敘事護(hù)理的抖音健康教育提高下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性中的作用

陳慧廷，王靜

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，200090，上海）

下肢靜脈潰瘍病程長(zhǎng)、難治愈、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。壓力治療是通過(guò)捆綁或擠壓下肢從而減少下肢體積或降低靜脈壓力而達(dá)到治療效果，被認(rèn)為是促進(jìn)下肢靜脈潰瘍愈合的基本干預(yù)措施。由于壓力治療會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的不適感，且長(zhǎng)期堅(jiān)持才能達(dá)到治療效果，需要患者積極配合和規(guī)律治療［3］。研究指出［4］，行為干預(yù)、教育策略和情感干預(yù)策略相結(jié)合的健康教育可有效提高下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性。敘事護(hù)理以敘事為方法和工具，患者通過(guò)敘事表達(dá)自己對(duì)疾病的認(rèn)知，護(hù)士在患者敘事過(guò)程中找到其宣教的重點(diǎn)，歸納總結(jié)成為新的故事傳遞給患者，讓患者在敘事中重構(gòu)對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度和觀念，改善其疾病行為?！岸兑簟笔且豢羁梢耘亩桃曨l的音樂(lè)創(chuàng)意短視頻社交軟件，拍攝的短視頻通常時(shí)長(zhǎng)為1～5min，集畫(huà)面、文字、聲音于一體，節(jié)奏感快、生動(dòng)有趣而受到歡迎［5-6］。敘事護(hù)理個(gè)性化、針對(duì)性和抖音的趣味性的特點(diǎn)相結(jié)合，使健康教育的目的較好傳達(dá)。敘事護(hù)理的抖音健康教育超越以往傳統(tǒng)健康教育的內(nèi)容和形式，打破門(mén)診患者管理時(shí)間和空間的限制，拓展健康教育的廣度和深度。筆者將敘事護(hù)理的抖音健康教育應(yīng)用到下肢靜脈潰瘍門(mén)診患者，提高患者壓力治療的依從性，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選取本院2019年3月—9月傷口門(mén)診進(jìn)行下肢靜脈潰瘍治療的患者96 例。根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組依從率為60%，試驗(yàn)組依從率為90%，用PASS11 計(jì)算得樣本量:n1=n2=，每組需納入40 例。按照20%的脫落率，擴(kuò)大樣本量，最終每組需納入48 例。由電腦產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)和組別，按1∶1 的分配，將每個(gè)對(duì)應(yīng)組別的受試者序號(hào)裝入避光信封，患者按照入組順序依次打開(kāi)信封，實(shí)施隨機(jī)分組和隨機(jī)隱藏，得出試驗(yàn)組48 例，對(duì)照組48 例。試驗(yàn)組男25 例 （52.08%），女23 例（47.92%），年齡35～84 歲，平均（59.85±14.76）歲，創(chuàng)面面積5.40 （2.73，7.81）cm2，其中內(nèi)踝22 例（45.83%），外踝9 例（18.75%），脛前13 例（27.08%），小腿后側(cè)4 例 （8.33%）?；A(chǔ)?。?糖尿病17 例（35.42%），高血壓9 例（18.75%），糖尿病合并高血壓2 例（4.17%），其他疾病26 例（54.17%）；對(duì)照組男22 例（45.83%），女26 例（54.17%），年齡38～86歲，平均（60.88±14.87）歲，創(chuàng)面面積6.10（3.05，8.35）cm2。其中內(nèi)踝22 例（45.83%），外 踝12 例（25.00%），脛前5 例（10.42%），小腿后側(cè)9 例（18.75%）?；A(chǔ)?。禾悄虿?9 例（39.58%），高血壓13 例（27.08%），糖尿病合并高血壓3 例（6.25%），其他疾病19 例（39.58%）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究過(guò)程中共脫落7 例，試驗(yàn)組脫落3 例（6.25%），對(duì)照組脫落4 例（8.33%），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P＞0.05）。最終試驗(yàn)組45 例，對(duì)照組44 例。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)LL-2019-KY-007。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神正常，意識(shí)清楚；②自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴； ③能聽(tīng)懂普通話且會(huì)使用微信； ④符合下肢靜脈潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)且潰瘍面積≥5cm2；⑤踝/肱 指 數(shù)（ankle brachial index，ABI）均≥0.8 且≤1.2，非動(dòng)脈性潰瘍［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):①潰瘍創(chuàng)面嚴(yán)重感染無(wú)法通過(guò)換藥繼續(xù)治療者； ②伴有嚴(yán)重臟器衰竭者； ③合并其他腫瘤或正在接受癌癥化療者。

