橈骨頭骨折和橈骨頸骨折的臨床治療進展

葉凱 安智全

橈骨頭骨折和橈骨頸骨折是常見的肘部損傷，發(fā)病率為49/10萬～62/10萬[1]，占所有肘關(guān)節(jié)骨折的1/3以上。橈骨頭是對抗肘關(guān)節(jié)外翻的重要結(jié)構(gòu)，可在屈肘時傳遞軸向負荷或限制肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋[2-3]。

橈骨頭骨折的主要分類方法是Mason分型，包括：①沒有位移的劈裂或邊緣骨折，為Ⅰ型；②邊緣骨折且移位>2 mm，為Ⅱ型；③整個橈骨頭的粉碎性骨折，為Ⅲ型。Johnston等[4]補充了第Ⅳ類骨折，即橈骨頭骨折合并脫位。治療時應(yīng)考慮骨折移位、骨折塊穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)是否受累及肘部或前臂是否存在相關(guān)損傷等因素[5]。

外傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)是較為嚴重的肘部損傷類型，往往涉及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶和尺橈骨近端骨性結(jié)構(gòu)。常見的急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括單純肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折(恐怖三聯(lián)征)，以及經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位等[6]。在復(fù)雜損傷中，橈骨頭骨折只是損傷的一部分，正確選擇治療方法對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定和預(yù)后非常重要。與單純橈骨頭骨折相比，伴肘關(guān)節(jié)損傷的橈骨頭骨折，其簡化版上肢功能障礙評分(DASH)更低，肘部旋前功能也更差[7]。有關(guān)兩者間差異的研究有助于明確術(shù)前肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對手術(shù)方式選擇及預(yù)后的影響。

1 橈骨頭骨折的治療

1.1 非手術(shù)治療

橈骨頭骨折非手術(shù)治療的前提是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，其適應(yīng)證為肘部活動不受機械限制的單純橈骨頭骨折或伴肘關(guān)節(jié)微小移位的骨折，因此MasonⅠ型骨折多采用非手術(shù)治療。一項多中心研究顯示，Mason Ⅰ型骨折在全部橈骨頭骨折中占比為74%，但其手術(shù)翻修率僅為13%，提示MasonⅠ型骨折的嚴重并發(fā)癥較少見[8]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，MasonⅠ型骨折患者無需接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，自行鍛煉即可恢復(fù)正常功能[9]。

研究表明，對單純MasonⅡ型橈骨頭骨折采用非手術(shù)治療效果良好[10-11]。Guzzini等[12]對52例MasonⅡ型骨折患者采用管型石膏固定2周并隨訪36個月發(fā)現(xiàn)，與健側(cè)相比，多數(shù)患者的患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能略有降低，僅9例有肘部輕、中度疼痛，2例存在輕度不穩(wěn)定。

骨關(guān)節(jié)炎和僵硬是MasonⅠ型和Ⅱ型骨折需要手術(shù)翻修的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，在6年后接受翻修手術(shù)的64例Mason Ⅱ型骨折病例中，最初選擇非手術(shù)治療的為34例(47%)[8]。在上述翻修手術(shù)病例中，雖然無法確定患者存在韌帶損傷所致的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但其骨關(guān)節(jié)炎和僵硬等并發(fā)癥很可能長期存在。該研究提示，Mason Ⅱ型骨折患者需接受傷后評估，必要時需接受手術(shù)治療。

1.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

對于橈骨頭骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)有助于恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使之符合肘關(guān)節(jié)的力學(xué)形態(tài)。對骨塊比較大、粉碎程度輕的骨折，ORIF療效往往更好。Wu等[13]在一項前瞻性研究中對單純Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者采用無頭加壓螺釘固定并隨訪2年，發(fā)現(xiàn)其Mayo肘關(guān)節(jié)評分(MEPS)平均為97分，83%的患者肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)功能完全恢復(fù)。與Mason Ⅱ型骨折相比，Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折的術(shù)后功能恢復(fù)較差，這可能由于骨折碎片數(shù)量多或合并肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

