大、小溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的臨床運(yùn)用

黃健， 朱敏， 陳頤

（廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州 510120）

溫經(jīng)湯是中醫(yī)婦科臨床之常用方劑，可治療因沖任虛損引起的經(jīng)孕、氣血、臟腑諸疾[1]，對(duì)各種虛寒型婦科疾病的治療有效率均高于80%[2]。在歷代中醫(yī)古籍的記載中，有關(guān)“溫經(jīng)湯”的版本較多，其中最為人熟知的有兩個(gè)，一個(gè)出自東漢醫(yī)圣張仲景所著之《金匱要略》，另一個(gè)載于宋代陳自明的《婦人大全良方》。二方雖同名，且均可溫經(jīng)補(bǔ)虛、化瘀止痛，但其在方藥組成及臨床運(yùn)用方面卻不盡相同。因后世《醫(yī)宗金鑒》及《醫(yī)學(xué)入門(mén)》將《金匱要略》中所載的溫經(jīng)湯稱為“大溫經(jīng)湯”[3]，將《婦人大全良方》所載的溫經(jīng)湯稱為“小溫經(jīng)湯”[4]，故以下按“大、小溫經(jīng)湯”之名，從兩首方劑病證特點(diǎn)、藥物組成、功用、適應(yīng)癥差異等方面闡述其在婦科痛經(jīng)方面的治療運(yùn)用，以期為中醫(yī)臨床治療痛經(jīng)提供參考。

1 大、小溫經(jīng)湯病證特點(diǎn)之異同

大溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，有關(guān)大溫經(jīng)湯的記載如下：“問(wèn)曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。由以上引文可知，大溫經(jīng)湯的主治病證特點(diǎn)為：①漏下不止，月經(jīng)不調(diào)（或前或后，或一月再行，或經(jīng)停不至）；②傍晚發(fā)熱，手心煩熱，口唇干燥；③小腹脹滿，冷痛拘攣。此皆因沖任虛寒，又感外邪，血虛生熱，瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致。沖為血海，任主胞胎，二脈皆起于小腹（女子胞）。婦女月經(jīng)與沖任二脈密切相關(guān)。沖任虛寒，血凝氣滯，故月經(jīng)不調(diào)，小腹冷痛。若瘀血阻滯使血不循經(jīng)，或沖任虛寒失固，則月經(jīng)先期，或一月再行，或崩中漏下；若寒凝血瘀，經(jīng)脈不暢，則月經(jīng)后期甚或經(jīng)停不至；失血傷陰，津虧血虛，陰傷而生熱，則傍晚發(fā)熱、手心發(fā)熱；瘀血不去，新血不生則口唇干燥（《傷寒雜病論·辨瘀血吐衄下血瘡癰病脈證并治》“病人胸滿、唇痿、舌青、口燥，但欲嗽水，欲咽……此為有瘀血”）；血?dú)鈧樚摚L(fēng)邪并入，風(fēng)冷搏于血?dú)?，故小腹脹滿，冷痛拘攣。

小溫經(jīng)湯出自《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》，有關(guān)小溫經(jīng)湯的記載如下：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊。此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰，宜溫經(jīng)湯”。由以上引文可知，小溫經(jīng)湯主治的病證特點(diǎn)為血海虛寒，月水不行，血凝氣滯，臍腹作痛，脈沉緊。此為婦人勞傷氣血，素有體虛血瘀，又為寒邪所客，損傷沖任，血瘀因寒更甚，筋脈拘急作痛。脈沉主里，脈緊為寒為痛。