1.3 方法

患者均采用分時(shí)間段傷口預(yù)約門(mén)診，避免兩組患者接觸及交流帶來(lái)干擾。創(chuàng)面治療統(tǒng)一由本院傷口門(mén)診的專職國(guó)際造口治療師采用濕性愈合輔料聯(lián)合壓力治療，并根據(jù)患者傷口滲液情況，每3～5d 更換敷料?；颊邏毫χ委熅捎枚汤炜噹О?，從腳到膝蓋以下，均采用每層繃帶螺旋方式按50%重疊從遠(yuǎn)端足背纏繞至膝關(guān)節(jié)下2 橫指的包扎方式。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用口頭、圖片、文字和小視頻等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，內(nèi)容包括下肢靜脈潰瘍相關(guān)知識(shí)、影響潰瘍愈合的因素及規(guī)范系統(tǒng)治理的重要性、壓力治療的目的、注意事項(xiàng)、壓力繃帶松散或脫落時(shí)，如何自行包扎及復(fù)診時(shí)間和隨訪方式等。

1.3.2 試驗(yàn)組

1.3.2.1 組建研究小組 干預(yù)小組成員包括1 名副主任護(hù)師（臨床經(jīng)驗(yàn)20 余年）、2 名主管護(hù)師（臨床經(jīng)驗(yàn)8年）、2 名護(hù)理研究生（經(jīng)過(guò)2年敘事護(hù)理理論學(xué)習(xí)，擁有相對(duì)豐富敘事護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)）、4 名護(hù)士（臨床經(jīng)驗(yàn)在3～5年）。明確職責(zé)：副主任護(hù)師通過(guò)“敘事抖音”微信群全程參與患者疑難問(wèn)題解答和質(zhì)量控制； 主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者的創(chuàng)面治療和基礎(chǔ)健康教育；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的實(shí)施、指導(dǎo)護(hù)士制作相關(guān)抖音視頻以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析與處理；護(hù)士主要負(fù)責(zé)抖音的制作、推送及患者觀看情況的跟蹤。干預(yù)前6 個(gè)月由護(hù)理研究生對(duì)參與本研究的4 名護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括敘事護(hù)理理論學(xué)習(xí)、討論和案例模擬練習(xí)，使小組成員掌握敘事護(hù)理的概念、意義、方法、技巧等［8］。同時(shí)制作訪談大綱，進(jìn)行案例模擬訪談和學(xué)習(xí)“抖音”拍攝和制作技巧。

1.3.2 .2 實(shí)施 運(yùn)用基于敘事護(hù)理的健康教育模式方法，具體方法如下： ①傾聽(tīng)患者敘事收集素材。在患者首次門(mén)診時(shí)，建立一對(duì)一的面對(duì)面訪談，自行設(shè)計(jì)談話提問(wèn)大綱進(jìn)行提問(wèn)，打開(kāi)患者心扉，傾聽(tīng)患者對(duì)下肢靜脈潰瘍壓力治療的認(rèn)識(shí)及壓力治療過(guò)程中的感想，避免引導(dǎo)和暗示，資料收集力求客觀真實(shí)。收集的素材內(nèi)容主要包括對(duì)壓力治療的態(tài)度、認(rèn)識(shí)及依從情況。重點(diǎn)是找到每例患者壓力治療的不同態(tài)度、認(rèn)知習(xí)慣及依從情況；難點(diǎn)是準(zhǔn)確提取患者敘事中與影響下肢靜脈潰瘍愈合及壓力治療的相關(guān)信息。②分析歸納素材形成敘事“抖音”視頻進(jìn)行推送。由敘事小組將患者訪談內(nèi)容進(jìn)行篩選和劃分，促進(jìn)下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性的行為和態(tài)度的為正向促進(jìn)因子，反之為負(fù)向阻滯因子，并拍攝成為對(duì)應(yīng)的“抖音”微視頻。視頻完成后由4 名護(hù)士負(fù)責(zé)推送，根據(jù)每名患者的具體情況連續(xù)4 周隔天向其推送相關(guān)“抖音”微視頻，同時(shí)跟蹤患者觀看情況。③回饋性訪談精準(zhǔn)干預(yù)?；仞佇栽L談內(nèi)容以患者上次訪談歸納的有利或不利于壓力治療的行為、態(tài)度及認(rèn)知為主，下次門(mén)診時(shí)引導(dǎo)患者訴說(shuō)抖音視頻內(nèi)容與自身行為的對(duì)比感悟，在患者訴說(shuō)中強(qiáng)化其正向促進(jìn)行為，同時(shí)修正和轉(zhuǎn)變其負(fù)向行為。

