CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在不同形態(tài)肺部病變中的價值和安全性觀察

李斌 張曉華 周冰 高宇

[摘要] 目的 探討針對不同形態(tài)肺部病變患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的價值與安全性。 方法 選擇2018年3月～2020年4月于我院就診的肺部病變患者58例，均行CT-PTLB，據(jù)影像學(xué)結(jié)果分為炎癥型組（16例）與結(jié)節(jié)/腫塊型組（42例），比較診斷準(zhǔn)確率、穿刺失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 炎癥型組診斷準(zhǔn)確率為81.25%，結(jié)節(jié)/腫塊型組診斷準(zhǔn)確率為95.24%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;炎癥型組穿刺失敗率為12.50%，結(jié)節(jié)/腫塊型組為0，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組穿刺時并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可在不同形態(tài)的肺部病變中予以應(yīng)用，安全可靠，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] CT引導(dǎo);經(jīng)皮肺穿刺活檢;肺部病變;安全性;不同形態(tài)

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0104-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value and safety of CT-guided percutaneous lung puncture in patients with different forms of lung disease. Methods A total of 58 patients admitted to our hospital from March 2018 to April 2020 were selected. All of them underwent CT-PTLB. According to imaging studies， they were divided into the inflammatory group （16 cases） and the nodule/mass group （42 cases）. The diagnostic accuracy， puncture failure rate and incidence of complications were compared. Results The diagnostic accuracy rate of the inflammatory group was 81.25%， and the diagnostic accuracy rate of the nodule/mass type group was 95.24%， with no significant difference（P>0.05）. The puncture failure rate of the inflammatory group was 12.50%， and the puncture failure rate of nodule/mass type was 0， with statistical difference（P<0.05）. There was no significant difference in complications during puncture between the two groups（P>0.05）. Conclusion CT-guided percutaneous lung puncture can be used in different forms of pulmonary disease， which is safe and reliable， and worthy of recommendation.

[Key words] CT guidance; Percutaneous lung biopsy; Lung lesions; Safety; Different forms

肺癌、肺結(jié)核等疾病，因環(huán)境污染、抽煙、感染等諸多主、客觀因素而于近年呈高發(fā)趨勢。分析其影像學(xué)特點，發(fā)現(xiàn)“同影異病”“同病異影”的現(xiàn)象較為普遍，考慮到疾病的復(fù)雜多樣性，單純依靠影像學(xué)予以定性診斷尚存在一定的局限性，不利于積極開展后續(xù)治療[1-2]。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是當(dāng)前針對肺部病變的一項趨于成熟的診斷方法，相較支氣管鏡等，其準(zhǔn)確性與安全性更高[3]。而伴隨計算機斷層掃描技術(shù)（Computed tomography，CT）日新月異的發(fā)展，其所表現(xiàn)出的高空間分辨率與對比度，可精準(zhǔn)定位穿刺針頭位置。有研究顯示，經(jīng)CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（Percutaneous transthoracic lung biopsy，PTLB），不僅可獲取準(zhǔn)確定位，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，同時更易于掌握穿刺方向，為肺部病變疾病的臨床診斷與治療提供可靠的組織學(xué)依據(jù)[4-5]。但不同形態(tài)肺部病變是否會對CT-PTLB診斷準(zhǔn)確率產(chǎn)生干擾，相關(guān)報道較為鮮見，本研究即以此為切入點，觀察CT-PTLB在不同形態(tài)肺部病變中的診斷價值及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年3月～2020年4月于我院就診的肺部病變患者58例，均行CT-PTLB檢測，所有患者臨床資料完整，其中男41例，女17例;年齡20～83歲，平均（43.23±4.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診肺部病變，并可清晰顯示病灶;②可耐受PTLB;③對本研究知情同意;④經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、有出血傾向;②合并嚴(yán)重心肺功能不全;③伴肺大皰或氣胸;④影像學(xué)檢查不能顯示病灶。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）惡性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理結(jié)果證實;②病灶呈增大或轉(zhuǎn)移趨勢;③實施抗腫瘤治療后病灶縮小;④合并惡病質(zhì)。（2）良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理結(jié)果證實;②未行抗腫瘤治療，但病灶縮小;③病灶1年以上無變化。針對炎癥型病變者予以實變影定義，影像學(xué)表現(xiàn)可見片狀與斑片狀高密度影，分為炎癥型組，共16例;針對結(jié)節(jié)、腫塊型病變者予以肺實質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則形、類圓形、局灶性致密影定義，分為結(jié)節(jié)/腫塊型組，共42例，其中直徑在3 cm以下者為結(jié)節(jié)型，3 cm以上者為腫塊型。見表1。