近期研究顯示，即使橈骨頭骨折碎片達3塊或伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時，采用ORIF效果依然較理想。Cr?nlein等[14]采用橈骨近端解剖鋼板固定治療20例伴和不伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折患者并隨訪30個月，發(fā)現(xiàn)患者治療滿意度達100%，半數(shù)患者肘關(guān)節(jié)活動度完全恢復(fù)，其余患者僅有5°～10°伸直或內(nèi)、外旋受限。Liu等[15]采用ORIF結(jié)合肱骨外上髁取松質(zhì)骨植骨術(shù)治療20例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者(3例單純骨折和17例骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位)并隨訪31個月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生，患者MEPS優(yōu)良率達100%。

以往研究認為，當橈骨頭骨折塊≥3時，因骨折塊難以獲得較好的復(fù)位和固定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[16]。伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時ORIF療效也可能受影響[15]。因此，對橈骨頭骨折復(fù)位難且伴肘關(guān)節(jié)損傷的復(fù)雜情況，采用橈骨頭置換術(shù)更適合。Kusnezov等[17]將Mason Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)患者分為ORIF組(67例)和橈骨頭置換組(10例)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～4年兩組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍無明顯差異。另一項meta分析納入4項關(guān)于ORIF和橈骨頭置換術(shù)治療恐怖三聯(lián)征療效的比較研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3年內(nèi)，橈骨頭置換組在屈、伸和旋前運動時肘關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于ORIF組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[18]。骨折塊數(shù)量和肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是影響ORIF療效的兩大重要因素，當骨折塊超過3塊且伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時，需謹慎選擇ORIF。

1.3 橈骨頭切除術(shù)

橈骨頭切除術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，且不存在內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，其適用于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的單純橈骨頭骨折。對單純骨折，采用橈骨頭切除術(shù)還是ORIF一直存在爭議。Zarifian等[19]對20例單純Mason Ⅲ型骨折患者分別采用ORIF和橈骨頭切除術(shù)并隨訪25個月，發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術(shù)組患者的肘關(guān)節(jié)功能更差，并發(fā)癥發(fā)生率也更高。Akman等[20]采用ORIF和橈骨頭切除術(shù)分別治療單純Mason Ⅲ型骨折并隨訪40個月，發(fā)現(xiàn)兩組患者肘關(guān)節(jié)評分并無顯著差異。

當骨折碎片數(shù)量多而無法復(fù)位時，采用橈骨頭切除術(shù)還是橈骨頭切除術(shù)結(jié)合橈骨頭置換術(shù)，尚無定論。很少有研究對橈骨頭切除術(shù)與橈骨頭置換術(shù)進行比較[21]。一項研究對橈骨頭切除術(shù)與橈骨頭置換術(shù)治療單純Mason Ⅲ型骨折的效果進行比較。在術(shù)后28個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，接受橈骨頭切除術(shù)的患者肘關(guān)節(jié)功能和手部握力更差，提示橈骨頭置換術(shù)為更適合的手術(shù)方式[22]。然而近期多項研究認為，橈骨頭切除術(shù)的中短期療效與橈骨頭置換術(shù)接近，甚至更優(yōu)。Lópiz等[23]將25例單純Mason Ⅲ型骨折患者分為橈骨頭切除組(11例)和橈骨頭置換組(14例)，分別隨訪42個月和60個月，發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除組肘關(guān)節(jié)評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于橈骨頭置換組。Singh等[24]也認為，橈骨頭切除術(shù)治療單純Mason Ⅱ型和Ⅲ型骨折的短期效果優(yōu)于橈骨頭置換術(shù)。對于無法復(fù)位的單純橈骨頭骨折，雖然其治療方式尚無定論，但在臨床工作中，對患者年齡、肘關(guān)節(jié)功能需求及經(jīng)濟情況需綜合考慮。

橈骨頭切除術(shù)很少用于伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的橈骨頭骨折。有研究表明，橈骨頭切除術(shù)和橈骨頭置換術(shù)治療Mason Ⅳ型骨折的中期結(jié)果相似[25]。在保證冠突和韌帶修復(fù)均一性的前提下，兩種手術(shù)治療恐怖三聯(lián)征的中短期評估結(jié)果顯示，患者肘關(guān)節(jié)活動度、MEPS和DASH均無明顯差異[26]。

