家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)模式對(duì)脊髓損傷患者術(shù)后功能及社會(huì)交往的影響研究

孫麗 顧海燕 成衛(wèi)萍 徐冠華 沈丹

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南通 226001)

脊髓損傷是臨床上較為多見的一類疾病，隨著近年來交通事故發(fā)生率的升高，導(dǎo)致該病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐年攀升的態(tài)勢(shì)[1]。脊髓損傷是指因患者個(gè)體受到外界力量的影響，使脊柱受到一定程度的壓迫而產(chǎn)生脊髓斷裂或壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)明顯的軀體障礙[2]。由于脊柱處分布著大量的神經(jīng)干及神經(jīng)纖維，一旦受損，將會(huì)影響患者的自理生活能力及社交功能，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生極為不利的影響[3]。脊髓損傷患者的勞動(dòng)能力不同程度喪失，長(zhǎng)期的康復(fù)治療占用大量的醫(yī)療資源和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，給個(gè)人、家庭 和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。當(dāng)患者所承受的醫(yī)療費(fèi)用能力使其無法持續(xù)住院治療，勢(shì)必涉及院外的自我康復(fù)，而院外生活通常會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)明顯的消極情緒[5]。主要原因在于患者對(duì)自我照護(hù)缺乏一定的認(rèn)知體系，無法踐行科學(xué)及正確的自我管理，不僅不利于病情康復(fù)，而且還會(huì)加增身心應(yīng)激事件的發(fā)生[5]。所以，從院內(nèi)治療延續(xù)過渡至院外康復(fù)，幫助患者從病情急性期逐步過渡至康復(fù)期，使其在院外仍能享受到一定的診療照護(hù)，至關(guān)重要。因此，從新時(shí)代的優(yōu)質(zhì)照護(hù)理念視角出發(fā)，為患者提供飲食指導(dǎo)、藥物干預(yù)、癥狀管理及干預(yù)顯得極為關(guān)鍵[6]。家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)模式是護(hù)士親自來到患者居住地點(diǎn)，給予生活及用藥方面的指導(dǎo)，以督促其回歸至健康照護(hù)行為，為其病情好轉(zhuǎn)營(yíng)造出一個(gè)舒適的照護(hù)環(huán)境[7-8]。筆者擬設(shè)計(jì)對(duì)照的科研方案，以進(jìn)一步分析家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)方案應(yīng)用于脊髓損傷患者所產(chǎn)生的成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2015年10月-2016年9月收治的45例脊髓損傷患者設(shè)為對(duì)照組；2016年10月-2017年9月收治的42例脊髓損傷患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的脊髓損傷范圍在T4節(jié)段以下；意識(shí)形態(tài)正常，神志清醒，能與照護(hù)者進(jìn)行基本的言語交流；患者至少有一部通訊設(shè)備，且能與護(hù)士取得聯(lián)系；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身重度營(yíng)養(yǎng)不良；有壓瘡；有心臟、肝臟、腎臟等重要軀體臟器疾患。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)輔以電話隨訪。住院期間，護(hù)士向患者講授有關(guān)脊髓損傷的發(fā)病機(jī)制、治療措施、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)化的知識(shí)體系；與患者及其家屬做好心理溝通，讓其以平和的心態(tài)面對(duì)疾?。换颊咦≡浩陂g，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整病房溫濕度，使其感受到舒適；在膳食管理方面，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者多攝入富含脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。出院后，護(hù)士定期予患者電話隨訪，電話交流中應(yīng)實(shí)時(shí)了解患者的病情進(jìn)展，動(dòng)態(tài)以及存在的疑難問題，為其做好心理安撫，指導(dǎo)其定期來院門診，電話隨訪時(shí)間控制在20 min以內(nèi)，每2周1次，共持續(xù)6個(gè)月。

1.2.2研究組 在傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)。每2周隨訪1次，共持續(xù)6個(gè)月。(1)家庭現(xiàn)場(chǎng)示教動(dòng)作演練：護(hù)士每2周定期到患者家中予以隨訪1次。將患者在院外生活中涉及的相關(guān)康復(fù)動(dòng)作予以現(xiàn)場(chǎng)示教，即護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演習(xí)，將患者及其家屬視為一個(gè)團(tuán)體，為其進(jìn)行動(dòng)作講授，并給予具象化呈現(xiàn)。待示教結(jié)束后，要求患者及其家屬共同進(jìn)行演練，并要求雙方分別指出對(duì)方存在的不足之處，以提高其對(duì)動(dòng)作要領(lǐng)的掌握程度。時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。(2)家庭團(tuán)體的情緒疏泄：待患者及其家屬視為一個(gè)團(tuán)體，要求雙方將本周內(nèi)有關(guān)自理行為的心得與體會(huì)，以文字的形式進(jìn)行呈現(xiàn)。護(hù)士則利用手機(jī)錄制下相關(guān)資訊信息，并將其拷貝成音頻資料刻錄到光盤中，于下次隨訪時(shí)帶來?；颊呒凹覍僭跀⑹鲞^程中，可將相關(guān)疑惑點(diǎn)以問題的形式拋出，護(hù)士則針對(duì)性地給予解答，這樣的對(duì)話形式亦被錄制到手機(jī)中，作為患者及家屬日后學(xué)習(xí)及溫習(xí)的資料。(3)家庭團(tuán)體式角色扮演：護(hù)士讓患者及家屬就日常生活中可能涉及的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理及康復(fù)鍛煉等事宜進(jìn)行演練。在給定具體的情境后，分別給雙方各5 min的時(shí)間醞釀及思考，鼓勵(lì)其調(diào)動(dòng)既往所掌握的相關(guān)知識(shí)體系，并應(yīng)用到實(shí)踐中。同樣，護(hù)士用手機(jī)錄制下雙方的表演視頻，并將自己對(duì)雙方表演情況的點(diǎn)評(píng)一并錄入視頻中，最后將視頻資料拷貝給雙方，要求其在入睡前認(rèn)真觀看及學(xué)習(xí)。待雙方完成角色扮演后，讓雙方以文字的形式表述自己在角色表演中的心得體會(huì)、不足之處以及對(duì)方可取之處和不足之處等，并相互交換，共同學(xué)習(xí)、提高。該時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1功能獨(dú)立性 兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月末均接受功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional independence measure,FIM)測(cè)評(píng)[9]。該量表共18個(gè)維度，采取Likert 7級(jí)評(píng)分法(1～7分)，總分為18～126分。最終所得分值越高，表明患者的獨(dú)立性越佳。