1.2 方法

在實施肺部穿刺前，首先予肺部CT平掃，對具體的病變位置、大小等予以明確，包括與大血管及周圍組織的分布情況，并完善各項基礎(chǔ)檢查。對于合并凝血功能障礙及心功能障礙的患者，先治療基礎(chǔ)疾病，待得到有效控制或疾病恢復(fù)后再進行穿刺活檢。對于合并胸水、氣胸等肺部疾病的患者，先予以引流處理，待好轉(zhuǎn)后再進行穿刺活檢。術(shù)前應(yīng)明確進針部位及深度，對于病灶位置較深、與重要血管或心臟所處位置相鄰近、或病灶本身較小者，可先進行科內(nèi)會診，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制訂預(yù)案，并進行風(fēng)險評估。對于考慮原發(fā)性肺腺癌的患者，需與患者進行更深入的溝通，明確基因檢測標(biāo)本所需的數(shù)量。

穿刺所用儀器為美國GE公司Optima CT 540 16排螺旋CT機，所用軟組織切割活檢針為愛瑯醫(yī)療器械公司提供的BLN2110及系列產(chǎn)品。CT掃描儀的管電壓設(shè)置為120 kV，管電流設(shè)置為200 mA，掃描層厚設(shè)置為2.5 mm，螺距設(shè)置為1.75∶1。根據(jù)病灶所處位置不同，對患者進行體位指導(dǎo)，行激光定位，并在預(yù)定穿刺層面的體表位置上放置金屬條進行標(biāo)記，根據(jù)病變部位、大小及與胸膜的間隔距離，選擇最佳穿刺路徑。局部消毒、鋪巾，使用2%利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽?，在預(yù)定穿刺路徑下進行穿刺，穿刺時患者呼吸幅度與頻率應(yīng)與定位前保持一致性。觀察穿刺針或引導(dǎo)套管抵達壁層胸膜后，觀察病灶與胸膜的間隔距離，若<2 cm，則行快速穿刺達病灶邊緣;若≥2 cm，則視情況分次進針，以達病灶邊緣。經(jīng)CT掃描證實針尖抵達預(yù)先設(shè)定的病灶邊緣理想位置是，測量針尖與腫塊遠(yuǎn)端邊緣間距。切割針進入腫塊，以不同方向進行2～3次取材，期間注意觀察患者是否有咯血、咳嗽等表現(xiàn)。待切割活檢完成時，囑患者屏息，將針芯快速抽出，按壓穿刺點，以預(yù)防氣胸或出血。以清潔敷料加壓覆蓋穿刺點3～5 min。以無菌注射器針頭取出組織標(biāo)本，在10%甲醛溶液中固定，制作常規(guī)切片4～8張進行病理檢查。術(shù)后再次行CT掃描，以確認(rèn)患者是否有氣胸或出血，并給予相應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組穿刺成功率、失敗率、診斷率及并發(fā)癥（氣胸、出血）發(fā)生率。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)[7]為所取組織中可探尋到腫瘤細(xì)胞或可進行病理診斷的良性細(xì)胞;穿刺失敗標(biāo)準(zhǔn)為取材組織不具病理診斷價值，為壞死組織、纖維結(jié)締組織或非特異性良性細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺病理結(jié)果比較

炎癥型組診斷率為81.25%，穿刺失敗率為12.50%，未明確診斷率為6.25%;結(jié)果顯示良性病變占62.50%，惡性病變占18.75%;良性病變中以結(jié)核最為多見，占37.50%;惡性病變中以肺腺癌最為多見，占12.50%。結(jié)節(jié)/腫塊型組診斷率為95.24%，穿刺成功率為100.00%，未明確診斷率為4.76%;結(jié)果顯示良性病變占38.10%，惡性病變占57.14%;良性病變中以結(jié)核最為多見，占23.81%;惡性病變中以肺腺癌最為多見，占28.57%。兩組診斷率、未明確診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組穿刺失敗率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