考慮到橈骨頭切除可能導(dǎo)致的退行性改變、橈骨近端移位等并發(fā)癥發(fā)生相對滯后，更為可靠的結(jié)論需要更長期的隨機對照研究加以確認[27]。

1.4 橈骨頭置換術(shù)

通常認為，損傷模式越復(fù)雜，其功能結(jié)果越差。然而近期的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前是否伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定對橈骨頭置換術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能影響不大。Carit等[28]對單純Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的橈骨頭骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換術(shù)后4年僅1例出現(xiàn)骨質(zhì)溶解，1例出現(xiàn)肱骨頭侵蝕，2例出現(xiàn)異位骨化，滿意率可達82%。Laun等[29]在橈骨頭置換術(shù)后對合并肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Mason Ⅲ型骨折患者進行中期隨訪，發(fā)現(xiàn)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分和MEPS的優(yōu)良率分別為81%和97%，僅4例患者有輕度退行性改變和異位骨化。一項對伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭置換術(shù)后9年，患者肘關(guān)節(jié)活動度良好，81%的患者MEPS為優(yōu)良，75%的患者有輕微的肘部疼痛，66%的患者X線檢查顯示與疼痛相關(guān)性較低的假體松動，9%的患者有異位骨化，6%的患者有肱尺關(guān)節(jié)炎[30]。

另有研究認為，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定對橈骨頭置換術(shù)預(yù)后的影響并不明顯。Lott等[31]采用橈骨頭置換術(shù)治療18例單純橈骨頭骨折與50例伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折，平均隨訪10.9個月，發(fā)現(xiàn)伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定組肘關(guān)節(jié)的旋后角度受限程度比單純組大10°，但兩組屈伸和旋前功能及并發(fā)癥發(fā)生率并無差異，提示橈骨頭置換術(shù)治療單純或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定橈骨頭骨折的短期功能結(jié)果相似。Sershon等[32]比較了橈骨頭置換術(shù)治療16例單純橈骨頭粉碎性骨折與伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的橈骨頭粉碎性骨折的效果，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后10年肘關(guān)節(jié)功能基本一致，其屈伸和旋轉(zhuǎn)功能與健側(cè)均有5°～10°的差異，輕度異位骨化的發(fā)生率均為50%。

橈骨頭置換術(shù)可使橈骨頭骨折患者的肘關(guān)節(jié)功能得到較好恢復(fù)，Mason Ⅲ型骨折患者行橈骨頭置換術(shù)后30個月MEPS優(yōu)良率可達87%[33]。不過，橈骨頭關(guān)節(jié)假體和肱骨之間的長期作用力容易造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，產(chǎn)生肱橈關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥并影響肘關(guān)節(jié)功能[34]。痛性松動和肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)是橈骨頭置換術(shù)后翻修的主要原因[35]。

橈骨頭置換術(shù)對肘部功能要求高的特殊人群的療效并不令人滿意。一項對單純或伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定橈骨頭骨折的研究發(fā)現(xiàn)，在橈骨頭置換術(shù)后至少2年患者DASH仍為良好，但其并發(fā)癥發(fā)生率為74%，主要為異位骨化和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，并發(fā)癥率高可能與軍人上肢活動如俯臥撐等職業(yè)特征相關(guān)[36]。另一項研究顯示，采用橈骨頭置換術(shù)治療單純或伴肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折的運動員人群，僅53%的患者運動水平恢復(fù)至受傷前[37]。

2 橈骨頸骨折的治療

橈骨頸骨折的發(fā)病率低于橈骨頭骨折，在成年人中尤為罕見[1]。目前橈骨頸骨折是否需要手術(shù)治療尚未取得一致意見。有研究發(fā)現(xiàn)，對橈骨頸骨折采取保守治療時功能結(jié)果令人滿意。Keil等[38]報道了34例橈骨頸骨折的治療結(jié)果，顯示手術(shù)組和非手術(shù)組肘關(guān)節(jié)評分相近，但手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率更高，且半數(shù)患者需要實施后期翻修手術(shù)。然而，這項研究基于損傷情況而非隨機決定患者是否手術(shù)，可能導(dǎo)致偏倚。

