宮頸基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌合并多原發(fā)惡性腫瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

聞先萍，陸欣怡，楊軍文

基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌（basaloid squamous cell carcinoma，BSCC）是一種少見的侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，常見于上消化道，發(fā)病率依次為舌、下咽和聲門上喉[1]。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）在女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將宮頸BSCC歸為鱗狀細(xì)胞癌的一個(gè)亞型，但因此亞型較為罕見，目前對其認(rèn)識(shí)仍不足。而合并多原發(fā)惡性腫瘤（multiple primary malignant tumors，MPMT）者更為少見?，F(xiàn)將收治的1例宮頸BSCC合并MPMT患者病例資料報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，58歲，因絕經(jīng)后陰道出血20 d，于2019年8月4日就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科并住院治療?；颊呓^經(jīng)10余年，否認(rèn)同房后出血。2019年7月12日出現(xiàn)少量陰道出血，色鮮紅，呈間斷性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）示：小圓細(xì)胞惡性腫瘤，不排除低分化癌。2019年7月31日于我院婦產(chǎn)科門診行宮頸活檢術(shù)，病理檢查示：宮頸BSCC。既往史：2015年因直腸癌于我院行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)），術(shù)后病理檢查示：直腸潰瘍型中-低分化腺癌。術(shù)后予奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣靜脈聯(lián)合化療方案化療6個(gè)療程，隨后定期復(fù)查未見癌復(fù)發(fā)征象。無其余特殊病史?；橛罚涸?產(chǎn)2，順產(chǎn)2個(gè)男孩。否認(rèn)家族惡性腫瘤病史。

婦科檢查示：外陰發(fā)育正常；陰道暢，穹窿質(zhì)軟；宮頸9點(diǎn)處見直徑約2 cm菜花狀病灶；子宮前位，正常大小，兩側(cè)附件未及明顯異常。三合診：雙側(cè)主骶韌帶無增厚，彈性可，直腸黏膜光滑，指套無血染。腫瘤標(biāo)志物檢查示：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原0.70 ng/mL（正常范圍0～1.5 ng/mL）。盆腔磁共振成像（MRI）示：宮頸后唇偏右側(cè)見大小約2.1 cm×1.5 cm×1.5 cm團(tuán)塊狀等T1、稍長T2信號，彌散加權(quán)成像（DWI）呈明顯高信號，其內(nèi)信號均勻，增強(qiáng)掃描欠均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常組織，漿膜層毛糙，余未見明顯異常。初步診斷：宮頸BSCCⅠB1期；直腸癌術(shù)后。

患者于2019年8月8日行盆腔粘連松解+廣泛性全子宮及雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可，無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理檢查示：宮頸BSCC，癌組織面積約2.1 cm×1.9 cm，癌組織浸潤深度約1.8 cm（該處唇厚約2.2 cm），浸潤寬度約2.1 cm；累及宮頸管，浸潤深度約1.0 cm（局部厚約1.6 cm）；脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)未見癌侵犯；陰道殘端、左右宮旁、宮體及雙側(cè)輸卵管、卵巢均未見癌累及；盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/30）。免疫組織化學(xué)檢查示：癌細(xì)胞 p40（+），p63（+），CD56（部分+），CAM5.2（+），細(xì)胞角蛋白 5/6（CK5/6）（+），嗜鉻素 A（CgA）（-），CK7（-），突觸素（Syn）（-），Ki-67（+，90%）。術(shù)后因個(gè)人因素拒絕放療，于我院予TC方案（紫杉醇+卡鉑）化療3個(gè)療程。隨訪至2020年6月8日，患者一般情況良好，無明顯不適。

2 討論

2.1 BSCC臨床特點(diǎn) 發(fā)生于消化道中的BSCC報(bào)道較多，但發(fā)生于宮頸的較少。BSCC好發(fā)年齡為50～60歲，多具有明顯的侵襲性[2]。崔力方等[3]發(fā)現(xiàn)，喉BSCC在發(fā)病年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等方面均較喉鱗狀細(xì)胞癌略高，但因病例數(shù)較少，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fritsch等[4]發(fā)現(xiàn)，喉BSCC較喉鱗狀細(xì)胞癌具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及分期，且預(yù)后較差。研究發(fā)現(xiàn)，BSCC有早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向[5]。

