預(yù)算管理沒有與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，預(yù)算編制沒有緊扣戰(zhàn)略目標(biāo)和年度事業(yè)計劃進(jìn)行，造成預(yù)算和實際產(chǎn)生較大偏差，增加了執(zhí)行難度。

（四）預(yù)算編制的范圍考慮不全面

預(yù)算編制沒有緊緊圍繞年度事業(yè)計劃進(jìn)行，必然出現(xiàn)編制范圍、項目考慮不全，造成漏項，增加預(yù)算調(diào)整概率，影響預(yù)算執(zhí)行力。

（五）缺乏功能完善的信息系統(tǒng)支持

目前整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)還沒有相對權(quán)威和高質(zhì)量的預(yù)算管理系統(tǒng)，導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核等全過程管理效率、效果受極大影響。

（六）醫(yī)院內(nèi)部普遍缺乏預(yù)算管理文化

公立醫(yī)院長期以來經(jīng)濟(jì)管理意識淡薄，管理工具單一，致使醫(yī)院缺乏開展真正意義上的全面預(yù)算的文化氛圍和內(nèi)在動力。

三、提高公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力的合理化建議

筆者認(rèn)為可以從以下七個方面著手提高公立醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行力：

（一）建立運轉(zhuǎn)高效的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，必須先建立健全預(yù)算管理組織體系，這一點尤為重要。一個組織良好、運轉(zhuǎn)高效的組織體系，是實現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)、提高管理效率的基本保障。首先，科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的整合、溝通功能。它能對醫(yī)院里的物質(zhì)和人員資源進(jìn)行有效配置和安排;它能使管理信息渠道暢通，使上下溝通、平行溝通順利進(jìn)行;它能及時消除各種分歧、矛盾、沖突，使部門之間、人員之間達(dá)成思想和行動一致，從而進(jìn)行密切合作。其次，科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)具有規(guī)劃和激勵功能。它不僅能夠通過結(jié)構(gòu)的設(shè)計，規(guī)劃組織的目標(biāo)和規(guī)模，而且能夠通過結(jié)構(gòu)的調(diào)整，規(guī)劃組織的發(fā)展方向，確定組織的總體格局，明確組織的職能、職責(zé)和各成員之間的相互關(guān)系;它使每個成員有明確的分工、清晰的責(zé)任與權(quán)力，這樣使組織人員既有歸屬感，又有明確的努力方向;它使組織成員之間能夠分工合作、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、人盡其才;從而也使得全面預(yù)算能夠得到高效率、高質(zhì)量的執(zhí)行，助力醫(yī)院總體目標(biāo)的實現(xiàn)。 醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)體系從上至下分別為：預(yù)算決策機(jī)構(gòu)，預(yù)算工作機(jī)構(gòu)，預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

（1）預(yù)算決策機(jī)構(gòu)包括：醫(yī)院預(yù)算管理委員會是專門負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理事務(wù)的決策機(jī)構(gòu)，應(yīng)由院長擔(dān)任主任委員，總會計師或分管財務(wù)的副院長擔(dān)任副主任委員，各個分管業(yè)務(wù)的副院長和各職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。這種設(shè)置能體現(xiàn)預(yù)算管理的權(quán)威性、科學(xué)性，并保證全面預(yù)算管理的規(guī)范性和有效性。

（2）預(yù)算工作機(jī)構(gòu)包括：預(yù)算管理辦公室，預(yù)算歸口管理部門，預(yù)算監(jiān)督、控制和考評機(jī)構(gòu)。

預(yù)算管理辦公室是預(yù)算管理的常務(wù)機(jī)構(gòu)。規(guī)模大的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的預(yù)算管理辦公室。規(guī)模小的醫(yī)院可把預(yù)算管理辦公室設(shè)在財務(wù)部門，但是其人員組成除財務(wù)人員外，還應(yīng)該有醫(yī)務(wù)、人事、科研、教學(xué)、后勤、技術(shù)等專業(yè)人員參加。預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)處理與預(yù)算事前、事中、事后相關(guān)的日常事務(wù)，以確保預(yù)算機(jī)制的有效運作，是連接預(yù)算管理委員會和各預(yù)算責(zé)任中心的橋梁。

預(yù)算歸口管理部門（即醫(yī)院行政、后勤各職能部門）負(fù)責(zé)各自管轄業(yè)務(wù)項目相關(guān)預(yù)算的編制、執(zhí)行監(jiān)控、分析、考核等工作。如果職能部門負(fù)責(zé)人不能理解和接受預(yù)算的目標(biāo)和任務(wù)，就不會把目標(biāo)和任務(wù)正確地傳達(dá)給部門職工，也就無法起到連接部門計劃和部門職工執(zhí)行之間的紐帶作用。

