有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭的療效觀察

單麗琴 周慶女 黃華飛

重癥肺炎是新生兒常見的呼吸系統疾病，具有發(fā)病急、病情危重、變化快等特點。重癥肺炎患兒常合并呼吸衰竭，對其生命安全構成了嚴重威脅。改善肺通氣量、有效糾正機體缺氧狀況是治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭的關鍵[1]。既往采取有創(chuàng)機械通氣治療，通過改善肺氧合、通氣換氣功能使患兒病情得到有效控制。但長時間有創(chuàng)機械通氣會對患兒機體造成明顯損傷，易引發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAP）、肺出血等并發(fā)癥，導致患兒對呼吸機產生依賴性而給脫機帶來困難[2]。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣是在有創(chuàng)機械通氣改善患兒血氣指標及肺部感染癥狀后，用無創(chuàng)機械通氣取代有創(chuàng)機械通氣維持治療的方式，近年來成為新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的一種新策略。有研究指出，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可有效縮短總機械通氣時間，大大減少與有創(chuàng)通氣相關的并發(fā)癥，從而有助于實現順利脫機[3]。筆者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭，并對其療效進行了觀察，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2018年3月至2019年5月診治的68例重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒為研究對象，其中采用傳統有創(chuàng)機械通氣治療34例，為對照組；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療34例，為觀察組。兩組患兒胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分、氧合指數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）重癥肺炎的診斷參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的相關標準[4]，呼吸衰竭的診斷參照《實用新生兒學》相關標準[5]；（2）有呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等臨床表現；（3）需要有創(chuàng)呼吸機輔助通氣；（4）患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）先天性心臟病、膈疝、遺傳代謝性疾病及中樞性疾病引起的呼吸困難；（2）合并嚴重免疫系統疾病、血液??；（3）合并嚴重感染性疾病。

1.2 方法 兩組患兒入院后均予以抗感染、改善內環(huán)境、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、靜脈營養(yǎng)支持等綜合治療。隨后連接呼吸機行有創(chuàng)機械通氣治療，使用servo-i呼吸機（MAQUET邁柯唯公司），設置壓力控制模式（PCV），之后逐漸過渡至同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式；根據患兒血氣分析結果調整吸氧濃度（FiO2）、潮氣量、呼吸頻率（RR）、壓力支持通氣（PSV）、吸呼比等機械通氣參數值。觀察組待患兒血流動力學穩(wěn)定、肺部感染明顯改善后，將氣管插管拔出，并給予經鼻持續(xù)氣道正壓通氣支持，待患兒自主呼吸恢復穩(wěn)定后將呼吸機撤離。若撤機后患兒病情加重，再次連接呼吸機，拔管后3d內無需機械通氣判定為撤機成功。對照組在通氣功能明顯改善后改為PSV通氣模式，調節(jié)PSV為5～10cmH2O、呼氣末正壓通氣（PEEP）為3～5cmH2O，待各項血氣指標、生命體征穩(wěn)定后拔管。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患兒有創(chuàng)通氣時間、用氧時間、住院時間，肺出血、氣胸、VAP、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，1次拔管成功率等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒有創(chuàng)通氣時間、用氧時間及住院時間比較 觀察組有創(chuàng)通氣時間、用氧時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒有創(chuàng)通氣時間、用氧時間及住院時間比較（d）

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，明顯低于對照組的23.53%，差異有統計學意義（χ2=5.31，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒1次拔管成功率比較 觀察組1次拔管成功率為97.05%（33/34），明顯高于對照組的73.52%（25/34），差異有統計學意義（χ2=4.22，P＜0.05）。

3 討論

新生兒重癥肺炎是新生兒期常見的一種急危重癥，由于患兒肺部炎性病變使其有效氣體交換面積明顯減少，進而造成呼吸功能急速下降，機體氧供嚴重不足，加上患兒受到病毒感染等的影響，易引發(fā)急性心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病等并發(fā)癥[6]。呼吸衰竭是發(fā)生概率較高的一種并發(fā)癥，可嚴重影響患兒肺通氣換氣功能，引起低氧血癥或伴有二氧化碳潴留，進而導致機體生理、代謝功能改變，大大增加患兒死亡風險。對于伴發(fā)呼吸衰竭的重癥肺炎患兒，治療目標是糾正機體缺氧及二氧化碳潴留，挽救患兒生命。有創(chuàng)機械通氣是目前主要的治療手段，可通過建立人工氣道的方式維持患兒正常呼吸，還可有效引流呼吸道中的分泌物，改善呼吸肌疲勞，起到氣道支持的效果[7]。但是有創(chuàng)機械通氣時間一般較長，會增加患兒的痛苦，還可能導致VAP、氣胸、過度依賴呼吸機等，對患兒預后產生不利影響[8]。無創(chuàng)機械通氣具有操作簡單、無創(chuàng)、對胃腸道影響小等特點，能有效糾正機體缺氧，減少呼吸機相關并發(fā)癥。但相關研究表明，僅應用無創(chuàng)機械通氣無法解決氣道分泌物引流不暢的問題[9]。因此，筆者將有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣相結合，以保證重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒治療的有效性和安全性。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣是指患兒先接受一段時間的有創(chuàng)通氣，當患兒血流動力學穩(wěn)定、肺部感染得到有效控制時，切換為無創(chuàng)通氣并逐步撤機。本研究結果顯示，相較于傳統有創(chuàng)機械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患兒的通氣質量更高，呼吸機使用時間更短，與梁永鋒[10]研究結果基本一致。分析原因如下：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣可保證通氣穩(wěn)定，后期的無創(chuàng)通氣模式可增加跨肺壓，降低氣道阻力，減少肺表面活性物質消耗，從而降低呼吸肌氧耗，使機械通氣時間減少[11-12]。此外，在患兒有創(chuàng)機械通氣至一定程度后轉為無創(chuàng)機械通氣，可降低患兒呼吸機依賴性，提高撤機成功率，縮短呼吸機使用時間[13]。相關研究表明，機械通氣尤其是有創(chuàng)通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高[14]。而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可縮短有創(chuàng)通氣時間，后期進行的無創(chuàng)通氣模式采用面罩通氣方式，對氣道黏膜無損傷，對血液循環(huán)系統無影響，能最大程度地降低VAP等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭，可明顯改善患兒通氣質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高1次拔管成功率。