微創(chuàng)經(jīng)皮交叉螺釘內(nèi)固定治療DayⅡ型骨盆新月形骨折脫位的臨床療效研究

馮永增 董效禹 項光恒 蔡樂益 王鑒順 郭曉山

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ⅱ型骨盆新月形骨折脫位的臨床療效。 方法 對2005年6月～2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的66例Ⅱ型新月形損傷病例進(jìn)行回顧性分析，其中40例患者行后路經(jīng)皮交叉螺釘治療（A組），采用俯臥位下1～2枚髂骨后部螺釘和1枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘交叉固定;26例行切開復(fù)位內(nèi)固定治療（B組）。分別對兩組患者術(shù)中及住院期間的各項指標(biāo)、術(shù)后的影像學(xué)結(jié)果、臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行比較。 結(jié)果 在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口及住院時間等方面比較，A組均小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組術(shù)后影像學(xué)評分及臨床療效評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)總體并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)螺釘交叉固定Day Ⅱ型骨盆新月形損傷具有滿意的治療效果。與傳統(tǒng)的切復(fù)內(nèi)固定相比，兩者療效相似，但其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)中出血少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] Ⅱ型骨盆新月形骨折脫位;微創(chuàng)固定術(shù);交叉螺釘固定;經(jīng)皮內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0080-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of percutaneous hollow screw internal fixation and open reduction and internal fixation in the treatment of Day type Ⅱ crescent fracture and dislocation of the pelvis. Methods A total of 66 cases of Day type Ⅱ crescent injury who underwent surgical treatment in the Orthopedics Department of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2005 to December 2017 were retrospectively analyzed. Forty cases of them received posterior percutaneous cross screw treatment（A group）， 1-2 rear iliac screws and one sacroiliac joint screw cross fixation in the prone position. Twenty-six subjects underwent open reduction and internal fixation（B group）. The indicators during operation and hospitalization， postoperative imaging results，clinical efficacy results， and complications between the two groups were compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss，surgical incision， and hospitalization time of A group were less than those of B group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. There was no statistically significant difference in postoperative imaging scores and clinical efficacy scores between the two groups（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the overall complications of surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive screw cross fixation of Day type Ⅱ pelvic crescent injury has a satisfactory therapeutic effect. Minimally invasive screw cross fixation has similar efficacy compared with traditional resection and internal fixation. Still， it has the advantages of minimally invasive， short operation time， fewer time of hospitalization， and less intraoperative bleeding.

[Key words] Type Ⅱ crescent fracture-dislocation of the pelvis; Minimally invasive fixation; Cross screw fixation; Percutaneous internal fixation

在骨盆骨折中，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷較為常見，且形態(tài)多變，新月形骨折脫位是其中的一種特殊類型，由Borrelli等[1-2]在1996年首次報道。在骨盆的Yong-Burgess分型中，其歸屬于側(cè)方擠壓型（Lateral compression，LC）損傷中的Ⅱ型[3-4]。該類型損傷不僅累及髂骨骨折，同時合并有部分骶髂關(guān)節(jié)脫位，且往往伴有骨盆前環(huán)的損傷，其損傷機(jī)制較為復(fù)雜。以往認(rèn)為該類型損傷僅存在旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定，而在垂直方向是穩(wěn)定的。Day等[5]根據(jù)新月形骨折累及骶髂關(guān)節(jié)（Sacroiliac join，SJ）的部位不同，將其分為3型：累及SJ前1/3為Ⅰ型，累及SJ中1/3為Ⅱ型，累及SJ后1/3為Ⅲ型。對于Ⅱ型損傷的治療，雖然傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定可以取得較好的療效，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[6-8]。