由以上分析可知，大溫經(jīng)湯主治的病證以沖任虛寒、血凝氣滯為特點(diǎn)：小溫經(jīng)湯主治的病證以血海虛寒、血凝氣滯為特點(diǎn)。

2 大、小溫經(jīng)湯組方、功用之異同

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》記載大溫經(jīng)湯藥物組成為：吳茱萸三兩，當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥冬一升。其功用可溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血，扶正祛邪。方中吳茱萸辛散苦降，且具大熱之性，故能散寒止痛，配伍桂枝可增強(qiáng)溫經(jīng)散寒、通利血脈之功；當(dāng)歸、川芎、芍藥均入肝經(jīng)，能活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；牡丹皮活血祛瘀，兼清虛熱；阿膠養(yǎng)肝血而滋腎陰，合養(yǎng)陰清熱之麥冬更具養(yǎng)血止血潤(rùn)燥之功，并制約吳茱萸、桂枝之溫燥；人參、甘草益氣補(bǔ)中以資生化之源；半夏、生姜溫里散寒和胃。全方溫經(jīng)散寒以活血，補(bǔ)養(yǎng)沖任而固本，則瘀血去，新血生，虛熱退，月經(jīng)調(diào)而病自除。

《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》記載小溫經(jīng)湯的藥物組成為：桂心、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、牡丹皮、芍藥各半兩，人參、甘草、牛膝各一兩。其功用為溫經(jīng)補(bǔ)虛，化瘀止痛。方中桂心（今之肉桂）辛熱助陽(yáng)，能溫經(jīng)通脈、散寒止痛，人參甘溫補(bǔ)氣，助桂心溫陽(yáng)散寒；川芎為血中氣藥，能“下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)”，與當(dāng)歸配伍活血止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；莪術(shù)破血行氣，牛膝活血通經(jīng)，牡丹皮活血散瘀，三者能助川芎、當(dāng)歸通行血脈；芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，配伍甘草又可緩急止痛。全方溫經(jīng)散寒，活血調(diào)經(jīng)。

兩方之相同藥物有：桂枝（桂心）、川芎、當(dāng)歸、牡丹皮、芍藥、人參、甘草，可見(jiàn)寒凝、血瘀、血虛為共同病機(jī)。大溫經(jīng)湯中又有阿膠、生姜、半夏、麥冬，其扶正祛邪、養(yǎng)血補(bǔ)虛之力較強(qiáng)，兼有益氣健胃、滋陰潤(rùn)燥的作用；小溫經(jīng)湯中配有莪術(shù)、牛膝，故其以活血祛瘀止痛為主。有關(guān)“芍藥”這味藥，古方中多赤芍與白芍不分。兩首溫經(jīng)湯中“芍藥”均未分赤白，在臨床當(dāng)中可辨證酌情使用：赤芍清熱涼血，活血祛瘀，可治瘀血阻滯之痛經(jīng)、閉經(jīng)；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，多用治肝血不足之月經(jīng)不調(diào)。

3 大、小溫經(jīng)湯在寒凝血瘀型痛經(jīng)治療中的運(yùn)用

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，亦稱“經(jīng)行腹痛”[5]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，寒證原發(fā)性痛經(jīng)的患者存在氧化應(yīng)激損傷，而溫經(jīng)湯能夠通過(guò)激活機(jī)體抗氧化能力，緩解機(jī)體氧化損傷狀態(tài)，有效治療虛寒性原發(fā)性痛經(jīng)[6]。

寒凝胞宮之痛經(jīng)，多因經(jīng)水臨行之際貪涼飲冷，內(nèi)傷于寒，或生活于潮濕之地，經(jīng)期涉水冒雨，風(fēng)冷寒濕客于沖任、胞中，以致經(jīng)血受寒凝滯不暢；或素體陽(yáng)虛，陰寒偏勝，沖任虛寒致使經(jīng)水運(yùn)行遲滯，均可導(dǎo)致血滯不行，聚留而痛。如《傅青主女科》云：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦，……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛”。臨床主要證候可見(jiàn)經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，喜按，得熱則舒，經(jīng)量少，經(jīng)色黯淡，腰腿痠軟，小便清長(zhǎng)，脈沉，苔白潤(rùn)。因腎為沖任之本，胞脈系于腎而絡(luò)于胞中。腎陽(yáng)虛則內(nèi)寒生，沖任、胞宮失煦，虛寒滯血，故經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，經(jīng)量少而色黯淡。此非實(shí)寒凝聚，故喜揉按，腎陽(yáng)不足致腰腿痠軟、小便清長(zhǎng)，脈沉苔白俱為虛寒之象。

