先天性腸閉鎖術(shù)后患兒腸功能障礙危險(xiǎn)因素分析

康佳，蘇育敏，黃詠欣，曾靜，

（1 廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2 廣東省婦幼保健院，廣東廣州，510000）

先天性腸閉鎖（congenital intestinal atresia，CIA）是新生兒最常見(jiàn)的消化道梗阻畸形之一，發(fā)病率高達(dá)1/1500～1/1330［1］。手術(shù)為CIA 患兒唯一治療方法，發(fā)達(dá)國(guó)家手術(shù)治愈率為90%～96.9%，發(fā)展中國(guó)家為58.3%～71.5%［2-3］。但部分患兒在術(shù)后吻合口通暢并不伴有其他機(jī)械性腸梗阻的情況下，仍出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的腸動(dòng)力功能障礙。CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生將延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，增加感染機(jī)會(huì)［4］，術(shù)后腸功能的恢復(fù)成為CIA 患兒預(yù)后的關(guān)鍵［5-6］。相關(guān)研究結(jié)果顯示［7-9］，通過(guò)預(yù)防性的干預(yù)可降低CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙的發(fā)生，因此如何預(yù)測(cè)和管理CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙對(duì)圍術(shù)期治療和護(hù)理具有重要意義。本研究旨在對(duì)CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，初步建立預(yù)測(cè)模型，以期為制定預(yù)防CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，收集2017年6月至2020年6月在廣東省某三甲專(zhuān)科醫(yī)院新生兒外科住院治療的CIA 患兒367 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］并進(jìn)行手術(shù)治療患兒；②首次接受治療、一般狀況良好（出生后無(wú)窒息史）、可耐受手術(shù)治療患兒；③所有患兒術(shù)后均未使用胃腸動(dòng)力藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹裂、臍膨出、肝腎功能異?；純海虎诨純恨D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、放棄治療、死亡等；③患兒資料缺失或部分缺失者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。采用每個(gè)變量事件數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的方法計(jì)算樣本量［10］。本研究自變量有7 個(gè)，腸功能障礙的發(fā)生率為52.3%，則樣本量至少為6×10÷52.3%=115 例。本研究共調(diào)查367 例符合樣本量要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 在參考相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于CIA 術(shù)后腸功能障礙危險(xiǎn)因素［6，11-12］的研究結(jié)果基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙危險(xiǎn)因素調(diào)查表，具體內(nèi)容如下，①患兒一般資料，包括性別、年齡、胎齡、出生體重（＜2500g 視為低出生體重）；②疾病因素和腸功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括腹腔感染、閉鎖位置、閉鎖分型、手術(shù)方式、術(shù)中腸管切除長(zhǎng)度、術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后吻合口狹窄/梗阻、術(shù)后合并敗血癥、住院時(shí)間等。CIA 病理分型主要為4 類(lèi)，其中Ⅰ型為膜狀閉鎖；Ⅱ型為盲端閉鎖，且纖維索帶相連； Ⅲ型又分為Ⅲa 型和Ⅲb 型，其中Ⅲa 型為盲端閉鎖，腸系膜缺如，Ⅲb 型呈蘋(píng)果皮樣閉鎖; Ⅳ型為多發(fā)閉鎖［13］，本研究將Ⅲa 型和Ⅲb 型全并為Ⅲ型。術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間按照吳曄明等《新生兒外科學(xué)》［13］中CIA 的診療常規(guī)，患兒術(shù)后3d 可恢復(fù)喂養(yǎng)進(jìn)行界定。患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹膜刺激征表現(xiàn)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)升高； 腹腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；X 片定位感染源，至少合并上述三項(xiàng)可診斷為腹腔感染［14］?；純盒g(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受等癥狀；X 線(xiàn)檢查存在腸道擴(kuò)張、腸間隔增厚、腸壁間積氣征； 使用碘海醇造影判斷吻合口狹窄/梗阻的范圍，依據(jù)上述三項(xiàng)可確診為術(shù)后吻合口狹窄/梗阻［15］。患兒出現(xiàn)有黃疸、肝脾大、皮膚黏膜出血、腹脹、嘔吐等癥狀；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)增加，C 反應(yīng)蛋白陽(yáng)性； 血培養(yǎng)陽(yáng)性，至少合并上述兩項(xiàng)可診斷為敗血癥［16］。參考《多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［17］中腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒出現(xiàn)持續(xù)腹脹、術(shù)后72h（包含72h）未排氣排便可判斷為術(shù)后腸功能障礙。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前組建研究小組，包括2 名主治醫(yī)師、3 名主管護(hù)師及1 名護(hù)理研究生共6 名，對(duì)所有成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的危險(xiǎn)因素調(diào)查表和相同判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料收集。調(diào)查后由專(zhuān)人對(duì)收集到的數(shù)據(jù)核查后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以患兒術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間作為腸功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，術(shù)后72h（包含72h）未排氣排便可判斷為腸功能障礙?；純盒g(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間由調(diào)查人員查閱醫(yī)療及護(hù)理電子病歷系統(tǒng)填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入Logistic 回歸分析，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。采用Logistic 回歸模型分析CIA 術(shù)后腸功能障礙的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者操作特征曲線(xiàn)下面積和Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)分析該模型的預(yù)測(cè)效果。

