廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控特殊時期加強疼痛診療防護和質(zhì)控工作的指導意見

廣東省醫(yī)學會， 廣東省疼痛醫(yī)療質(zhì)量控制中心， 廣東省醫(yī)學會疼痛分會

執(zhí)筆人： 盧振和編寫專家組名單(詳見文本末)

2020年1月23日，我國開始啟動新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。通過采取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭已得到一定程度的遏制。隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，各級政府不斷出臺與修訂了有關(guān)的診療防治文件。疼痛是人們來醫(yī)院的重要原因之一，疼痛診療是各?？朴绕涫翘弁纯频某Ｒ姌I(yè)務(wù)。慢性疼痛分類中的神經(jīng)病理痛、骨骼肌肉疼痛和癌性疼痛疾病常見的中老年人群，往往伴有其他基礎(chǔ)疾病或不同程度的免疫力低下[1]。所以慢性疼痛患者容易成為新型冠狀病毒的易感者，或成為新冠肺炎重癥和危重癥的高發(fā)人群。為進一步執(zhí)行國家加強對新冠肺炎的早診早治，提高治愈率，降低病死率，最大可能避免臨床診療工作中醫(yī)院感染的精神。疼痛相關(guān)診療的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中一定要掌握新冠肺炎的相關(guān)知識，高度重視臨床防控細節(jié)。

1 新冠肺炎診斷標準[2]

1.1 疑似病例 結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析。

1.1.1 流行病學史 (1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史。(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。(4)聚集性發(fā)病[2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例]。

1.1.2 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；(2)具有上述新冠肺炎影像學特征；(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。

有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

1.2 確診病例 疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者：(1)實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。(2)病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。(3)血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升髙。

2 疼痛相關(guān)門診

2.1 預約就診 根據(jù)國家、省衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)院指引，患者統(tǒng)一實行預約就診，所有門診患者需正確佩戴口罩[3]。

2.2 門診預分診點分診 接診患者必須已經(jīng)過預檢分診點分診，并測量體溫，指導患者填寫《新冠病毒肺炎流行病學史問卷》并隨身攜帶就診。無發(fā)熱，無流行病學史患者自行前往疼痛專科門診。接診醫(yī)生再次詢問相關(guān)癥狀及流行病學史，醫(yī)患雙方在《新冠病毒肺炎流行病學史問卷》確認簽字后交醫(yī)生存檔。

2.3 再次排查疑似病史 對于每一位因疼痛就診的患者，首診醫(yī)師均須再次詳細詢問就診患者14 d內(nèi)有無以下情況：(1)新冠肺炎確診或疑似患者接觸史。(2)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。(3)接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀者。(4)體溫≥37.3℃，明顯乏力。(5)有上呼吸道感染癥狀，如咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。(6)有腹痛、腹瀉等消化道癥狀。(7)有胸痛、背痛、四肢酸痛等癥狀。需高度警惕是否有新冠肺炎的可能者。

凡有上述異常情況，或?qū)岩苫蛐枧懦鹿诜窝渍?，?yīng)立即指引并送患者至發(fā)熱門診，或隔離觀察。

2.4 對疼痛患者首選藥物控制疼痛 對中重度疼痛者首先口服藥物緩解，盡量避免用有降低體溫作用的消炎鎮(zhèn)痛藥，盡量減少有創(chuàng)治療。

2.5 嚴格住院標準 (1)收住院患者需要把《新冠病毒肺炎流行病學史問卷》放在病歷上存檔。(2)排查新冠肺炎。對所有新收入院患者需進行新型冠狀病毒核酸檢測，無禁忌證患者同時行胸部X線或CT檢查排除影像學新冠肺炎征象。(3)非病情急需者不建議收入院。為避免人員聚集的風險及醫(yī)療防護物資的進一步短缺，盡量減少輕、中度疼痛擇期手術(shù)患者的收治。對可擇期住院或手術(shù)者登記聯(lián)系方式，疫情一級響應(yīng)警報解除后盡量優(yōu)先收住。

3 疼痛病房

3.1 做好宣教 住院患者收治前后，醫(yī)護人員需耐心向患者及家屬做好新型冠狀病毒感染的相關(guān)防控知識、措施及注意事項的解釋、溝通及安撫工作。

3.2 住院患者防護管理

3.2.1 嚴格病房人員出入 (1)控制非本科室工作人員進入，做好每天進出登記。(2)患者除必要的檢查治療外，一律不允許去其他病室或外出。(3)勸阻非必要理由的人員探視患者。(4)特殊情況應(yīng)立即報告。

