基于兒童早期預警評分構建的分級反應策略在兒科普通病房的應用價值研究

余金秀 周霞 胡紅玲 李映蘭 彭伶麗

(中南大學湘雅醫(yī)院1.兒科；2.護理部；3.骨科，湖南 長沙 410008)

兒科患者由于難以溝通，病種繁雜且病情變化迅速，加大了護理人員對患兒病情危重程度預測的難度[1]。同時，由于患兒年齡跨度大，生理參數(shù)隨年齡變化而變化，無形中也加重了護士對患兒的監(jiān)護任務[2]。有文獻[3]報道，住院患兒心肺功能衰竭發(fā)生率為0.7%～3%，而絕大多數(shù)患兒在生理參數(shù)病情惡化前就會有顯著改變。傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測方案是護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，憑借經(jīng)驗對病情進行主觀判斷反饋，缺乏科學客觀的依據(jù),易出現(xiàn)不良事件和醫(yī)療護理缺陷[4-5]。因此，使用科學、客觀、實用的評分工具早期識別危重患兒，及早采取有效的干預措施顯得尤為重要。兒童早期預警評分(Pediatric early warning score,PEWS)是由Monaghan[1]在成人早期預警評分的基礎上，結合患兒特點，對其呼吸、意識、循環(huán)狀態(tài)進行評估，從而達到病情變化早期預警的作用。針對PEWS分級策略，國外較多參考運用英國Queens醫(yī)院所使用的 “呼叫標準”[3]，但由于國內(nèi)外醫(yī)療系統(tǒng)結構并不一樣[6]，對于舶來的工具仍需要被科學嚴謹?shù)男抻啒嫿ú⒄撟C是否適應國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)。本研究通過在兒科普通病房運用經(jīng)Delphi專家函詢所構建的PEWS分級反應策略取得了良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5-10月收治在我院兒科普通病房的325例患兒為研究對象，按時間將2017年5-7月收治的患兒設為對照組；8-10月收治的患兒設為觀察組。納入標準：(1)28 d<年齡<14歲。(2)患兒家屬知情并同意參加此次研究。排除標準：(1)研究期間轉(zhuǎn)院者。(2)資料不全者。(3)因慢性病、先天性疾病等反復住院者。(4)激素治療的患兒。觀察組共163例，其中，男111例，女52例，年齡(4.76±4.52)歲；對照組162例，其中，男100例，女62例，年齡(4.79±4.25)歲。兩組患兒在性別、年齡、病種等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)監(jiān)護方案，即在患兒出現(xiàn)異常生理參數(shù)時，護士報告醫(yī)生監(jiān)測結果，醫(yī)生開醫(yī)囑，護士予以執(zhí)行。

1.2.2觀察組 使用PEWS評分對患兒進行評分預警，見表1。并采用本研究組通過Delphi專家函詢所構建的PEWS分級反應策略予以監(jiān)護和處理。護士根據(jù)PEWS總分0～1分、2分、3分以及總分≥4分或單項3分，劃分的4個分段進行分級干預，具體操作如下：(1)當患兒PEWS評分為0～1分，護士結合患兒情況繼續(xù)觀察病情有無變化，暫無需特殊處理。(2)當評分為2分，護士結合?？魄闆r，報告醫(yī)生患兒PEWS評分和異常生理指標，并觀察是否存在疼痛、發(fā)熱，計算液體平衡及尿量情況，獲取醫(yī)生的指示進行下一步干預。同時繼續(xù)結合?？七M行病情觀察，警惕患兒病情惡化，建議醫(yī)生提高護理級別、啟動至少1次生命體征監(jiān)測直至患兒PEWS評分為0～1分。(3)當患兒評分為3分，護士應結合專科情況，向醫(yī)生匯報并獲取指示進行干預，同時在2分的基礎上對各項指標進行動態(tài)觀察和評估，建議醫(yī)生提高護理級別、啟動至少30 min一次的生命體征監(jiān)測,直至患兒評分為0～1分；當總評分≥4分或單項評分為3分時，護士立即通知醫(yī)生，并要求醫(yī)生在15 min內(nèi)到達患兒床旁進行指導干預，同時，護士對患兒病情進行動態(tài)評估，建議醫(yī)生啟動15 min一次的生命體征監(jiān)測。此外，護士還需備搶救車或搶救設備于患兒床旁，以供緊急情況使用，并建議醫(yī)生將患兒轉(zhuǎn)運至PICU進行救治，以確?；純旱玫礁嬗行У闹委熀妥o理。