大、小溫經(jīng)湯都有溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)的功效，均可用于治療病機(jī)為沖任虛寒、瘀血阻滯之寒凝胞宮型痛經(jīng)。相較而言，大溫經(jīng)湯又扶正養(yǎng)血、健脾和胃，且兼滋陰潤(rùn)燥，適用于寒氣盛，虛多瘀少兼虛熱為主者；小溫經(jīng)湯活血祛瘀止痛之力強(qiáng)，適用于瘀重虛少而兼有寒象者。

4 病案舉隅

4.1病案1 患者游某，女，28歲，2018年5月28日就診。主訴：經(jīng)行下腹疼痛半年?；颊咴V近半年來(lái)每至經(jīng)期則出現(xiàn)下腹部疼痛，喜溫喜按，第一天疼痛明顯，伴有腹脹感，無(wú)嘔吐，經(jīng)量色淡不多，30 d左右行經(jīng)1次，每次行經(jīng)5 d左右干凈。平素怕冷但手足心熱，大便干燥，小便尚可。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝胞宮）。治法：溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血。方擬大溫經(jīng)湯加減。方藥組成：吳茱萸5 g，當(dāng)歸10 g，川芎5 g，桂枝5 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，麥冬15 g，法半夏5 g，枳殼15 g，艾葉10 g，熟地黃10 g，炙甘草5 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。下次月經(jīng)來(lái)潮復(fù)診，患者告知已無(wú)疼痛，經(jīng)色、經(jīng)量正常，畏寒癥狀明顯改善。

4.2病案2 患者安某，女，28歲，2018年4月26日就診。主訴：經(jīng)行下腹疼痛1年，加重2個(gè)月?；颊咴V自1年前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)期小腹部冷痛感，熱敷后痛可稍減，月經(jīng)周期規(guī)律，30 d左右行經(jīng)1次，每次行經(jīng)4 d左右干凈。量偏少，色紅，血塊（+）。近2個(gè)月以來(lái)，經(jīng)期疼痛較前明顯加重，經(jīng)行第1天劇痛，需服止痛藥，經(jīng)色紅，血塊（++），經(jīng)前乳脹，周身怕冷，二便如常，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弦。于我院行B超檢查，結(jié)果示子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝胞宮）。治法：溫經(jīng)補(bǔ)虛，化瘀止痛。方擬小溫經(jīng)湯加減。方藥組成：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，肉桂5 g，艾葉10 g，莪術(shù)（醋制）15 g，黨參15 g，川牛膝15 g，香附15 g，炙甘草5 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。下次月經(jīng)期復(fù)診，患者告知痛感大減，經(jīng)血無(wú)塊，余癥皆有改善。

按：以上2例患者所患均屬寒凝胞宮之痛經(jīng)。病案1患者以月經(jīng)量少、小腹冷痛、手足心熱、大便干燥、舌淡脈沉細(xì)為證治要點(diǎn)，病機(jī)特點(diǎn)是陰血不足，兼有內(nèi)熱，故投以養(yǎng)血補(bǔ)虛見(jiàn)長(zhǎng)之大溫經(jīng)湯?；颊咴陆?jīng)色淡，加艾葉、熟地黃加強(qiáng)溫經(jīng)補(bǔ)血；腹脹不適，酌加枳殼行氣寬中除脹。病案2患者以冷痛劇烈、經(jīng)血成塊、舌質(zhì)暗紅、脈沉弦為證治要點(diǎn)，病機(jī)特點(diǎn)是沖任虛寒，血?dú)饽郎^重，故投以行滯祛瘀之力更強(qiáng)之小溫經(jīng)湯?；颊咝「估渫摧^甚，故去牡丹皮，加艾葉，以增強(qiáng)散寒止痛作用；兼有氣滯，經(jīng)期乳房脹痛，故酌加香附以理氣止痛。