兩組穿刺時并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是臨床對肺結(jié)節(jié)性相關(guān)疾病所開展的有效且安全的微創(chuàng)診斷方法，可清晰呈現(xiàn)患者肺內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、病灶情況，較既往的痰細(xì)胞學(xué)檢驗結(jié)果更準(zhǔn)確，且較縱膈鏡、胸腔鏡創(chuàng)傷性更小、操作更為簡便，易于在廣大基層醫(yī)院推廣。與纖維支氣管鏡比較，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺具有較高的空間與密度分辨率，可有效規(guī)避前者對于管外型早期肺部病變較高的假陰性率，因此后者的應(yīng)用范圍相對更廣[8-11]。

隨著穿刺技術(shù)的不斷進步，CT-PTLB的診斷準(zhǔn)確率逐步上升，據(jù)報道其診斷準(zhǔn)確率已高達94%～97%[12-13]，但研究中所針對的病理類型多為結(jié)節(jié)性病變，對CT-PTLB診斷用于炎癥型病灶的應(yīng)用價值論證較少。因炎癥型的肺部病變通常由炎癥細(xì)胞浸潤肺組織所致，其質(zhì)地較結(jié)節(jié)/腫塊型病變更為松散，在進行穿刺活檢時較難獲得理想的標(biāo)本，多為細(xì)碎組織，難以滿足病理診斷需要[14]。同時，病變組織的疏松性還使得穿刺槍在激發(fā)后所遇到的阻力較小，以至穿刺針行進偏離既定深度，對遠(yuǎn)處正常的肺組織進行切割，導(dǎo)致穿刺失敗。本研究結(jié)果顯示，炎癥型組的診斷準(zhǔn)確率為81.25%，穿刺失敗率為12.50%，與相關(guān)研究報道結(jié)果存在偏差，或與樣本納入數(shù)量過少有關(guān)[15]。此外，本研究結(jié)果中，結(jié)節(jié)/腫塊組的診斷準(zhǔn)確率為95.24%，穿刺成功率為100.00%，提示在結(jié)節(jié)/腫塊型病變中，CT-PTLB具有較高的臨床應(yīng)用價值。

與炎癥型病變比較，結(jié)節(jié)/腫塊型病變的形成主要為細(xì)胞增殖，其質(zhì)地相較前者更為硬實，在進行穿刺與切割取標(biāo)本時，更易獲得完整的、滿足病理檢驗要求的組織，即穿刺成功率與診斷準(zhǔn)確率更高[16]。本研究中，結(jié)節(jié)/腫塊型組惡性病變的占比達57.14%，最為常見的病因為肺癌，與相關(guān)文獻報道符合[17]。有學(xué)者提出病灶的大小可對病理診斷率產(chǎn)生一定不利影響，認(rèn)為直徑>3 cm的腫塊型病灶，其病理診斷率會有所下降，考慮原因為較大病灶內(nèi)部或有密度不均的情況，病灶中央因缺血壞死形成空洞等，可增加切割無效組織的可能性[18-19]。對此，需要就結(jié)節(jié)大小進行更進一步的研究加以論證。

CT-PTLB雖具有較高的臨床應(yīng)用價值，但其仍為有創(chuàng)性操作，不可避免會出現(xiàn)并發(fā)癥，比較常見的有氣胸、咯血及空氣栓塞等。一項Meta研究顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺造成咯血的發(fā)生率為10.50%～19.40%[20]。本研究中炎癥型組、結(jié)節(jié)/腫塊型組發(fā)生咯血各1例，占比分別為6.25%和2.38%，低于文獻數(shù)據(jù)。文獻報道氣胸的發(fā)生率為17.86%～51.80%，本研究結(jié)果為18.75%與11.90%，結(jié)節(jié)/腫塊型組低于文獻數(shù)據(jù)。預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)從整體入手，進行全程干預(yù)，穿刺前即充分了解患者的適應(yīng)證與禁忌證，完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查;同時仔細(xì)觀察患者的影像學(xué)資料，明確病灶的具體位置及大小;在準(zhǔn)備階段訓(xùn)練患者平靜吸氣后屏氣的動作，使其在穿刺時保持與定位時相一致的呼吸頻率與幅度，并告知其術(shù)中及術(shù)后的注意事項;在制訂穿刺路線時，應(yīng)盡量規(guī)避肺氣腫、大血管、肺大皰等，并選擇距離胸膜較近的直線距離，以使穿刺針通過含氣肺組織的長度保持在最小值。有文獻稱，對于穿刺針的粗細(xì)選擇應(yīng)注意，使用較粗的穿刺針時，氣胸的發(fā)生率要顯著高于使用較細(xì)的穿刺針;合并肺氣腫、病變彌散或病灶所處位置較深的患者，氣胸發(fā)生率亦明顯增加[21-22]。故對此類患者應(yīng)保持高度警惕與關(guān)注，在穿刺結(jié)束后，加強對患者的護理與臨床觀察，關(guān)注是否有遲發(fā)性氣胸出現(xiàn)。手術(shù)醫(yī)師需不斷總結(jié)經(jīng)驗，提升手術(shù)技巧及熟練度。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在不同形態(tài)肺部病變中的穿刺成功率在結(jié)節(jié)/腫塊型組中更高，診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可應(yīng)用于不同形態(tài)的肺部病變中，具有較高的開展價值，安全可靠，值得推薦。

