乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

柏素萍，曹松梅，賈瑩瑩，瞿瑩，顧夢(mèng)倩

（1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；2 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江，212000）

淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙滯留在組織中引起的水腫，多在機(jī)體的一個(gè)部位引起腫脹，最常見于四肢［1-2］。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是指由于手術(shù)等因素，導(dǎo)致淋巴管內(nèi)高蛋白淋巴液回流受阻，在軟組織中不正常集聚而引起的腫脹，常影響手術(shù)側(cè)上肢和腋窩周圍區(qū)域［3］，約16.6%的乳腺癌幸存者出現(xiàn)此并發(fā)癥［4］。除了腫脹，患者還會(huì)出現(xiàn)患肢疼痛、麻木和沉重以及活動(dòng)能力和功能下降等癥狀，同時(shí)還會(huì)引發(fā)患者社會(huì)心理問題，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［5-7］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為［8］，BCRL 患者應(yīng)避免任何形式的力量運(yùn)動(dòng)以免加重淋巴水腫。但近年來，國(guó)外多項(xiàng)研究［9-11］表明，BCRL 患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)等不僅是安全的，而且可以減輕淋巴水腫癥狀。目前，國(guó)內(nèi)有相關(guān)研究［12-13］以及國(guó)外相關(guān)的推薦實(shí)踐［14］、臨床決策［15］、證據(jù)總結(jié)［16-18］臨床實(shí)踐指南［19-21］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)［22-25］等關(guān)于淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)管理的報(bào)道，但缺乏具體的、可實(shí)施的、綜合性的標(biāo)準(zhǔn)。本研究系統(tǒng)檢索并總結(jié)國(guó)內(nèi)外BCRL 患者運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、可操作性的實(shí)踐性指導(dǎo)。

1 方法

1.1 問題確立

采用PIPOST 模式構(gòu)建循證護(hù)理的初始問題［26］，即證據(jù)應(yīng)用人群為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者；干預(yù)方法為運(yùn)動(dòng)管理的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)類型、方案制定等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局為淋巴水腫的嚴(yán)重程度、患肢體積、肢體周徑、肌肉力量、患肢功能、不良事件及淋巴水腫帶來的其他結(jié)局；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為淋巴水腫門診；證據(jù)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。

1.2 證據(jù)檢索

按照“6S”證據(jù)模型［26］，檢索BMJ Best practice、Up To Date、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國(guó)健康照護(hù)研究與質(zhì)量聯(lián)合會(huì)網(wǎng)（Agency for Healthcare Research＆ Quality）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International Practice Guidelines Registration Platform）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）、美國(guó)國(guó)家淋巴水腫網(wǎng)絡(luò)（National Lymphedema Net work，NLN）、醫(yī)脈通、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂部（American College of Physicians Journal Club）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等乳腺癌相關(guān)淋巴水腫運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞：“breast cancer/breast neoplasms/breast tumor” “edema/upper limb edema/lymphedema” “exercise/activity/training/exercise therapy/physical therapy”；中文檢索詞：“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺腫塊”“腫脹/上肢腫脹/淋巴水腫”“運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)/訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)療法/物理療法”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月22日。

1.3 證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫女性患者；年齡≥18 歲；涉及到乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究；結(jié)局指標(biāo)為患肢體積、肢體周徑及淋巴水腫帶來的結(jié)局等； 證據(jù)類型包括臨床決策、推薦實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南（近10年）、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等；語(yǔ)種為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、報(bào)告書或摘要以及未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床實(shí)踐指南采用英國(guó)2012年更新的臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［27］。該量表共6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目，附加2 個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1 分很不同意，7 分很同意），每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，公式為：各領(lǐng)域最后得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。②推薦實(shí)踐、臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、案例系列研究、專家共識(shí)分別采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［28］進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別按照“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。④由于本研究最終是按照澳大利亞JBI 循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分和推薦強(qiáng)度標(biāo)注的，因此從JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的證據(jù)總結(jié)將直接引用其對(duì)應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