2.2 BSCC病理特征及免疫組織化學(xué)檢查 BSCC可能起源于鱗狀上皮的基底細(xì)胞[6]。最早是由Wain等[7]在1986年描述的。其主要的組織病理學(xué)特征是基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌、異型增生或局灶性鱗狀分化密切相關(guān)。Wain等[7]最早描述基底細(xì)胞樣細(xì)胞是由密集的小細(xì)胞組成，胞質(zhì)稀少，囊腔小，腫瘤病灶集中，可見明顯的玻璃樣變。在超微結(jié)構(gòu)上，基底細(xì)胞樣細(xì)胞具有罕見的張力絲和數(shù)量不等的橋粒。囊腔內(nèi)可見疏松的星狀顆?；蚱叫信帕谢蚯驙钆帕械幕ぁｋS著對BSCC認(rèn)識(shí)的加深，有關(guān)BSCC的研究逐漸增多，認(rèn)為BSCC鏡下特點(diǎn)主要呈實(shí)性巢狀或島狀，細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見，細(xì)胞巢周圍腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，部分細(xì)胞巢中央可見粉刺樣壞死[8]。單從形態(tài)學(xué)上區(qū)分普通型鱗狀細(xì)胞癌和BSCC有一定誤差，免疫組織化學(xué)檢查常在診斷中發(fā)揮重要作用。宮頸BSCC主要表達(dá)鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)志物，免疫組織化學(xué)檢查多見p63、CK5/6、p40陽性，少數(shù)可見 CK7 蛋白表達(dá)[8]。Ber-EP4、MOC-31、荊豆凝集素 1（UEA-1）和 B 細(xì)胞淋巴瘤 2（Bcl-2）在普通型鱗狀細(xì)胞癌中陽性表達(dá)，而在BSCC中表達(dá)較少，亦可用于兩者的鑒別診斷[9-10]。本病例免疫組織化學(xué)檢查可見 p63、CK5/6、p40陽性，CK7陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。但因BSCC和SCC中多數(shù)指標(biāo)表達(dá)無特異性，如何更準(zhǔn)確地鑒別兩者仍需積累更多的病例進(jìn)行總結(jié)。

本例患者以絕經(jīng)后陰道出血為首發(fā)癥狀，宮頸TCT檢查示小圓細(xì)胞惡性腫瘤，因術(shù)前未行宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）檢測，未能確定該患者是否感染HPV。常規(guī)宮頸癌篩查手段對宮頸BSCC有篩查作用，但脫落細(xì)胞篩查不能作為確診依據(jù)，仍需根據(jù)組織病理學(xué)檢查診斷。該病例診斷時(shí)系ⅠB1期，但病理提示已有脈管轉(zhuǎn)移，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因原發(fā)于宮頸的BSCC較少見，復(fù)發(fā)率與普通型鱗狀細(xì)胞癌是否有差別尚待積累更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。宮頸BSCC是鱗狀細(xì)胞癌的特殊亞型，現(xiàn)對其治療尚無針對性方案，治療方式和手術(shù)范圍參照宮頸鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要放化療。

2.3 MPMT病理特點(diǎn) 宮頸BSCC是罕見類型，合并MPMT更為罕見。MPMT是腫瘤發(fā)生過程中的一種特殊現(xiàn)象，隨著腫瘤診斷技術(shù)的提高，越來越多的MPMT患者被發(fā)現(xiàn)。MPMT是指同一患者的不同器官或組織同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上原發(fā)惡性腫瘤，需排除腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤患者合并MPMT的概率約0.52%～11.7%，其中最常見的病理組合類型為腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，消化系統(tǒng)腫瘤在MPMT中最常見[11]。本病例2015年患直腸腺癌，2019年診斷為宮頸BSCC，此亞型為罕見亞型，但腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的組合在MPMT中較為常見。

2.4 MPMT的可能病因 關(guān)于MPMT的描述是1889年Billroth首次提出的，它最初似乎是一種罕見的現(xiàn)象。然而，隨著多種癌癥存活率的提高，MPMT越來越被認(rèn)為是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)問題。其主要原因暫不明確，可能與遺傳易感性、環(huán)境暴露或腫瘤放化療治療等相關(guān)[12]。對于癌癥患者是否均需轉(zhuǎn)到遺傳咨詢門診進(jìn)行遺傳咨詢有待更多的研究佐證，但注意相關(guān)腫瘤的環(huán)境暴露和家族史的詢問有助于更早期地發(fā)現(xiàn)MPMT患者，能更早地提供合適的治療，在惡性腫瘤的隨訪過程中，除注意腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，也應(yīng)注意排除是否合并其他部位原發(fā)腫瘤。

總之，目前尚無關(guān)于宮頸BSCC的規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，且因認(rèn)識(shí)不足，宮頸BSCC診斷率較低，仍需要更多的臨床工作者提供此類病例，以便了解BSCC的生物學(xué)行為是否不同于傳統(tǒng)宮頸鱗狀細(xì)胞癌，以指導(dǎo)臨床診療工作。同時(shí)對惡性腫瘤也應(yīng)進(jìn)行長期隨訪，從而總結(jié)出更優(yōu)化、更全面的診療規(guī)范，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。