預(yù)算監(jiān)督、控制和考評機(jī)構(gòu)。一般包括預(yù)算管理辦公室和財務(wù)、人事、審計部門 。他們負(fù)責(zé)對全面預(yù)算管理執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行全程監(jiān)督、控制 。

（3）預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)：即各級預(yù)算責(zé)任的執(zhí)行主體。他們是醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤各類科室，也可以是班組等，預(yù)算責(zé)任主體是醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)的直接責(zé)任中心。

（二）建立系統(tǒng)、完善的全面預(yù)算管理制度

科學(xué)管理，制度先行。公立醫(yī)院全面預(yù)算是一項系統(tǒng)工程，實施全面預(yù)算管理必須重視規(guī)章制度的建設(shè)，使醫(yī)院全面預(yù)算管理有章可循、有法可依。醫(yī)院全面預(yù)算管理制度體系一般應(yīng)該包括：

1、全面預(yù)算管理基本制度

內(nèi)容一般包括總則，預(yù)算管理組織體系，全面預(yù)算的內(nèi)容和職責(zé)分工，預(yù)算編制的程序、方法和時間，預(yù)算的審批、執(zhí)行與控制，預(yù)算的調(diào)整，預(yù)算的分析與考核，附則。

2、全面預(yù)算管理工作制度

內(nèi)容包括：預(yù)算編制，預(yù)算核算，預(yù)算執(zhí)行與控制，預(yù)算報告與分析，預(yù)算調(diào)整與例外管理，預(yù)算審計與考核獎懲，預(yù)算支出審批及授權(quán)。

3、全面預(yù)算管理責(zé)任制度

在公立醫(yī)院規(guī)范、完善的全面預(yù)算管理制度體系中，要有各級各部門、科室詳細(xì)的職能、職責(zé)規(guī)定，使整個醫(yī)院每一個部門和人員都清楚地知道自己在全面預(yù)算中擔(dān)負(fù)的任務(wù)和責(zé)任，各司其職，形成合力，最終順利實現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)。全面預(yù)算責(zé)任制度是醫(yī)院內(nèi)部各級組織、各類人員的工作范圍、工作目標(biāo)、應(yīng)有權(quán)限和工作程序等方面的制度，至少應(yīng)該包括以下兩個制度規(guī)范：

（1）《醫(yī)院全面預(yù)算各部門職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)》。這是明確全面預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、日常工作機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)控考核機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)的制度文件。

（2）《全面預(yù)算管理目標(biāo)責(zé)任書》。它是明確預(yù)算執(zhí)行部門在預(yù)算期的預(yù)算目標(biāo)和責(zé)權(quán)利關(guān)系的內(nèi)部契約性制度文件，其主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理的主體和預(yù)算責(zé)任的主體，預(yù)算執(zhí)行部門在預(yù)算期內(nèi)的預(yù)算目標(biāo)，預(yù)算管理主體和預(yù)算執(zhí)行主體的權(quán)利和義務(wù)，預(yù)算執(zhí)行過程及結(jié)果的獎勵或處罰方案。

實行全面預(yù)算管理的公立醫(yī)院應(yīng)該在預(yù)算管理進(jìn)行的過程中持續(xù)建立健全預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制度，不斷完善預(yù)算管理制度體系，認(rèn)真嚴(yán)格地執(zhí)行各項預(yù)算管理制度，維護(hù)預(yù)算管理制度的嚴(yán)肅性，以提高全面預(yù)算的執(zhí)行力。

