基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式對腦卒中患者康復(fù)期效果評價

歐陽菲 陳秀文

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.手術(shù)室,湖南 長沙 410000)

腦卒中(Stroke)，又稱“中風(fēng)”，是指急性起病，由腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦，而引起的腦組織損傷或功能障礙[1]。腦卒中是世界上導(dǎo)致成年人殘疾的首要原因，是全球第二大[2-3]、中國第一大致死性疾病[4]，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點。全球每年約有1 500萬人發(fā)生腦卒中，其中500萬患者永久殘疾[5]，嚴(yán)重降低腦卒中患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，同時給家庭、社會造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究[6]顯示，康復(fù)鍛煉是目前恢復(fù)腦卒中患者生活自理能力的主要手段，也是腦卒中首選的康復(fù)療法?？祻?fù)訓(xùn)練時間越早,肢體功能恢復(fù)性越好[7]。因此，促進(jìn)有效康復(fù)、提高其生活質(zhì)量，一直是腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的熱點與難點。目前，患者可在院內(nèi)獲得較為全面的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo),但腦卒中康復(fù)訓(xùn)練較多在家庭展開，患者能否最大限度地恢復(fù)生活自理能力,取決于出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練效果。腦卒中患者的院外康復(fù)周期長、康復(fù)要點細(xì)碎繁多、過程復(fù)雜多變快等問題都制約著康復(fù)效果的發(fā)揮，因此亟需一種高效、簡便、持續(xù)動態(tài)、準(zhǔn)確的護(hù)患指導(dǎo)模式來指導(dǎo)康復(fù)過程，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。目前，國際醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的SBAR指導(dǎo)模式(SBAR Guidance Model)[8]得到了國內(nèi)外眾多醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可。SBAR是指Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評估)、Recommendation(建議)，該理論結(jié)合臨床腦卒中患者的康復(fù)特點改進(jìn)形成基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式，即從患者出院起始，結(jié)合患者當(dāng)下的身體狀況及社區(qū)或衛(wèi)生院檢查數(shù)據(jù)開展持續(xù)、動態(tài)、全面的康復(fù)指導(dǎo)與評價。鑒此，我院于2017年6月-2018年6月開展了干預(yù)期為4個月的效果評價試驗，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2017年6月-2018年6月接診的130例腦卒中康復(fù)期患者作為研究對象，使用密封的信封進(jìn)行隨機分組，即在一個不透光的信封內(nèi)隨機放置2組分組方案，按入組順序依次拆開信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定分組情況。干預(yù)期4個月。其中66例患者作為對照組，實行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)模式，64例患者作為觀察組，采用SBAR護(hù)理指導(dǎo)模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中臨床表現(xiàn)，且經(jīng)頭部磁共振及多普勒超聲確診者且處于康復(fù)期。(2)聽力及理解力正常。(3)自愿參與且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸衰竭、惡性腫瘤者。(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。(3)各種類型的癡呆及精神異常者。(4)帕金森、阿爾茨海默病等影響腦部功能的慢性疾病者。