[參考文獻]

[1] 雷強，萬齊，鄒喬，等.基于HRCT圖像的紋理分析技術(shù)在鑒別良惡性肺部病變中的價值[J].放射學(xué)實踐，2018， 33（12）：1246-1250.

[2] 焦志云，胡春洪，杜芳，等.磁共振動態(tài)增強聯(lián)合多b值擴散加權(quán)成像鑒別診斷肺部良惡性病變的價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2019，38（2）：239-243.

[3] 王永琪，郭文鳳，胡群，等.肺部病灶在超聲與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢效果比較[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S3）：655-656.

[4] 王運昌，張周龍，姚俊東，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢對肺周圍型病變診斷的臨床價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（8）：21-23.

[5] 鄒靖鋒，劉冰，劉媛，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷價值[J].臨床內(nèi)科雜志，2018，35（11）：770-773.

[6] 李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：854-857.

[7] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：891-892.

[8] 張利祥，潘靜，趙潔，等.痰液基細(xì)胞學(xué)檢查與血清CYFRA21-1，CEA，NSE聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價值[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（3）：99-103.

[9] 張娟娟，邱玉英，張英為，等.電視輔助胸腔鏡肺活檢術(shù)在彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷中的價值分析[J].國際呼吸雜志，2019，39（1）：46-50.

[10] 劉益民，賴永才，賈坤林，等.纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷價值研究[J].腫瘤預(yù)防與治療，2018，31（3）：189-192.

[11] 胡歡，劉紅兵，袁冬梅，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在外周型與中央型病變中診斷效率和并發(fā)癥的比較[J].東南國防醫(yī)藥，2019，21（1）：21-25.

[12] 肖繁榮，湯波.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷及并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018， 26（23）：3772-3776.

[13] Lim WH，Park CM，Yoon SH，et al. Time-dependent analysis of incidence，risk factors and clinical significance of pneumothorax after percutaneous lung biopsy[J].Eur Radiol，2018，28（3）：1328-1337.

[14] Wood DE，Kazerooni EA，Baum SL，et al.Lung cancer screening，version 3，2018，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2018，16（4）：412-441.

[15] 李宏偉，卓麗華，龍擁軍，等.CT引導(dǎo)下不同路徑經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷胸膜下結(jié)節(jié)[J].中國介入影像與治療學(xué)，2019，16（10）：620-624.

[16] 趙成嶺，李偉，陳余清，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對肺亞實性結(jié)節(jié)病變的診斷價值及安全性評價[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（8）：1241-1243.

[17] 吳憲.分析增強CT聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查對肺部占位病變診斷的臨床價值[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（20）：134-135.

[18] 張庭秀，王琴，施光清，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2019，7（3）：179-183.

[19] 黃雙雙，張勝男，葉君如，等.經(jīng)皮肺活檢組織病理、微生物培養(yǎng)及快速現(xiàn)場評價對肺部感染性疾病的診斷價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（42）：3340-3344.

[20] 胡猛，劉靜，姚偉榮，等.CT與超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查術(shù)對肺周圍型腫塊診斷價值的Meta分析[J].腫瘤研究與臨床，2020，32（1）：42-48.

[21] 寇詠，王瑤.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷意義及并發(fā)癥原因分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2019， 23（11）：1896-1899.

[22] 胡煜，信濤.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對肺部占位性病變的臨床診斷意義和安全性分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（19）：79-81.

（收稿日期：2020-07-28）