（三）根據(jù)公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和事業(yè)計劃編制預(yù)算

預(yù)算管理目標(biāo)是預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院運營活動所要達(dá)到的目標(biāo)和結(jié)果。預(yù)算管理目標(biāo)是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)在預(yù)算期內(nèi)的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院在市場預(yù)測和分析醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，經(jīng)過醫(yī)院管理者以及醫(yī)院內(nèi)部各個預(yù)算管理部門反復(fù)測算、協(xié)調(diào)確定的。醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院未來一定期間內(nèi)的工作目標(biāo)，以及為達(dá)成目標(biāo)而采取的行動，是綱領(lǐng)性、方向性的。年度事業(yè)計劃是為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)而設(shè)定的整個戰(zhàn)略期內(nèi)每一年的具體工作計劃和步驟，是戰(zhàn)術(shù)性的。全面預(yù)算就是為年度事業(yè)計劃和工作步驟制定的資源安排和資金保障，是圍繞發(fā)展戰(zhàn)略和事業(yè)計劃展開的，離開發(fā)展戰(zhàn)略和事業(yè)計劃的預(yù)算如同無本之木、無源之水，不可能達(dá)到預(yù)期的全面預(yù)算管理目標(biāo)。圍繞醫(yī)院的工作計劃，堅持誰干事誰花錢誰編預(yù)算，你管什么事就編什么樣的預(yù)算。只有根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和事業(yè)計劃做出來的預(yù)算才貼近實際，易于理解、易于執(zhí)行，也才能從根本上提高預(yù)算執(zhí)行力。

（四）加強(qiáng)財務(wù)與業(yè)務(wù)的融合

采用基于業(yè)務(wù)活動的預(yù)算管理方法，加強(qiáng)業(yè)務(wù)財務(wù)融合，實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的全面預(yù)算管理方式。財務(wù)人員了解業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)人員懂一點財務(wù)，已成為提高醫(yī)院財務(wù)管理效率和效果以及財務(wù)職能轉(zhuǎn)型的必經(jīng)之路。隨著新的醫(yī)療體制改革不斷深入，取消藥品加成，改革患者醫(yī)藥費用支付方式等一系列影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的改革措施要求醫(yī)院必須提高財務(wù)管理水平。業(yè)務(wù)財務(wù)相融合的管理模式不僅加強(qiáng)了業(yè)務(wù)部門和與財務(wù)部門的緊密配合，而且加強(qiáng)了財務(wù)部門對整個業(yè)務(wù)流程的監(jiān)督，也提高了業(yè)務(wù)部門基于及時準(zhǔn)確的財務(wù)信息支撐下的業(yè)務(wù)管理和業(yè)務(wù)決策水平。在良好的財務(wù)業(yè)務(wù)融合的基礎(chǔ)上實行全面預(yù)算管理，結(jié)合成本核算、績效管理、內(nèi)部控制、會計科目等多維度進(jìn)行預(yù)算編制、平衡和控制，促進(jìn)全面預(yù)算整合資源的管理抓手功能，更有利于醫(yī)院內(nèi)部各部門溝通協(xié)調(diào)，自然也有利于提高預(yù)算執(zhí)行力。

（五）嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整、分析和考核、獎懲機(jī)制

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》第八條要求：“年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，一般不予調(diào)整。因政策變化、突發(fā)事件等客觀原因影響預(yù)算執(zhí)行的，按規(guī)定程序報批。”

公立醫(yī)院不僅應(yīng)該制定嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整、分析和考核、獎懲制度，而且應(yīng)該讓制度得到切實有效地執(zhí)行。醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)的預(yù)算應(yīng)保持穩(wěn)定，不得隨意調(diào)整。堅持“無預(yù)算不開支，有預(yù)算不超支”。杜絕小預(yù)算大調(diào)整，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整審批程序。除非遇到下列情況，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行發(fā)生重大差異，否則一般不予調(diào)整：醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整，重新制定運營計劃;國家政策、行業(yè)發(fā)展等等外部環(huán)境發(fā)生重大變化，需要調(diào)整有關(guān)預(yù)算指標(biāo);發(fā)生不可抗力或醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展重大變化;發(fā)生預(yù)算委員會認(rèn)為必須調(diào)整的其他事項。

在預(yù)算執(zhí)行過程中，預(yù)算管理辦公室應(yīng)該有定期（按月或季）的預(yù)算執(zhí)行差異分析和預(yù)算報告，及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行差異并找出差異發(fā)生的原因，提出恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，及時反饋給預(yù)算責(zé)任單元，并持續(xù)跟蹤監(jiān)督預(yù)算責(zé)任單元落實改進(jìn)情況。預(yù)算管理辦公室有重點地參與預(yù)算責(zé)任單元的運營分析會，必要時組織整個醫(yī)院的運營分析會，對重大差異進(jìn)行重點關(guān)注。要防止預(yù)算執(zhí)行差異的發(fā)現(xiàn)和分析不及時、不科學(xué)、不準(zhǔn)確的風(fēng)險發(fā)生，不斷完善制度和流程。