2組患者全程參與，脫落率為0。對照組中男35例，女31例，年齡40～80歲，平均年齡(59.82±9.35)歲，病程32～60 d，平均(47.21±9.78)d；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～27 ，平均(23.79±3.47)。觀察組中男34例，女30例，年齡39～79歲，平均年齡(61.5±4.1)歲， 病程34～59 d，平均(46.98±8.75)d；BMI 18～28.5，平均(23.82±4.65)。兩組患者各選取為病患提供最多服務(wù)，關(guān)系最密切的主要照顧者1名參與滿意度調(diào)查。對照組主要照顧者男 24例，平均年齡在(57.83±9.25)歲，女42例，平均年齡(56.82±3.65)歲。觀察組主要照顧者男21例，平均年齡(58.17±9.48)歲，女43例，平均年齡(57.14±3.72)歲。兩組患者的性別、病程、BMI、干預(yù)前Barthel指數(shù)得分、干預(yù)前SS-QOL量表12個領(lǐng)域得分、主要照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組 實行傳統(tǒng)的責(zé)任護(hù)士給患者及家屬講解出院前健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情、文化程度、心理特點及自理能力等，一對一的進(jìn)行健康教育，向患者及家屬提供疾病護(hù)理相關(guān)知識、告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性及訓(xùn)練原則、指導(dǎo)其合理飲食、指導(dǎo)正確的肢體康復(fù)訓(xùn)練、講解家庭護(hù)理技巧、自我護(hù)理技巧、預(yù)防疾病再發(fā)等護(hù)理技巧，幫助其盡早開展院外的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 采用基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式，具體如下：(1)在院辦支持下組建了以護(hù)士長、醫(yī)生、康復(fù)師、主管護(hù)師為成員的可持續(xù)?？苹疭BAR指導(dǎo)小組，共同對患者進(jìn)行院外可持續(xù)周期化的康復(fù)指導(dǎo)。(2)小組成員均需學(xué)習(xí)SBAR相關(guān)知識、早期康復(fù)護(hù)理的重要性及具體措施，進(jìn)行模擬訓(xùn)練并通過考核。(3)結(jié)合腦卒中的?？铺攸c，小組成員通過多次討論確定了符合我科特點的基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式。(4)小組成員每2周對院外康復(fù)患者進(jìn)行一次可持續(xù)專科化SBAR家訪指導(dǎo)訓(xùn)練，具體方法為在原S(陽性體征及主訴)、B(現(xiàn)病史及既往史)、A(評判)、R(康復(fù)建議)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了新增改良方案：S-小組成員在指導(dǎo)患者院外康復(fù)時要結(jié)合患者2周內(nèi)的康復(fù)門診實驗室指標(biāo)及相關(guān)檢查記錄，明晰患者最新的身體機能；B-結(jié)合2周以來患者采用的康復(fù)方法并觀察康復(fù)效果、執(zhí)行依從性等；A-小組成員使用測量工具對患者當(dāng)下的自理能力，肢體功能做出具體分級判斷，對上一輪康復(fù)的依從性做出評價；R-綜合患者上述信息改進(jìn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)計劃，調(diào)整康復(fù)方法及強度，給予配套的心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)知識等。根據(jù)執(zhí)行度情況，要求家屬協(xié)助和監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練，并積極與小組成員匯報討論。(5)結(jié)合患者康復(fù)護(hù)理計劃的調(diào)整情況，為社區(qū)康復(fù)門診提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)與信息更新。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1日常生活能力 采用Barthel指數(shù)量表[10]進(jìn)行評價，該量表是目前使用最廣泛的日常生活能力的測量量表之一，包含10項日常生活動作, 每個項目評分標(biāo)準(zhǔn)不同, 量表總分100分, 得分越高, 自理能力越好。