隨著骨盆微創(chuàng)治療的發(fā)展，采用經(jīng)皮1枚螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，1～2枚螺釘固定新月形骨折的交叉固定方式治療DayⅡ型損傷。在前期的有限元分析中，本研究團(tuán)隊已經(jīng)證明了在Ⅱ型損傷的固定模型中，交叉螺釘固定的方式生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，但其臨床應(yīng)用具體療效如何仍未明確[9]。因此，本研究收集了2005年6月～2017年12月在我科采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮固定（A組）治療Day Ⅱ損傷患者的資料，并將同期采用傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)（B組）患者的資料進(jìn)行回顧性比較分析，旨在分析該類型損傷微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2005年6月～2017年12月，按照以下標(biāo)準(zhǔn)選擇住院手術(shù)的Day Ⅱ型骨盆新月形損傷患者共66例。其中行經(jīng)皮交叉螺釘內(nèi)固定治療40例（A組），行切開復(fù)位內(nèi)固定（包括前路和后路）治療26例（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨盆CT檢查診斷為Day Ⅱ型損傷，年齡>18歲，無知名血管、神經(jīng)損傷。兩組患者年齡、性別，致傷原因、Tile分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

納入的66例DayⅡ型骨盆新月型損傷患者均伴有前環(huán)損傷，均先予以骨盆前環(huán)固定，再進(jìn)行后方固定。其中46例患者行閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定前環(huán)，12例患者行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，8例患者因前環(huán)穩(wěn)定未給予固定。

A組：麻醉成功后將患者置于碳纖制的手術(shù)床上，術(shù)中C臂機(jī)可完全透視。前環(huán)的復(fù)位及固定按照前面介紹的手術(shù)操作進(jìn)行。對于后環(huán)可首先嘗試手法復(fù)位，采用朝外方向推擠傷側(cè)的髂骨。如徒手復(fù)位失敗，可在髂嵴置入1枚施氏釘以便外旋髂骨進(jìn)而達(dá)到復(fù)位的效果。如閉合復(fù)位失敗，可采用小切口輔助復(fù)位，在髂骨后方做0.5 cm的小切口，置入頂棒將移位的新月形骨塊進(jìn)行推擠復(fù)位，同時結(jié)合下肢縱向牽引以輔助復(fù)位。經(jīng)多角度透視達(dá)到滿意復(fù)位后，通常先行經(jīng)皮骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，再行經(jīng)皮后方髂骨螺釘固定新月形骨折。

經(jīng)皮骶髂螺釘固定的操作應(yīng)盡量避開髂骨外板的骨折線，操作過程同常規(guī)骶髂螺釘置入。經(jīng)皮置入后方髂骨螺釘?shù)牟僮魇窍仍谕敢暯Y(jié)合觸摸下找到合適進(jìn)針點，一般定位于髂后上棘的中央側(cè)，導(dǎo)針方向指向髂前下棘。術(shù)中應(yīng)多次透視閉孔出口位，使導(dǎo)針位于淚滴中心;在髂骨斜位像上確保導(dǎo)針位于坐骨大切跡之上;在髂骨翼正位像上確認(rèn)導(dǎo)針位于髂骨內(nèi)外板之間。如新月形骨塊較大，1枚螺釘無法提供足夠的穩(wěn)定性，可在第1枚導(dǎo)針附近置入第2枚導(dǎo)針，方向為其外上方1～2 cm處。經(jīng)術(shù)中C型臂透視機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，測深后擰入直徑6.5 mm或7.3 mm的空心螺釘。

B組：本組中有10例患者采用前入路，16例患者采用后入路。前方入路手術(shù)切口起于髂前上棘向后做弧形切開，顯露髂骨骨折端及前方脫位的骶髂關(guān)節(jié)，直視下確認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)滿意復(fù)位。于骶髂關(guān)節(jié)前方使用1塊3～4孔的重建鋼板跨骶髂關(guān)節(jié)固定;然后再于髂翼邊緣置入1塊4～6孔的重建鋼板固定新月形骨折。后方入路以髂后上棘為中心做一弧形切口，暴露并復(fù)位髂骨后部骨折端，最終固定可以采用2種不同方式：一種為采用兩塊4～6孔的重建鋼板分別固定新月形骨折的兩端;也可以采用空心螺釘貫穿結(jié)合重建鋼板的方式進(jìn)行固定;必要時可再加一枚空心螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。本組所有患者C型臂透視滿意后結(jié)束手術(shù)，沖洗，放置創(chuàng)口引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