每次門(mén)診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行訪談，訪談時(shí)間約15～20min，傾聽(tīng)患者敘事收集素材和回饋性訪談精準(zhǔn)干預(yù)同時(shí)進(jìn)行，矯正患者錯(cuò)誤想法，強(qiáng)化患者正確行為。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 壓力治療認(rèn)知情況 由本院傷口團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)“患者壓力治療認(rèn)知情況調(diào)查表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該調(diào)查表共10 個(gè)問(wèn)題，主要包括壓力治療的作用、壓力治療方式的選擇、每天壓力治療的時(shí)數(shù)等。每個(gè)問(wèn)題0～10 分，總分0～100 分，得分越高，患者壓力治療認(rèn)知越好。

1.4.2 壓力治療依從性 干預(yù)4 周內(nèi)繃帶使用情況來(lái)評(píng)價(jià)壓力治療依從性。壓力依從性好，嚴(yán)格按要求除睡覺(jué)時(shí)間外，均使用壓力繃帶；中，基本按要求使用壓力繃帶，偶有自行解除繃帶情況；差，經(jīng)常自行取下繃帶，使用繃帶時(shí)間不足2/3。依從性評(píng)價(jià)由門(mén)診護(hù)士根據(jù)依從性評(píng)價(jià)表進(jìn)行并記錄。

1.4.3 患者創(chuàng)面愈合情況 傷口面積測(cè)量： 每次清創(chuàng)后使用傷口尺測(cè)量傷口長(zhǎng)度（與頭部平行的傷口最長(zhǎng)徑）和寬度（與頭部垂直的傷口最寬徑），直至愈合或3 個(gè)月。傷口長(zhǎng)度×寬度=面積。計(jì)算傷口面積縮小率（%）=（治療前面積-當(dāng)前面積）/治療前面積×100%。創(chuàng)面的評(píng)估和記錄由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和考核的門(mén)診護(hù)士進(jìn)行測(cè)量和記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)意向性原則采用全數(shù)據(jù)分析集分析結(jié)果，脫落者觀察指標(biāo)的最后1 次觀察數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)到最終結(jié)果進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓力治療認(rèn)知情況

兩組患者壓力治療認(rèn)知情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，干預(yù)前兩組患者壓力治療認(rèn)知情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者壓力治療認(rèn)知情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者干預(yù)前后壓力治療認(rèn)知情況比較（分，±S）

表1 兩組患者干預(yù)前后壓力治療認(rèn)知情況比較（分，±S）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 48 48 t P干預(yù)前66.12±12.93 69.10±12.47-1.149 0.256干預(yù)后92.71±3.75 84.75±6.48 7.364＜0.001

2.2 兩組患者的壓力治療依從性比較

兩組患者壓力治療依從性見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，干預(yù)前兩組患者在壓力治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者在壓力治療的依從性比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力治療依從性比較（n）

2.3 兩組患者干預(yù)后創(chuàng)面縮小率

兩組患者干預(yù)后創(chuàng)面縮小率見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，干預(yù)后兩組患者創(chuàng)面縮小率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組面積縮小率高于對(duì)照組。

表3 兩組患者干預(yù)后創(chuàng)面縮小率比較（分，±S）

表3 兩組患者干預(yù)后創(chuàng)面縮小率比較（分，±S）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 48 48 t P面積縮小率83.04±15.23 68.67±9.98 5.468＜0.001