表1 PEWS評分表

注：CRT：毛細血管充盈時間。

1.3評價指標 兩組患兒PICU轉(zhuǎn)入率、死亡率、平均住院日、平均住院費用、醫(yī)生滿意度以及患兒家屬的滿意度。其中PICU轉(zhuǎn)入率指患兒在普通病房住院期間因病情變化轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護室(Pediatric intensive care unit,PICU)的發(fā)生率。 醫(yī)生滿意度調(diào)查問卷由本研究組經(jīng)過2輪專家函詢設計，用于調(diào)查醫(yī)生在實施PEWS分級反應策略前后對護士工作的滿意情況，具體包含3個維度，即護士對患兒病情觀察及判斷是否及時準確、病情處理以及醫(yī)護配合滿意程度，應用Likert 5分量表法，將每個條目設為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意?？偡?5分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.705,KMO值為0.660，CVI值為0.967,均在測量學可接受的范圍?；純杭覍贊M意度調(diào)查問卷為本研究組自行設計，用以分別調(diào)查兩組患兒家屬對護士工作的滿意度情況，具體包含3個維度，即護士巡視患兒是否及時、是否主動提供專業(yè)服務以及對醫(yī)護間合作滿意程度，每個條目設為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意?？偡譃?5分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.743,KOM值為0.676,CVI值為0.933，均在測量學可接受的范圍。

2 結果

2.1兩組患者PICU轉(zhuǎn)入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較 見表2。

表2 兩組患者PICU轉(zhuǎn)入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較

注：*為t值；△為Z值。

2.2醫(yī)生對兩組護理滿意度及患兒家屬滿意度評分比較 醫(yī)生對觀察組護理滿意度評分為(13.55±1.10)，對照組評分(12.20±1.88)分，兩組比較，t=-2.772,P=0.009；觀察組患兒家屬滿意度評分為(12.75±2.24),對照組評分(12.07±2.06)分,t=2.850,P=0.005。

2.3PEWS分級反應策略的運用可促進人力資源優(yōu)化 由觀察組所采用的PEWS分級反應策略可知，患兒PEWS評分越高，護士所承擔的工作越重。目前，研究科室已啟動PEWS電子病歷系統(tǒng)，以便護士長從后臺調(diào)取數(shù)據(jù)了解科室患兒PEWS評分低分至高分分布情況，以此為依據(jù)，向分管患兒PEWS評分高且多的護士酌情減少分管床位，改變了以往固定護患配比模式。同時對PEWS≥3分患兒每班進行重點交接，以保障患兒安全，優(yōu)化人力配置。

