幽門螺旋桿菌根除治療方案新進展

李夢迪，于國偉，韋祁山

（1.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730050；2.西北民族大學西北健康環(huán)境研究所，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

研究發(fā)現(xiàn)在全球范圍內(nèi)，感染幽門螺旋桿菌的人口過半，該菌是引發(fā)慢性活動性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等一些疾病的重要病因。1994年，幽門螺旋桿菌正式被國際癌癥研究中心列入了Ⅰ類致癌原[1]。近年來，隨著全世界對抗幽門螺旋桿菌感染的進行，出現(xiàn)了難以避免和控制的菌株耐藥現(xiàn)象，且越來越普遍和嚴重，幽門螺旋桿菌感染耐藥性問題已經(jīng)成為影響幽門螺旋桿菌感染控制的重要原因。因此，眾多學者在不斷深入探究提高幽門螺旋桿菌根除效果的方法。

1 傳統(tǒng)治療方案

目前臨床上多采用三聯(lián)、四聯(lián)療法以及序貫療法作為根除幽門螺旋桿菌的主要的治療方案。三聯(lián)療法采用一種質(zhì)子泵抑制劑和兩種抗生素進行治療，療程為10d。它是臨床上常用的治療方法，但是治愈率因地區(qū)而異，在一些城市或國家其根除效果并不能達到理想的狀態(tài)，根除失敗率越來越高。目前，在全球大多數(shù)國家標準三聯(lián)方案的根除率均已下降甚至不再作為最佳方案[2]。四聯(lián)療法除了采用一種質(zhì)子泵抑制劑和兩種抗生素外，還添加了鉍劑參與治療，療程為14d。鉍劑有直接殺滅幽門螺旋桿菌的作用，該療法使幽門螺旋桿菌根除率得到一定程度的提升，是較為理想的方案。序貫療法是一個簡單的雙重療法，在治療的前5d或7d使用質(zhì)子泵抑制劑和一種抗生素的二聯(lián)療法，后5d或7d跟一組經(jīng)典的三聯(lián)療法，此種方法對傳統(tǒng)治療方案進行改創(chuàng)，將治療藥物按序給藥而不是同時給藥，盡可能縮小了耐藥性[3]，根除率優(yōu)于經(jīng)典三聯(lián)療法，且不良反應(yīng)較低。

2 輔助治療方案

目前，用于根除幽門螺旋桿菌常使用的抗生素主要有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環(huán)素等。在眾多因素的作用下，有關(guān)抗生素的耐藥問題愈發(fā)嚴重，人們采取各種措施來減輕這種現(xiàn)象，隨之出現(xiàn)了很多輔助方案，協(xié)助三聯(lián)、四聯(lián)療法及序貫療法共同對抗幽門螺旋桿菌，使得根除率得到改善，并且減輕了治療過程中產(chǎn)生的一些副作用。這些輔助方案的出現(xiàn)，不僅可以改善胃內(nèi)環(huán)境，而且可以針對幽門螺旋桿菌的感染進行一定程度的預防，甚至能夠?qū)χ斡笠廊淮媪舻挠拈T螺旋桿菌進行徹底根除。下面將對一些與其根除治療相關(guān)的輔助治療方法進行介紹。

2.1 新型鉀離子競爭性酸阻滯劑

現(xiàn)階段有一種新型的口服活性鉀離子競爭性酸阻滯劑——沃諾拉贊（Vonoprazan，TAK-438），它可以競爭性作用于質(zhì)子泵，對質(zhì)子泵的開放、關(guān)閉進行抑制。相比較于傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑（PPI），沃諾拉贊在胃酸環(huán)境中不易被破壞，具有酸穩(wěn)定性，且半衰期相對較長，是一種很有前途的新型治療藥物。Matsumoto等[4]通過比較PPI三聯(lián)療法和沃諾拉贊三聯(lián)療法的根除效果，發(fā)現(xiàn)沃諾拉贊三聯(lián)療法的七天根除率明顯高于PPI三聯(lián)療法。Sue等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)一線沃諾拉贊三聯(lián)療法的根除率高于PPI三聯(lián)療法，但二線根除率并未高出。目前，在國外還有很多臨床試驗可以證明以沃諾拉贊為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法作為一線和二線治療是有效的[6]，并且耐受性良好，部分地區(qū)已批準沃諾拉贊進入臨床治療，但是關(guān)于其治療效果尚未完全明了，因此我國尚未正式引用此藥。

2.2 他汀類藥物

目前發(fā)現(xiàn)用于治療高膽固醇血癥的他汀類藥物有抗炎、抗凝血、抗病毒、抗氧化、抗腫瘤和改善內(nèi)皮等功能，它有潛在的直接抗菌活性，可與抗生素協(xié)同，并刺激人體免疫系統(tǒng)的能力[7]。在一些研究中，經(jīng)典三聯(lián)療法與他汀類藥物一起使用已被證明可加速幽門螺旋桿菌的清除。幽門螺旋桿菌感染后誘導自噬體形成，并且自噬囊泡在胃上皮細胞和巨噬細胞中為幽門螺旋桿菌增殖提供了特殊的位置[8,9]。在Wei-Chih Liao等[10]的研究中，利用幽門螺旋桿菌的體外和離體巨噬細胞模型，證明了他汀類藥物可以在巨噬細胞中增強自噬，促進自噬體與溶酶體之間發(fā)生融合，減少細菌負荷，減輕幽門螺旋桿菌誘導的炎癥。辛伐他汀是一種常用的他汀類藥物，具有抗炎和抗氧化作用。它可以促進溶酶體融合，導致螯合細菌的降解，進而減弱白細胞介素-1β的產(chǎn)生[10]。有相關(guān)試驗通過對兩組幽門螺旋桿菌患者分別進行標準三聯(lián)方案和辛伐他汀聯(lián)合標準三聯(lián)方案治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辛伐他汀組的幽門螺旋桿菌根除率（41.82%）明顯高于標準三聯(lián)治療組（31.62%），證實了辛伐他汀能顯著提高幽門螺旋桿菌的根除率[11]。