納入的指南由3 名研究人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，其他文獻(xiàn)由2 名研究人員獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)無法達(dá)成一致的意見分歧，則由第3 名研究者介入并達(dá)成共識(shí)，進(jìn)行納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦意見分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）與B 級(jí)推薦（弱推薦）［29］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

本研究共納入15 篇文獻(xiàn)，包括推薦實(shí)踐1 篇［14］，臨床決策1 篇［15］，證據(jù)總結(jié)3 篇［16-18］，臨床實(shí)踐指南3 篇［19-21］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇［22-25］，專家共識(shí)3 篇［30-32］，具體見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1 篇推薦實(shí)踐［14］，追溯其原始文獻(xiàn)得到1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［33］和1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［34］。其中，SINGH 等［33］發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)除條目4“檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分？”和條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？”評(píng)價(jià)結(jié)果為 “否” 外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；SCHMITZ 等［34］發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)除了在條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”和條目9“是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高。

表1 納入文獻(xiàn)來源及其基本情況

2.2.2 納入臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1 篇臨床決策［15］，追溯其原始文獻(xiàn)得到1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［35］和1 篇案例系列研究［36］。其中，SHAW 等［35］發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)除了在條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；EYIG魻R 等［36］發(fā)表的案例系列研究，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高。

2.2.3 納入臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入3 篇臨床實(shí)踐指南［19-21］，納入臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［22-25］，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.5 納入專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入3 篇專家共識(shí)［30-32］，3 篇專家共識(shí)的條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？ ”評(píng)價(jià)為“否”外，其他所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高。

2.3 證據(jù)描述及匯總

通過對(duì)BCRL 患者運(yùn)動(dòng)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及安全運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了20 條最佳證據(jù)，具體見表4。

2.3.1 評(píng)估 ①醫(yī)務(wù)人員評(píng)估： 第1～4 條證據(jù)總結(jié)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌患者早期運(yùn)動(dòng)抉擇益處的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方案的評(píng)估和運(yùn)動(dòng)前全身及局部綜合評(píng)估，推薦級(jí)別不一，證據(jù)等級(jí)均為5 級(jí)。早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與獲得肩部活動(dòng)對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者只可二者選其一（證據(jù)1），與延遲運(yùn)動(dòng)相比，術(shù)后早期開始運(yùn)動(dòng)與淋巴水腫發(fā)生率的增加無關(guān)，但傷口愈合可能需要稍長(zhǎng)的時(shí)間；身體狀況、經(jīng)濟(jì)能力等存在差異，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案至關(guān)重要（證據(jù)2～3），其中身體狀況是關(guān)鍵，若患肢癥狀較重致使患者活動(dòng)不足，建議患者根據(jù)身體條件從柔韌性運(yùn)動(dòng)逐步過度到其他運(yùn)動(dòng)形式；BCRL 患者沒有絕對(duì)的運(yùn)動(dòng)禁忌癥 （證據(jù)4），健康成年人每周≥5d 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或每周≥3d 較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的有氧運(yùn)動(dòng)同樣適用于BCRL 患者。但同時(shí)患有心臟病等疾病的患者，應(yīng)綜合考慮以調(diào)整運(yùn)動(dòng)的模式。②患者自身評(píng)估： 第5～6 條證據(jù)從患者自身考慮運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備，臨床專家?guī)缀跻恢陆ㄗh淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)時(shí)穿著專門的壓力衣或使用壓力繃帶［37］（證據(jù)5），但應(yīng)注意壓力衣過大無治療作用，過小則會(huì)加重患肢的嚴(yán)重程度。此外，若運(yùn)動(dòng)過程出現(xiàn)身體不適，患者應(yīng)主動(dòng)報(bào)告并尋求相應(yīng)的治療（證據(jù)6）。③治療方式評(píng)估:第7 條證據(jù)介紹了肌內(nèi)效貼（即運(yùn)動(dòng)膠貼）作為壓力衣或壓力繃帶的替代性治療手段［25］。壓力衣或壓力繃帶一定程度上約束了患者運(yùn)動(dòng)的范圍，肌內(nèi)效貼利用彈性貼布的回彈力促進(jìn)淋巴引流和其形狀可塑性滿足了局部治療的需求，是患者運(yùn)動(dòng)時(shí)治療的另一選擇?？傊?，BCRL 患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)評(píng)估是關(guān)鍵步驟。