1.3.2社會(huì)交往 兩組患者在干預(yù)前后接受社會(huì)交往量表測(cè)評(píng)[10]。該量表包括10個(gè)維度，采取10級(jí)評(píng)分法(1～10分)，總分為10～100分，得分越高，表明其社會(huì)生活能力越佳。

1.3.3家庭支持 兩組患者在干預(yù)前后接受家庭支持自評(píng)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)[11]，該量表共18項(xiàng)條目，采取6級(jí)評(píng)分法(1～6分)，總分為18～108分，得分越高，則表明其所獲得的家庭支持水平越高。

1.3.4生存質(zhì)量量表 采用生存質(zhì)量量表(World health organization quality of life，WHOQOL-BREF)[12]測(cè)評(píng)，該量表包含4個(gè)維度，每個(gè)維度分值為1～25分，總分值為4～100分。得分越高，則表明其生存質(zhì)量越佳。

1.3.5并發(fā)癥 干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡、肌萎縮等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

組別例數(shù)FIM干預(yù)前干預(yù)后社會(huì)交往干預(yù)前干預(yù)后家庭支持干預(yù)前干預(yù)后生存質(zhì)量干預(yù)前干預(yù)后研究組4248.3±4.195.1±8.553.9±4.589.4±7.558.4±4.890.6±7.348.3±5.164.5±6.2對(duì)照組4548.1±3.958.6±4.754.2±4.665.1±5.160.3±5.071.5±6.148.5±5.253.2±5.8t0.87114.2890.75313.2701.12011.3050.47215.262P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后，P<0.05。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

脊髓損傷的康復(fù)是一項(xiàng)需較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)程，往往涉及患者院內(nèi)至院外的生活，而醫(yī)患之間通常存在認(rèn)知不對(duì)等的情況，導(dǎo)致患者常存在焦慮惶恐的消極情緒[13]。所以，這類患者對(duì)院外享受到延續(xù)性照護(hù)有著強(qiáng)烈的內(nèi)在訴求[14]。家庭訪視是延續(xù)性照護(hù)模式的具體呈現(xiàn)方式，通過與患者及其家屬之間的面對(duì)面交流，能把控其病情康復(fù)狀況及當(dāng)前的生活狀態(tài)，同時(shí)為其提供建議及幫助[15]。

3.1家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)模式可提高患者的獨(dú)立能力、社會(huì)交往能力、家庭支持水平及生活質(zhì)量 表2顯示，研究組患者干預(yù)后的獨(dú)立能力、社會(huì)交往能力、家庭支持水平及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這表明家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)能從現(xiàn)場(chǎng)的視角觀察患者的近況，了解其當(dāng)前的生活和康復(fù)狀態(tài)，并通過對(duì)第一手資訊信息的收集，能幫助患者獲得針對(duì)性指導(dǎo)[16]。另外，在整個(gè)家庭訪視進(jìn)程中，護(hù)士與患者及其家屬采取面對(duì)面交流的方式，可強(qiáng)化醫(yī)患之間的默契度與信任感，進(jìn)而強(qiáng)化患者康復(fù)鍛煉的依從性[17]。家庭訪視亦能提高患者軀體康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而最大限度地促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，以此改善個(gè)體的生活質(zhì)量[18]。而對(duì)照組患者實(shí)施的是電話隨訪方案，由于電話隨訪時(shí)，接到電話者可能不是患者本人，可能是其配偶或子女，這將無法在第一時(shí)間內(nèi)獲取最真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，導(dǎo)致信息失真，亦會(huì)增加患者出現(xiàn)不良的遵醫(yī)行為。

3.2家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)模式可降低并發(fā)癥的發(fā)生 表3顯示，研究組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明家庭訪視式延續(xù)性照護(hù)能降低患者不良事件發(fā)生的可能[19]。在家庭隨訪進(jìn)程中，護(hù)士可與患者建立面對(duì)面交流機(jī)制，并可通過其肢體動(dòng)作及面部神態(tài)等來了解患者的身心狀態(tài)，亦能通過現(xiàn)場(chǎng)示教的方式對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程予以指導(dǎo)，故最終所獲取的康復(fù)成效良好。

綜上所述，基于家庭訪視所達(dá)成的良好效果，建議在社區(qū)護(hù)理中納入延續(xù)照護(hù)體驗(yàn)，將醫(yī)院的診療服務(wù)能延伸至患者院外的生活指導(dǎo)中，從而有效維系好患者與醫(yī)院之間的橋梁。通過護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)隨訪，可及時(shí)解決患者存在的康復(fù)難題，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心，并通過現(xiàn)場(chǎng)具象化的認(rèn)知指導(dǎo)，幫助患者及其家屬均能掌握相關(guān)知識(shí)體系，有利于其自我效能的形成，改善疾病預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。