2.3 益生菌

益生菌作為一種新興的治療幽門螺旋桿菌的替代品，已有很多研究證實它可以改善幽門螺旋桿菌的根除情況、減少抗生素的副作用。在治療過程中，益生菌只能作為一種輔助治療方案，不提倡其作為一種單一的根除幽門螺旋桿菌的治療方法。有幾項動物模型實驗表明，單獨的乳酸菌和其他益生菌菌株聯(lián)合對幽門螺旋桿菌感染的生長和炎癥反應(yīng)有抑制作用。也有一些研究表明，支原體菌株對幽門螺旋桿菌感染的抑制、存活和根除具有顯著的作用[12]。關(guān)于羅伊氏乳酸菌加質(zhì)子泵抑制劑對根除幽門螺旋桿菌感染有不同的實驗效果，有的實驗表明具有很好的作用，但也有實驗表明其無法提供臨床上重要的幽門螺旋桿菌根除率[13]。所以，作為一種有利于人體的微生物，益生菌在消化系統(tǒng)疾病的相關(guān)方面扮演著重要的角色，并且具有很大的研究價值，因此，關(guān)于它和幽門螺旋桿菌之間的關(guān)系需要繼續(xù)深入的研究。

2.4 中西醫(yī)聯(lián)合治療

上世紀末，我國的一些中藥研究人員已發(fā)現(xiàn)很多中藥的有效成分對幽門螺旋桿菌有很好的抑制或根除作用，這些中藥對胃粘膜有保護機制，并且其發(fā)揮作用時不會造成胃腸道菌群失調(diào)。隨著研究的越發(fā)成熟，發(fā)現(xiàn)一些中藥復方制劑的作用效果更加明顯[14,15]。黃干榮等[16]通過檢測半夏瀉心湯提取液對幽門螺旋桿菌多重耐藥菌株的最低抑菌濃度，以黃連素和生理鹽水作對照，證明半夏瀉心湯提取液能夠顯著抑制幽門螺旋桿菌多重耐藥性菌株，相比于黃連素，它的抑制作用較強。還有一項研究通過對78例采取以中藥為主非抗生素療法治療幽門螺旋桿菌感染的回顧性分析證實該療法可以改善感染者的臨床表現(xiàn)，然而對其并沒有明顯的殺滅效果[17]。通過研究，西醫(yī)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過根除治療后，如果患者體內(nèi)的幽門螺旋桿菌未能全部消滅，倘若采用中藥繼續(xù)治療，將能夠?qū)崿F(xiàn)徹底殺滅幽門螺旋桿菌的效果[18]。所以，中藥在幽門螺旋桿菌的根除治療過程中有確定的積極的輔助作用。在有關(guān)中西醫(yī)整合治療幽門螺旋桿菌相關(guān)“病-癥”共識的大會[19]上，指出將特色的中藥療法聯(lián)合應(yīng)用于傳統(tǒng)的三聯(lián)或四聯(lián)療法中可以使幽門螺旋桿菌根除率取得顯著提高，甚至可以減輕三聯(lián)、四聯(lián)療法中可能會發(fā)生的藥物不適反應(yīng)及副作用，同時提高依從性，最終在一定程度上實現(xiàn)對幽門螺旋桿菌的抑制。雖然中西醫(yī)聯(lián)合治療法仍面臨著很多挑戰(zhàn)，但中藥的明顯療效為今后中醫(yī)藥在抗幽門螺旋桿菌的治療開辟了新的應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

目前幽門螺旋桿菌的感染情況依舊很嚴峻，雖然現(xiàn)在有眾多具有顯著效果的根除方案，但是對幽門螺旋桿菌的耐藥性問題仍難以攻克。在無法控制耐藥性與根治失敗率的大環(huán)境下，應(yīng)該對抗生素進行合理、規(guī)范化的使用，并且要求患者謹遵醫(yī)囑，正確用藥，盡量避免可控因素對幽門螺旋桿菌的根除帶來負面影響。另一方面，這些新的治療方法或藥物的不斷出現(xiàn)，對實現(xiàn)徹底根除幽門螺旋桿菌增添了新的希望。其中一些輔助方案不僅提高了幽門螺旋桿菌的根除率，而且減輕了治療過程中抗生素導致的不良反應(yīng)。如今，這些輔助方案甚至作為一種對抗幽門螺旋桿菌感染的預防措施。幽門螺旋桿菌一直是全世界范圍內(nèi)的研究熱點，世界眾多學者堅持對幽門螺旋桿菌耐藥性問題持續(xù)深入研究，耐藥性問題也在逐漸改善，但是該現(xiàn)象可能會一直存在，甚至會有新的問題不斷出現(xiàn)。