近期有較多文獻報道了橈骨頸骨折手術(shù)治療結(jié)果。郭家全等[39]在明確橈骨頸鈦板置入“安全區(qū)”的基礎(chǔ)上，對32例橈骨頸骨折患者實施鈦板固定治療并隨訪16個月，發(fā)現(xiàn)患者的Steele和Gtrham評價標準的優(yōu)良率達96.8%。理解手術(shù)安全區(qū)的概念對保證橈骨頸骨折術(shù)后療效非常重要，如果鋼板放置位置超越了安全區(qū)，則可能與尺橈關(guān)節(jié)切跡發(fā)生撞擊，因限制前臂旋轉(zhuǎn)而需要二次手術(shù)取出內(nèi)植物[40]。 魯誼等[41]對29例明顯移位的橈骨頸骨折患者采用交叉螺釘固定并隨訪16個月，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為86.2%，術(shù)后無不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。此外，Li等[42]對58例Mason Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型橈骨頸骨折患者分別采用交叉螺釘固定和鋼板固定治療并隨訪1年，發(fā)現(xiàn)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達79.3%。雖然兩組患者肘關(guān)節(jié)評分無顯著差異，但螺釘組前臂旋轉(zhuǎn)范圍明顯優(yōu)于鋼板組，提示螺釘固定后橈骨頭周圍粘連和瘢痕更少。

生物力學(xué)研究提示，對橈骨頸骨折螺釘?shù)墓潭◤姸雀哂阡摪?。Chen等[43]在合成骨模型上模擬橫向橈骨頸骨折進行研究，發(fā)現(xiàn)采用交叉螺釘固定在彎曲和扭轉(zhuǎn)時的載荷大于鋼板固定，抗失效性能也更優(yōu)。由于失效模式和骨折粉碎程度不同，鋼板和螺釘各有其優(yōu)點。Gutowski等[44]發(fā)現(xiàn)，鋼板在彎曲載荷時更易失效，而螺釘則多因脫出或斷裂而失效。這提示，鋼板固定更適用于軸向不穩(wěn)定或粉碎性橈骨頸骨折，而螺釘固定對于簡單的橫行橈骨頸骨折可能更有效。

由于橈骨頸骨折的骨折線未涉及肱橈關(guān)節(jié)面，此類骨折也可采用微創(chuàng)技術(shù)治療。Metaizeau技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，多應(yīng)用于兒童橈骨頸骨折。術(shù)者將鈦彈性釘插入髓腔直至骨折部位，再通過直接操作進行閉合復(fù)位，最后放置髓內(nèi)釘固定骨折。Singh等[45]進行的一項前瞻性研究中將改良的Metaizeau技術(shù)用于7例成人橈骨頸骨折患者并隨訪1年，發(fā)現(xiàn)患者肘關(guān)節(jié)功能良好且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。采用克式針經(jīng)皮撬拔骨折塊并固定也能實現(xiàn)骨折的良好固定。肖飛鵬等[46]比較了經(jīng)皮撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療摔傷、高墜傷和拳擊傷所致橈骨頸骨折的效果。末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，撬拔組肘關(guān)節(jié)日本骨科協(xié)會評估治療評分高于鋼板組，且骨折愈合時間短于鋼板組。

3 結(jié)語

非手術(shù)治療適用于單純且移位程度低的橈骨頭和橈骨頸骨折。對于粉碎程度不高的橈骨頭骨折，即使伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，ORIF依然可靠。對于骨折粉碎程度高的單純橈骨頭骨折，采用橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)的優(yōu)劣尚存爭議。對于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)學(xué)者推薦使用橈骨頭置換術(shù)，伴隨的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定對橈骨頭置換術(shù)療效的影響似乎不大，但需要注意并發(fā)癥的發(fā)生。橈骨頸骨折由于未涉及關(guān)節(jié)面，可采用多種內(nèi)固定方式來恢復(fù)橈骨頸力線和保持骨折穩(wěn)定性，治療后患者通常能恢復(fù)較好的肘關(guān)節(jié)功能。