預(yù)算考核就是要把預(yù)算的執(zhí)行情況、成本目標(biāo)的控制實現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作效率、績效考評情況和責(zé)任科室、責(zé)任人及醫(yī)院所有職工的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，最大限度地調(diào)動職工的積極性、主動性和創(chuàng)造性。預(yù)算考核是增強(qiáng)預(yù)算“剛性”的有效措施，是確保預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)的保證，是建立預(yù)算激勵與約束機(jī)制的重要內(nèi)容。預(yù)算考核側(cè)重對財務(wù)的、定量的指標(biāo)進(jìn)行考核?？己说哪康氖菫榱舜_認(rèn)預(yù)算執(zhí)行部門在預(yù)算期內(nèi)的預(yù)算執(zhí)行情況，促進(jìn)預(yù)算執(zhí)行部門圓滿完成預(yù)算目標(biāo)。設(shè)置一套科學(xué)合理、易于執(zhí)行考核指標(biāo)體系，考核預(yù)算編制是否準(zhǔn)確、及時、規(guī)范;預(yù)算執(zhí)行是否規(guī)范;預(yù)算分析是否及時、科學(xué)、全面、有效;預(yù)算工作組織是否周密等等。堅持考核指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)掛鉤，動態(tài)考評與綜合考評結(jié)合，月考評和年度考評結(jié)合。

考核結(jié)果出來后，要嚴(yán)格執(zhí)行獎懲兌現(xiàn)制度，評優(yōu)評先，獎優(yōu)罰劣，體現(xiàn)考評的嚴(yán)肅性和約束效果。但公立醫(yī)院的公益性和所承擔(dān)的社會責(zé)任決定了公立醫(yī)院不能在獎懲機(jī)制中實行大獎大懲。大獎，會導(dǎo)致逐利行為，損害患者的利益;大懲，又會嚴(yán)重打擊醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造性，導(dǎo)致一些必須設(shè)置、需要扶植的科室畏縮不前。

（六）建立功能全面的預(yù)算管理信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，必須要有一整套高效、暢通、信息高度共享的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算編制、預(yù)算上報、數(shù)據(jù)匯總、預(yù)算審核、預(yù)算下達(dá)、預(yù)算查詢、預(yù)算追加、預(yù)算執(zhí)行、動態(tài)監(jiān)控、預(yù)算分析反饋等動態(tài)網(wǎng)絡(luò)化管理，減少人工對接，以強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行控制力度，保證全面預(yù)算管理的有效實施。

（七）注重醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算文化的建設(shè)

全面預(yù)算管理作為一種綜合的管理工具，要在公立醫(yī)院真正發(fā)揮出它應(yīng)有的管理效果來，首先領(lǐng)導(dǎo)層一定要更新理念，認(rèn)知到位，因為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作是“一把手工程”。醫(yī)院決定開展全面預(yù)算管理時，就要把全面預(yù)算的概念、重要性和醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的必要性等等在中層以上管理者中進(jìn)行深入宣傳，再由中層干部到各自歸口管理的科室進(jìn)行廣泛宣講。預(yù)算管理方面的文件、制度分發(fā)至各職能部門和業(yè)務(wù)科室，讓廣大職工知曉。由預(yù)算管理辦公室對各部門、科室的相關(guān)人員進(jìn)行預(yù)算相關(guān)知識的培訓(xùn)?？傊?，醫(yī)院應(yīng)該把預(yù)算文化融入到醫(yī)院文化建設(shè)中，與醫(yī)院愿景、價值觀連接起來，與醫(yī)院戰(zhàn)略結(jié)合起來，這樣更容易讓各級領(lǐng)導(dǎo)和廣大職工深刻理解、主動配合、積極參與和認(rèn)真執(zhí)行，從而提高預(yù)算在各個環(huán)節(jié)的執(zhí)行力。

如果公立醫(yī)院有一個設(shè)置科學(xué)、運轉(zhuǎn)高效的全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，建立了一套系統(tǒng)、完善的預(yù)算管理制度，有業(yè)務(wù)與財務(wù)很好融合的高質(zhì)量的HERP信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，再加上有極強(qiáng)約束力的考核獎懲機(jī)制、強(qiáng)大先進(jìn)功能全面的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)以及有良好的醫(yī)院預(yù)算管理文化支撐，全面預(yù)算一定能得到剛性有力地執(zhí)行。通過全面預(yù)算實行精細(xì)化管理，充分發(fā)揮資源效力，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，向管理要效率、向管理要效益的目標(biāo)就能實現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]財政部會計司《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第15號——全面預(yù)算》講解.

[2]徐元元、田立啟等所著《醫(yī)院全面預(yù)算管理》.