全部患者術(shù)后進(jìn)行骨盆正位片，髂骨斜位，閉孔斜位X線檢查。如患者條件允許，進(jìn)行骨盆三維CT檢查。B組患者采用頭孢唑林1.0 bid靜脈滴注48 h，預(yù)防切口感染[3]，A組未使用抗生素;創(chuàng)口引流管根據(jù)引流情況在術(shù)后48 h內(nèi)拔除。為避免下肢靜脈血栓形成，術(shù)后如無明顯禁忌證的患者，均采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后第1天即可在床上進(jìn)行下肢肌肉及翻身鍛煉，切口愈合良好后出院。

1.4 圍術(shù)期觀察指標(biāo)

兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括：（1）術(shù)前等待手術(shù)的時間;（2）手術(shù)時間;（3）術(shù)中失血量;（4）切口長度;（5）住院時間。

1.5 術(shù)后隨訪及評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均在術(shù)后6周、3個月、1年，1年以上則視患者具體情況進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，影像學(xué)檢查包括行骨盆正位X線，必要時行CT檢查，功能評價采用Majeed評分。

1.5.1 影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，在術(shù)后第2天拍攝的骨盆平片上觀察，骨盆后環(huán)骨折端分離<4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良;11～20 mm為可;分離>20 mm為差。

1.5.2 功能評價標(biāo)準(zhǔn)? 采用Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)[11]，根據(jù)患者疼痛（30分）、蹲坐（10分）、站立（20分）、性生活（4分）及工作恢復(fù)情況（36分）進(jìn)行評分，總分100分：優(yōu)為85～100分，良為70～84分，可為55～69分，差為<55分。

1.6 手術(shù)并發(fā)癥

對兩組患者術(shù)中血管、神經(jīng)損傷情況，術(shù)后隨訪中骶髂關(guān)節(jié)處疼痛、跛行及內(nèi)固定松動情況進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及住院期間相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前等待時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組手術(shù)時間及住院時間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 臨床及影像學(xué)評估

2.2.1 兩組術(shù)后Matta評分比較? 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.2.2 兩組術(shù)后末次隨訪時的臨床療效評分比較? 經(jīng)皮固定組平均隨訪時間為（13.0±3.5）個月（10～24個月）;切開復(fù)位內(nèi)固定組平均隨訪時間為9～26個月，平均為（14.0±4.0）個月;末次隨訪時，兩組患者的臨床綜合療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷;術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有3例骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，3例輕微跛行，3例輕微的螺釘松動，予以臥床、避免負(fù)重等保守治療。B組術(shù)中發(fā)生1例髂外靜脈破裂，予以修補(bǔ)后治愈;發(fā)生2例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1例腰骶干損傷;術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有3例骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，輕微和明顯跛行各1例。兩組術(shù)中及術(shù)后總體并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.4 典型病例

見圖1。

3 討論

3.1 新月形骨折脫位的治療爭議及進(jìn)展

Borrelli等[1-2]首次報道了22例骨盆新月形骨折脫位病例，采用切開復(fù)位，使用空心螺釘貫穿結(jié)合鋼板的方式固定新月形骨折，但未對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。Day等[5]根據(jù)新月形骨折累及骶髂關(guān)節(jié)的不同位置，將其分為3型，對于Ⅱ型的治療也是采用切開復(fù)位固定后方新月形骨折，同樣未固定骶髂關(guān)節(jié)。目前臨床上對于Ⅱ型損傷是否一期同時固定骶髂關(guān)節(jié)仍有爭議。Zong等[12]認(rèn)為骨盆新月形骨折脫位不僅僅存在旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定，垂直方向也存在不穩(wěn)定，因此，在手術(shù)時對骶髂關(guān)節(jié)也應(yīng)一并進(jìn)行固定。在前期的有限元分析中也證實了同時固定新月形骨折和骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)優(yōu)勢[9]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療新月形骨折脫位時存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，易損傷血管、神經(jīng)及術(shù)后切口感染等相關(guān)并發(fā)癥，也影響了此類手術(shù)的療效。