表2 納入3 篇臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.2 運(yùn)動(dòng)方式 第8～10 條總結(jié)了BCRL 患者運(yùn)動(dòng)方式的證據(jù)。①柔韌性運(yùn)動(dòng)包括伸展肌肉和結(jié)締組織以增加或保持運(yùn)動(dòng)范圍的廣泛運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行一套5～6 個(gè)動(dòng)作、每個(gè)動(dòng)作持續(xù)15～30s，持續(xù)10min 左右的熱身運(yùn)動(dòng)使身體迅速進(jìn)入運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和從緊張過渡到放松狀態(tài)。②抗阻運(yùn)動(dòng)不僅可以降低乳腺癌患者淋巴水腫的發(fā)生率，而且對(duì)增強(qiáng)手臂力量、促進(jìn)淋巴引流以改善BCRL 癥狀起到關(guān)鍵性作用［22-33］。③有氧運(yùn)動(dòng)形式多種多樣，如水生運(yùn)動(dòng)（例如游泳）時(shí)，專家建議身體上有傷口患者減少水生運(yùn)動(dòng)，避免感染。并且活動(dòng)過程中應(yīng)將肩部以下浸入水中，借助靜水壓促進(jìn)全身淋巴流動(dòng)［23］。此外，三種運(yùn)動(dòng)方式自由搭配，可增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)的依從性。綜上可知，患者進(jìn)行單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或組合運(yùn)動(dòng)都是安全的，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者疾病狀態(tài)和個(gè)人興趣愛好給予推薦。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 第11～14 條總結(jié)了BCRL 患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的證據(jù)。中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)BCRL 患者患側(cè)肢體體積減少顯著，且對(duì)于乳腺癌患者，BCRL的發(fā)生率相對(duì)較低（證據(jù)11）；運(yùn)動(dòng)雖安全可行，但需遵循運(yùn)動(dòng)原則（證據(jù)12、14）：初始運(yùn)動(dòng)從低強(qiáng)度開始，而后再緩慢增加運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及強(qiáng)度，即漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)。國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)2016年專家共識(shí)表明［30］，若患者要進(jìn)行更劇烈的運(yùn)動(dòng)，必須具備一定的條件（例如疾病狀態(tài)改善等）。在進(jìn)行組合運(yùn)動(dòng)（如抗阻運(yùn)動(dòng)+有氧運(yùn)動(dòng)）時(shí)，兩種運(yùn)動(dòng)間留有足夠的休息時(shí)間以免過于勞累；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)BCRL 患者身體的影響是雙向的，運(yùn)動(dòng)適當(dāng)促進(jìn)疾病恢復(fù)，過度則對(duì)身體產(chǎn)生反作用（證據(jù)13）。醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算患者運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)強(qiáng)度來評(píng)估運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，絕對(duì)強(qiáng)度常用指標(biāo)為代謝當(dāng)量（也稱梅脫），或者根據(jù)生理反應(yīng)情況測(cè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平，即相對(duì)強(qiáng)度，包括主觀疲勞感、客觀心率水平等的評(píng)估［37］。現(xiàn)國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能根據(jù)患者的水腫級(jí)別推薦或指導(dǎo)患者進(jìn)行適合運(yùn)動(dòng)，并且缺少淋巴水腫?？频倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練師和評(píng)估運(yùn)動(dòng)效果的儀器。因此，臨床亟需根據(jù)現(xiàn)有條件為患者提供切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的推薦。