1.3.2生存質(zhì)量 采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[11]進(jìn)行評價,SS-QOL量表包括精力、語言、情緒、社會角色、視力等12個領(lǐng)域49項，每項均采取Likert 5級評分法，總分0～245分, 分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3滿意度 采用我院自制的護(hù)理質(zhì)量評分表，分別從態(tài)度、能力、技術(shù)、責(zé)任心、指導(dǎo)等5個方面對護(hù)士的工作進(jìn)行評分，滿分100分，100～85分為非常滿意，84～60分為滿意，60分以下為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。量表邀請我院資深護(hù)理專家進(jìn)行評價，信度(Cronbach′s α)為0.91；效度為0.82。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)4個月后2組患者日常生活能力比較 見表1。

表1 干預(yù)4個月后2組患者日常生活能力比較 分

2.2干預(yù)4個月后兩組患者生存質(zhì)量比較 12個領(lǐng)域中，視力、家庭角色、上肢功能、語言、情緒、社會角色、自理能力、活動能力、工作/勞動等9個領(lǐng)域，觀察組患者得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

組別例數(shù)視力家庭角色上肢功能個性情緒精力活動能力思維勞動社會角色自理能力語言對照組6668.07±9.1457.58±11.0661.44±9.4164.59±11.0168.46±11.2164.98±10.7868.17±10.4865.92±9.4561.53±9.0564.63±10.3162.51±13.4766.89±11.43觀察組6478.32±8.9579.07±10.469.36±10.1266.48±10.2783.36±12.4169.97±9.8273.37±10.5868.47±9.2670.25±8.4974.83±9.8372.46±14.2378.48±11.79t1.9988.7183.7561.0575.7051.6682.6361.6134.4295.0163.0726.436P0.0410.0090.0420.0580.0150.0510.0420.0510.0220.0260.0370.012

2.3兩組患者及主要照顧者的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者及照顧者滿意度比較

3 討論

腦卒中發(fā)病率的逐年增高已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[13]。患者的早期康復(fù)訓(xùn)練可防治各種功能障礙，增強自理能力[14]。因患者的康復(fù)期較長,使患者在長期家庭康復(fù)中缺乏專業(yè)的訓(xùn)練指導(dǎo)[15]。鑒于卒中病情緊急且發(fā)展迅速，要求護(hù)理人員必須及時、準(zhǔn)確、全面對患者進(jìn)行有效指導(dǎo)[16]。有研究[17]顯示,護(hù)士對腦卒中患者出院時進(jìn)行健康指導(dǎo),患者和家屬僅能記住60%左右，僅靠出院前的 “一次性”健康教育無法持續(xù)適應(yīng)整個康復(fù)過程。故實施院外持續(xù)動態(tài)化康復(fù)指導(dǎo), 將患者的康復(fù)訓(xùn)練納入動態(tài)控制模式內(nèi), 進(jìn)而有效避免不當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法成為必然。

3.1SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式可提高患者日常生活能力，對卒中患者康復(fù)期的肢體功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用 表1顯示，經(jīng)4個月的干預(yù)，觀察組患者的Barthel指數(shù)得分顯著高于對照組(P<0.05)，說明該指導(dǎo)方法較傳統(tǒng)的“一次性”出院健康宣教對改善患者肢體功能狀態(tài)更有效果。有研究[16]顯示，患者的康復(fù)鍛煉依從性隨時間呈橫“S”樣動態(tài)變化，在依從性下降期間，適時給予再次康復(fù)指導(dǎo)，有利于依從性保持較高水平，能夠促進(jìn)患者康復(fù)。另有研究[17]顯示，在患病第 6～22周，患者康復(fù)效果不明顯，導(dǎo)致患者的依從性緩慢下降，適時給與再次的康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要。因此對卒中患者院外康復(fù)指導(dǎo)不應(yīng)一步到位，而是根據(jù)患者的變化而調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，改進(jìn)康復(fù)計劃。

3.2SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式可改善患者生活質(zhì)量 表2顯示，干預(yù)4個月后，觀察組患者的視力、家庭角色、上肢功能等9個領(lǐng)域得分均高于對照組(P<0.05)，說明基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式對患者生活質(zhì)量的提升具有重要意義。給予患者動態(tài)的康復(fù)指導(dǎo)及配套的心理治療可幫助患者更好適應(yīng)患病后的生活，增強康復(fù)信心。相關(guān)研究[17]顯示，不同強度的康復(fù)訓(xùn)練對患者的生活質(zhì)量及肢體康復(fù)改善有一定的促進(jìn)作用。

3.3SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式可提高滿意度 表3顯示，觀察組患者的滿意度為95.3%，其照顧者的滿意度為78.1%，較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明患者及家屬更傾向于基于SBAR理論的動態(tài)指導(dǎo)模式。隨著患者院外康復(fù)時間的延長，使其照顧者出現(xiàn)照顧疲憊感，若醫(yī)護(hù)人員不能及時識別需求，可能會導(dǎo)致患者減少甚至終止鍛煉。因此及時識別患者及家屬的需求，給與訓(xùn)練指導(dǎo)，可以提升患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，對腦卒中患者實施動態(tài)SBAR指導(dǎo)模式可提高患者的日常生活能力，改善肢體功能及患者的生活質(zhì)量，并可提高患者及家屬的護(hù)理滿意度，有助于緩解護(hù)患矛盾，提升護(hù)理質(zhì)量，具有一定推廣意義。