3 討論

3.1 下肢靜脈潰瘍治療壓力治療依從性分析

壓力治療被公認(rèn)為促進(jìn)下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer，VLU）愈合和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基本干預(yù)措施［9］，僅33%～52%患者能每日?qǐng)?jiān)持使用壓力襪［10］，能依從、規(guī)范使用且達(dá)到壓力治療顯效的僅47%［11］。壓力治療的依從性影響患者的潰瘍愈合，即使已經(jīng)好轉(zhuǎn)的靜脈潰瘍，不規(guī)律使用壓力治療也會(huì)復(fù)發(fā)［12-13］。目前，研究發(fā)現(xiàn)，影響患者壓力治療依從性的因素如下［14-15］，①患者壓力治療常常采用壓力繃帶系統(tǒng)或質(zhì)地較厚的壓力襪，均會(huì)引起患者衣襪穿脫不便、踝關(guān)節(jié)受限引起行動(dòng)不便。②患者采用壓力治療會(huì)覺(jué)得腿部不適、過(guò)熱或感到瘙癢。③使用彈力繃帶不當(dāng)或繃帶過(guò)緊會(huì)引起患者疼痛，繃帶下滑后重疊部分會(huì)引起患者疼痛。BROWN 等［16］發(fā)現(xiàn)，患者了解VLU 壓力治療的特點(diǎn)和要求，可提高患者壓力治療的依從性。45.5%患者對(duì)壓力治療相關(guān)知識(shí)缺乏，36.4%的患者誤認(rèn)為壓力治療會(huì)引起疼痛不適［17］。通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】到逃绞教岣呋颊邔?duì)壓力治療的認(rèn)知程度，可提高其壓力治療的依從性［18］。而已有的門(mén)診VLU 患者的健康教育方式主要為就診期間醫(yī)務(wù)人員的口頭健康宣教、發(fā)放健康教育圖譜或在患者候診室滾動(dòng)播放健康教育視頻等通適化健康教育仍有值得改善的空間。分析原因，一方面是門(mén)診時(shí)間和空間的局限，門(mén)診VLU 患者缺乏足夠的健康教育時(shí)間；另一方面，傳統(tǒng)的健康教育方式較為枯燥，患者接受度不高。因此，新方法和新工具的健康教育模式改變患者的壓力治療依從性值得思考和進(jìn)一步探討。

3.2 敘事護(hù)理的抖音健康教育提高下肢靜脈潰瘍治療壓力治療依從性的效果分析

敘事能成為行之有效的健康教育方法，在于其本身的特性，即溝通性、同質(zhì)性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實(shí)性［19］。故事是敘事干預(yù)方法的實(shí)踐載體，而故事往往具有直面人心的力量，能將健康教育目標(biāo)與理念傳達(dá)的形象到位［8］?；跀⑹伦o(hù)理的健康教育中，下肢靜脈潰瘍患者能通過(guò)述說(shuō)自己的疾病故事，暴露真實(shí)疾病感受。其次，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)故事，運(yùn)用敘事療法，尋找到問(wèn)題的根源，發(fā)掘故事的積極因素，從而引導(dǎo)其重構(gòu)故事，使患者變得更自主、更有動(dòng)力［20］。將針對(duì)患者問(wèn)題根源而重構(gòu)的故事拍攝成為抖音短視頻，不僅生動(dòng)有趣、個(gè)體化、有針對(duì)性，使健康教育更精準(zhǔn)化。微信推送抖音短視頻能彌補(bǔ)護(hù)士與門(mén)診患者接觸時(shí)間少的缺陷，方便患者隨時(shí)觀看，吸引患者注意力，并在回饋性訪談中，護(hù)士和患者面對(duì)面共同探討對(duì)敘事微視頻的看法，再次糾正或強(qiáng)化患者行為，促進(jìn)其良好行為形成。

研究顯示［21］，27%下肢靜脈潰瘍患者存在抑郁，26%患者存在焦慮。而敘事護(hù)理在健康教育中可改善患者的情感體驗(yàn)［22］。敘事護(hù)理采取的是一對(duì)一訪談，針對(duì)每個(gè)患者的疾病故事，給出特定的健康教育內(nèi)容，更具有針對(duì)性。抖音是一種高度“迎合”用戶的傳播方式，視頻短小有趣，方便碎片化時(shí)間反復(fù)觀看，將其用于健康教育，患者感興趣且容易接受［23］。試驗(yàn)組患者均采用敘事護(hù)理的模式先對(duì)患者進(jìn)行其在壓力治療中存在的問(wèn)題和真實(shí)感受做深入了解，緩解患者由于疾病原因帶來(lái)的心理壓力，提高下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性。干預(yù)4 周后試驗(yàn)組患者壓力依從性、壓力治療認(rèn)知情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），其有利于加速潰瘍的愈合［24］，故試驗(yàn)組干預(yù)4 周后面積縮小率也高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 結(jié)論

以敘事護(hù)理為健康教育理論框架，輔以“抖音”短視頻形式的健康教育方式，提高門(mén)診患者下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性，進(jìn)而加快下肢靜脈潰瘍的愈合。