2.3.4 安全運(yùn)動(dòng) 第15～20 條概括了BCRL 患者安全運(yùn)動(dòng)的證據(jù)。安全運(yùn)動(dòng)是BCRL 患者從運(yùn)動(dòng)中獲益的先決因素，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員實(shí)施運(yùn)動(dòng)輔助治療的必要條件。首先，BCRL 患者的運(yùn)動(dòng)方案涉及到運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及發(fā)生特殊情況的處理措施等，須由認(rèn)證的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家或物理治療師制定（證據(jù)15）。多學(xué)科合作制定運(yùn)動(dòng)方案（證據(jù)16），涉及淋巴水腫治療師等專業(yè)人員，也包括糖尿病等相關(guān)科室的專業(yè)知識(shí)的支撐。這是一個(gè)雙向反饋的過程（證據(jù)17），患者匯報(bào)運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)步或不適，專業(yè)人員給予積極反饋和幫助，以此來促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)。其次，極端溫度是增加BCRL 患者患肢惡化的危險(xiǎn)因素，適宜的溫度是患者運(yùn)動(dòng)的良好外部條件。運(yùn)動(dòng)過程中，隨著體力的大量消耗，及時(shí)補(bǔ)充水分同樣重要（證據(jù)18）。最后，合理運(yùn)動(dòng)是BCRL 患者保持理想體重的重要途經(jīng)，而理想體重是BCRL 治療過程中關(guān)鍵一步。EYIG魻R 等［36］研究顯示，乳腺癌治療過程中體重的增加與淋巴水腫的發(fā)展和治療反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，而提高活動(dòng)水平以保持術(shù)后健康體重可為臨床提供指導(dǎo)。同時(shí)，SHAW 等［35］的研究顯示，通過飲食建議達(dá)到的減肥減少了能量攝入，可以顯著降低乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率。

3 討論

3.1 加強(qiáng)BCRL 患者運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的管理

證據(jù)強(qiáng)調(diào)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等是BCRL 患者運(yùn)動(dòng)必不可少的組成部分。但正確制定、實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案等工作在臨床實(shí)踐中尚未完善，甚至缺乏。目前，臨床多采用健康宣教和錄制視頻的方式傳播康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)動(dòng)作，雖有部分指導(dǎo)作用，卻不如日常運(yùn)動(dòng)方式受到BCRL 患者的青睞。應(yīng)建立多學(xué)科合作模式，針對(duì)患者具體情況如評(píng)估患者的疾病狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、是否合并其他疾病等以及運(yùn)動(dòng)喜好，給予專業(yè)性指導(dǎo)。

3.2 提高BCRL 患者安全運(yùn)動(dòng)的意識(shí)

由匯總的證據(jù)可知，乳腺癌幸存者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，有利于患者患肢功能的恢復(fù)。但在臨床治療過程中，患者常因畏懼而運(yùn)動(dòng)不足或患者角色弱化而運(yùn)動(dòng)過度，從而并發(fā)患肢運(yùn)動(dòng)受限、腫脹程度加重等不適感。侯勝群等［38］綜述了BCRL 患者自我照護(hù)依從性不足的原因，其中非安全運(yùn)動(dòng)是表現(xiàn)形式之一。因此，若要提高患者安全運(yùn)動(dòng)的意識(shí)，一方面，應(yīng)由淋巴水腫治療師等專業(yè)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施過程進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督； 另一方面，BCRL 患者應(yīng)遵醫(yī)囑選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，并做好防護(hù)措施等準(zhǔn)備工作。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，總結(jié)了4 個(gè)方面關(guān)于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，保障了證據(jù)的科學(xué)性，并從臨床實(shí)踐角度分析證據(jù)實(shí)際應(yīng)用情境。建議未來臨床醫(yī)務(wù)人員可基于最佳證據(jù)，根據(jù)臨床情境中資源分布情況、醫(yī)院條件、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、運(yùn)動(dòng)喜好等篩選出合適證據(jù)，制定適宜的運(yùn)動(dòng)管理方案，從而形成BCRL患者規(guī)范的運(yùn)動(dòng)體系，以便降低患者乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率和緩減疾病的進(jìn)展。