3 討論

3.1PEWS分級反應策略的運用能減輕醫(yī)療費用，降低患兒醫(yī)療風險 隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕患者經(jīng)濟負擔，成為當下社會的熱點、難點問題[8]。有研究者[8]從成人的角度論證了成人改良早期預警評分分級策略對骨科患者醫(yī)療風險及成本的降低有著顯著效果。表2顯示，觀察組采用PEWS評分及分級反應策略，其在轉(zhuǎn)入PICU的概率、平均住院日及人均住院總費用有著明顯的降低,體現(xiàn)了其在臨床實踐中的經(jīng)濟價值?；純鹤≡簳r，其家屬須耗費大量時間和精力對患兒進行照護，患兒平均住院日的降低，間接也體現(xiàn)了對患兒家屬的身心解放，從而有時間精力獲得更多的勞動報酬。 PEWS分級反應策略在早期識別危重患兒的基礎上為臨床護士提供了科學的干預措施，防止患兒病情進一步惡化，改善患兒疾病轉(zhuǎn)歸，保障了患兒的醫(yī)療安全。在醫(yī)療工作中，患者醫(yī)療安全永遠是各項工作的出發(fā)點和中心，也是醫(yī)療質(zhì)量和管理在綜合醫(yī)院能力的重要體現(xiàn)。在此形勢下,PEWS分級反應策略的運用是對加強患者安全管理的同時兼顧經(jīng)濟管理質(zhì)量的科學體現(xiàn)。

3.2PEWS分級反應策略的運用能增進醫(yī)護溝通合作，促進護患之間的信任 本研究結果顯示，護士運用PEWS分級反應策略后，醫(yī)生及患兒家屬對護士滿意度均有提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在以往的醫(yī)護溝通模式中，護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，存在個人經(jīng)驗、知識以及表達能力的局限性，從而可能延遲患兒重要信息的提取、傳遞以及醫(yī)生對患兒信息的完整接收，以致患兒病情的誤判或延誤[9]。特別是對低年資或缺乏經(jīng)驗的護士而言，在面對患兒的異常生理參數(shù)值，表現(xiàn)出的“不自信”“慌張”等行為更容易導致醫(yī)生及患兒家屬對護士能力的質(zhì)疑[10]。PEWS分級反應策略的運用，為護士提供了科學、直觀的臨床指導措施，使其臨床應變能力得到訓練，從而得到醫(yī)生及患兒家屬的認可。管理者可從醫(yī)生層面進行PEWS評分及分級反應策略的知識講授以及成果的分享，使醫(yī)生了解并認可這種分級策略模式，增進醫(yī)護溝通；從護士層面進行PEWS評分及其分級反應策略的系統(tǒng)培訓，可使護士迅速全面掌握臨床應變能力，提升自我職業(yè)認同感，促進護患信任。

3.3PEWS分級反應策略的運用能促進科室人力資源配置彈性機制的建立 據(jù)研究[11]報道，當患兒PEWS評分為0～2分時，病情相對平穩(wěn)。當PEWS評分>3分時，出現(xiàn)危急重癥潛在性風險，需增高護理級別，及時報告醫(yī)生; PEWS評分>5分時，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房的風險性高[12-13]。這與本研究組所構建的PEWS分級反應策略由低分至高分對應護理干預不斷加強加深不謀而合。早期預警評分策略是一種可用以節(jié)約醫(yī)療資源的質(zhì)量改進工具，也可快速預測護理工時，從而指導護理人力分配[14]。合理配置人力資源，不僅體現(xiàn)在減少人員超負荷工作量，也體現(xiàn)在減少人力資源的浪費[15]。根據(jù)PEWS分級反應策略對患兒進行分級護理，既可減少護理人力資源對病情平穩(wěn)患兒過多關注的浪費，也避免了對危重患兒早期干預的延滯。管理者可根據(jù)病房患兒PEWS評分低分至高分的人數(shù)分布并結合?？凭唧w情況靈活地進行科室的人力資源彈性配置，以保障患兒醫(yī)療安全及護士工作的順利進行。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)PEWS分級反應策略有著良好的臨床運用效果，并為管理者提供了不同的管理視角。但由于本研究對象局限為兒科普通病房且樣本量相對較少，兩組病死率均不高，對病死率的影響分析仍缺乏有力證據(jù)。此外，針對結合PEWS分級策略進行彈性人力資源配置還需具體數(shù)據(jù)行量性研究分析，以供臨床使用。同時，護士作為使用此評分系統(tǒng)的主要運用者，更多潛在問題以待發(fā)掘，以期從不同角度不斷完善整體程序。