2 結(jié)果

2.1 CIA 術(shù)后患兒一般資料

本研究共納入確診為CIA 的患兒367 例，根據(jù)腸功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，將367 例患兒分為腸功能障礙組192 例（占52.3%）和非腸功能障礙組175 例（占47.7%），兩組一般資料比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，兩組患兒胎齡、出生體重、閉鎖位置、閉鎖類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后吻合口狹窄或梗阻等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其余因素組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 患兒一般資料兩組間的比較 ［±s；n/%］

表1 患兒一般資料兩組間的比較 ［±s；n/%］

腸功能障礙組（n=192）非腸功能障礙組（n=175）項(xiàng)目 t/χ2 P 項(xiàng)目 χ2 P住院時(shí)間（d）年齡（d）＜7≥7性別腸功能障礙組（n=192）27.3±17.1非腸功能障礙組（n=175）20.7±15.1 3.8960.058 11.714 0.001 173（90.1）19（9.9）162（92.6）13（7.4）0.700 0.403 148（77.1）44（22.9）106（60.6）69（39.4）6.289 0.012男女115（59.9）77（40.1）95（54.3）83（45.7）1.177 0.278 63（32.8）129（67.2）37（21.1）138（78.9）胎齡早產(chǎn)足月出生體重低體重（＜2500g）正常體重（≥2500g）腹腔感染8.020 0.005 58（30.2）134（69.8）76（43.4）99（56.6）6.903 0.009 42（21.9）150（78.1）19（10.9）156（89.1）9.260 0.002 52（27.1）140（72.9）75（42.9）100（57.1）10.066 0.002閉鎖類(lèi)型Ⅰ型/Ⅱ型Ⅲ型/Ⅳ型閉鎖位置十二指腸空回腸/結(jié)腸手術(shù)方式側(cè)側(cè)吻合端端吻合/腸造瘺術(shù)術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間（d）≤3＞3術(shù)后吻合口狹窄/梗阻30（15.6）162（84.4）10（5.7）165（94.3）4.152 0.042是否40（20.8）152（79.2）31（17.7）144（82.8）0.571 0.450 28（14.6）164（85.4）40（22.9）135（77.1）有無(wú)2.287 0.130敗血癥術(shù)中腸管切除長(zhǎng)度(cm)≤10 11～20＞20 118（61.5）60（31.3）14（7.3）87（49.7）66（37.7）22（12.6）有無(wú)15（7.8）177（92.2）22（12.6）153（87.4）5.9770.051

2.2 術(shù)后患兒腸功能障礙危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

以CIA 術(shù)后患兒是否發(fā)生腸功能障礙為因變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（自變量賦值方式見(jiàn)表2）進(jìn)行Logistic 回歸分析，Logistic 回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，出生體重（OR=2.005，P=0.010）、閉鎖類(lèi)型（OR=0.536，P=0.018）及術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間（OR=0.472，P=0.001）為CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。初步建立CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙預(yù)測(cè)模型：Logit（P|發(fā)生腸功能障礙）=0.566+0.695×出生體重的賦值+0.624×閉鎖類(lèi)型的賦值+0.750×術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間的賦值。

表2 自變量賦值方式

表3 先天性腸閉鎖術(shù)后患兒腸功能障礙危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析 （n=367）

2.3 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙模型的預(yù)測(cè)效果

采用受試者操作特征曲線(xiàn)檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型與CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生的擬合效果，見(jiàn)圖1。該預(yù)測(cè)模型曲線(xiàn)下面積為0.781（95%CI 為0.727～0.835，P＜0.001），以最大約登指數(shù)（0.879）為最佳臨界點(diǎn)，該預(yù)測(cè)模型敏感度為98.3%，特異度為89.6%，提示模型預(yù)測(cè)效果較好。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=7.181，P=0.517。

圖1 先天性腸閉鎖術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的受試者操作特征曲線(xiàn)

3 討論

3.1 CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，52.3%的患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腸功能障礙。研究顯示［17］，閉鎖近端腸壁腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)肌肉接頭的改變、遠(yuǎn)端腸壁病變等是導(dǎo)致術(shù)后腸動(dòng)力障礙的關(guān)鍵因素，此外患兒胎齡、出生體重、多發(fā)畸形、手術(shù)方式的選擇、腸管切除范圍等原因都對(duì)患兒術(shù)后腸道功能產(chǎn)生影響。長(zhǎng)時(shí)間的腸動(dòng)力障礙增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，患兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的幾率增加。