近年來，越來越多的文獻(xiàn)報道了微創(chuàng)經(jīng)皮固定骨盆骨折的相關(guān)技術(shù)[13-17]。筆者也在臨床實踐中經(jīng)過不斷摸索，采用兩種經(jīng)皮骨盆通道螺釘技術(shù)交叉固定的方式治療Ⅱ型損傷，取得了滿意的療效，不僅同時固定骶髂關(guān)節(jié)和新月形骨折，也達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的[17]。

3.2 兩種固定方式的比較

切開復(fù)位前路手術(shù)能夠直視骶髂關(guān)節(jié)，對于陳舊性損傷無法實現(xiàn)閉合復(fù)位及髂骨外板皮質(zhì)破裂不宜置入骶髂螺釘?shù)牟±鼮楹线m[18-20]。后方入路可將髂骨后方結(jié)構(gòu)完整的暴露出來，進(jìn)行直視下的新月形骨折復(fù)位，操作相對較為簡單，不易損傷血管和神經(jīng)[1，2，5];但后方入路由于髂骨外板的視野限制，不能準(zhǔn)確判斷骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)位情況，術(shù)中只能靠術(shù)者手指觸摸結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行判斷，必要時仍需結(jié)合骶髂螺釘進(jìn)行固定。

本研究采用的經(jīng)皮交叉螺釘固定方式（A組）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間和住院時間短等優(yōu)點，與切開復(fù)位內(nèi)固定組（B組）相比較，各項指標(biāo)均有顯著性差異，這也充分體現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)皮固定的優(yōu)勢。但該微創(chuàng)固定方式也存在以下缺點：一是對術(shù)者的技術(shù)要求較高，因髂骨新月形骨折線的存在，經(jīng)皮固定骶髂關(guān)節(jié)的空間較常規(guī)骶髂螺釘固定時的選擇余地更小;二是并不能對所有Ⅱ型新月形骨折脫位的病例進(jìn)行微創(chuàng)固定，對于骶髂螺釘進(jìn)針點剛好位于髂骨骨折線上的病例及無法實現(xiàn)閉合復(fù)位的病例則不能采用。

雖然本研究結(jié)果中兩組患者術(shù)后Matta評分及Majeed評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組整體評分仍高于B組，可能與目前的總體病例數(shù)偏少有關(guān)，這也需要在以后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，以便更精確地比較。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮交叉螺釘內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)中注意點

手術(shù)適應(yīng)證為術(shù)中經(jīng)閉合或微創(chuàng)復(fù)位能達(dá)到或接近解剖復(fù)位的，以及骶髂螺釘進(jìn)針點處皮質(zhì)無破裂者。對于經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)墓潭?，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者骨盆CT平掃及三維重建，牢記新月形骨折線的走形方向，術(shù)中應(yīng)將導(dǎo)針的進(jìn)針點盡量避開骨折線，再通過反復(fù)的骨盆側(cè)位、入口位、出口位進(jìn)行透視觀察，因新月形骨折線的存在，置釘空間較常規(guī)骶髂螺釘小，術(shù)中應(yīng)盡量減少反復(fù)的導(dǎo)針調(diào)整，以免進(jìn)針點碎裂進(jìn)而累及新月形骨折線;對于經(jīng)皮髂骨螺釘?shù)闹萌霊?yīng)反復(fù)多角度的透視，以盡量避開骶髂螺釘?shù)尼數(shù)雷咝危貏e是在準(zhǔn)備置入兩枚髂骨螺釘時，合理的螺釘分布也至關(guān)重要。

本研究也存在一些不足，一是由于本研究只比較Ⅱ型新月形骨折脫位，因此病例總數(shù)相對較少，這也需要在以后的研究中積累更多的病例以便比較。二是本研究為回顧性分析，需要在以后的研究工作中進(jìn)行大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究。

綜上所述，閉合復(fù)位、微創(chuàng)螺釘交叉內(nèi)固定治療Ⅱ型新月形損傷的臨床療效是滿意的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)皮固定的手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握各種閉合復(fù)位技術(shù)及微創(chuàng)固定骨盆通道螺釘技術(shù)。

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（收稿日期：2020-07-02）