3.2 CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 低出生體重 出生體重是反映新生兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，低出生體重患兒術(shù)后發(fā)生腸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR=2.005，P=0.010），結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致［12，19］。低出生體重患兒胃腸肌肉組織薄弱，消化道結(jié)構(gòu)及腸壁神經(jīng)叢發(fā)育不完善，腸道激素水平及胃腸協(xié)調(diào)能力弱，加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，小腸自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，患兒術(shù)后更易發(fā)生喂養(yǎng)困難及腸消化吸收功能欠佳［20-21］。目前，臨床對(duì)于病情平穩(wěn)的早產(chǎn)、低出生體重兒，術(shù)后采用“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液24h 持續(xù)勻速泵入，糾正胎齡29～30 周后對(duì)患兒進(jìn)行口腔功能鍛煉［22］（包括早期喂養(yǎng)、口腔按摩、吞咽功能鍛煉、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等），每日1 次，每次5～10min，以調(diào)節(jié)患兒腸神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化吸吮-吞咽能力，提高患兒血氧飽和度，增加患兒舒適感與安全感。待患兒胃腸減壓顏色變清（且量少于1 mL/kg）、可聞及腸鳴音、恢復(fù)自主排便時(shí)可評(píng)估患兒胃腸功能情況后喂養(yǎng)［9］，初始量以5%葡萄糖水鼻飼，逐漸過(guò)渡至新生兒配方奶粉并根據(jù)患兒喂養(yǎng)情況增減奶量，直至患兒經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)日齡喂養(yǎng)量（早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)熱量為110～135 kcal/kg/d［23］）的70%可予以出院進(jìn)一步進(jìn)行家庭療護(hù)。

3.2.2 閉鎖類(lèi)型 本研究結(jié)果顯示，閉鎖類(lèi)型為CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.536，P=0.018），Ⅲ/Ⅳ型閉鎖患兒術(shù)后腸功能障礙發(fā)生率高于Ⅰ/Ⅱ型，結(jié)果與其他學(xué)者［24］的研究基本一致。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［25］，閉鎖類(lèi)型與腸管病變范圍有關(guān)，Ⅲ/Ⅳ型閉鎖需進(jìn)行多段切除吻合，術(shù)后吻合口張力大，容易出現(xiàn)短腸、吻合口梗阻等并發(fā)癥，而Ⅰ/Ⅱ型閉鎖腸管切除長(zhǎng)度短，遠(yuǎn)端吻合口張力小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)相對(duì)較好。此外，CIA患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)過(guò)程中，細(xì)小腸管短期內(nèi)被動(dòng)擴(kuò)張，尤其高閉鎖類(lèi)型的患兒腸管擴(kuò)張范圍更大，單位面積的神經(jīng)細(xì)胞減少，腸壁肌層變薄，很大程度上影響了腸管的蠕動(dòng)收縮功能。

3.2.3 術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間為CIA 術(shù)后患兒腸功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.472，P=0.001），即患兒術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間越早，發(fā)生腸功能障礙發(fā)生率越低。研究顯示［26］，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，損傷患兒胃腸黏膜屏障功能，術(shù)后2～3d 喂養(yǎng)不僅不會(huì)增加患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以促使患兒胃腸激素水平變化，增加患兒腸道適應(yīng)性，術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間提前。術(shù)后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)還可提高胃腸道酶活性及血漿胃動(dòng)素濃度，增加胃腸血流量，有效保護(hù)腸道屏障功能，為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)底物，觸發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)作出適應(yīng)性改變，降低術(shù)后應(yīng)激和胰島素抵抗，從而影響患兒胃腸道功能［27-28］。因此，臨床護(hù)士應(yīng)在患兒術(shù)后早期評(píng)估其胃腸動(dòng)力，根據(jù)胃腸動(dòng)力情況采用漸進(jìn)式喂養(yǎng)方式，以提高患兒胃腸耐受能力，早期達(dá)到全量經(jīng)口喂養(yǎng)，以促進(jìn)患兒早期康復(fù)。

3.3 CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果較好

一般認(rèn)為，ROC 曲線(xiàn)下面積在0.5～0.7 之間診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9 之間診斷價(jià)值中等，在0.9以上診斷價(jià)值較高［29］。CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的受試者操作特征曲線(xiàn)下面積為0.781（95%CI 為0.727～0.835，P＜0.001），并且該預(yù)測(cè)模型敏感度為98.3%，特異度為89.6%，提示模型預(yù)測(cè)效果較好，同時(shí)有較好的敏感度和特異度。通過(guò)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)能力，結(jié)果提示，模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，其預(yù)測(cè)效果和敏感度、特異度較好。CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙發(fā)生率為52.3%，出生體重、閉鎖類(lèi)型、術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間是CIA 術(shù)后腸功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，積極探索制定個(gè)體化護(hù)理方案，并開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，形成規(guī)范合理有效的CIA 術(shù)后管理體系，以促進(jìn)小兒術(shù)后腸胃功能盡快恢復(fù)。由于研究時(shí)間的局限，本研究為單中心回顧性研究，CIA 術(shù)后患兒發(fā)生腸功能障礙危險(xiǎn)因素納入范圍還不夠全面，未來(lái)將進(jìn)一步進(jìn)行全面的探索。