3.2.2 按一級防護標準[4]做到以下措施：(1)佩戴口罩。醫(yī)患及陪護人員均需自覺規(guī)范佩戴口罩。(2)咳嗽防護。實施紙巾、自我遮擋等防護禮儀。(3)注意手衛(wèi)生。在脫衣、帽、口罩，進食前、大小便前后、接觸污物后或出病區(qū)前等，均需洗手或消毒液擦拭手。

3.2.3 警惕發(fā)熱或有呼吸道等癥狀者 所有進入病區(qū)人員均須測體溫。住院患者每天上午、下午各測體溫1次。發(fā)熱者不可進入，并引導到發(fā)熱門診就診。

3.3 管理陪護人員

3.3.1 陪護證 原則上不留人陪護，確需陪護者需醫(yī)師下達“留陪人”醫(yī)囑，護士憑醫(yī)囑發(fā)放“陪護證”，住院時簽發(fā)，出院時收回。

3.3.2 一患一陪 盡量固定陪護人員，并每天上午、下午各測體溫1次。

3.4 高度重視住院患者出現(xiàn)的發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀

3.4.1 做好二級防護 實行單人單間觀察隔離。

3.4.2 積極排查 按照咽拭子標本采集流程處理，做好防護狀態(tài)下完善胸片、胸部 CT 檢查。

3.4.3 再次仔細詢問 個人、家屬及可能接觸人員的相關(guān)流行病學史，居住及途經(jīng)區(qū)情況等。

3.4.4 積極鑒別診斷 ?？贫滇t(yī)生根據(jù)《新冠肺炎救治指引》進行鑒別診斷，必要時報?？浦魅蝃5]。

3.4.5 集體會診 組織科內(nèi)疑難病例討論，或請呼吸科、感染科的二值醫(yī)師會診。

3.4.6 確診者或疑似者 按規(guī)定送定點醫(yī)院或隔離病區(qū)，篩查密切接觸者包括醫(yī)務(wù)人員、家屬、陪護人員，進行醫(yī)學觀察隔離。最終去向由相關(guān)感染病?？瓢凑招鹿诜窝自\治標準來決定[6]。

3.5 嚴格管理治療室 按照手術(shù)室要求消毒，治療室護士嚴格把關(guān)進出人員，以及進入治療室的醫(yī)護、患者的數(shù)量，計劃好有創(chuàng)治療的分組分時段。介入手術(shù)按照介入手術(shù)室規(guī)定執(zhí)行。

4 環(huán)境要求

4.1 避免使用中央空調(diào) 盡量通過開門或開窗的方式增加通風量，同時工作人員應(yīng)當佩戴口罩。必須使用空調(diào)需嚴格遵守國家指南。

4.2 工作場所高頻接觸物品的消毒 常用的鍵盤、鼠標，診臺、辦公臺的表面，椅子、門把等，至少每班用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒[7]。

4.3 醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)管理[8-10]計劃好分時段使用，盡量減少集中使用，每天通風至少2次。消毒：(1)每天至少2次用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭。(2)有條件可使用紫外線或臭氧消毒裝置。(3)盡量使用空氣消毒設(shè)備。

以上請結(jié)合各醫(yī)院及所在地法律法規(guī)具體情況參照執(zhí)行。

5 工作人員要求

5.1 登記假期去向 工作人員返回工作崗位之前務(wù)必登記假期去向，有無接觸過高危人群，有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，家中有無人員隔離等信息。如有相關(guān)情況，按照各醫(yī)院新冠肺炎指引進行居家隔離或統(tǒng)一隔離[11]。

5.2 服從科室工作 根據(jù)醫(yī)院疫情需要和科室的彈性安排，隨時到崗參加工作[11]。

5.3 做好個人一級防護

5.3.1 正確佩戴醫(yī)用外科口罩 上班時佩戴醫(yī)用外科口罩，原則4 h更換，不接觸口罩外表面，摘口罩后洗手或手消毒。

5.3.2 正確佩戴帽子 所有醫(yī)護人員均佩戴帽子，女士需盤起頭發(fā)，頭發(fā)不要露出帽子外。

5.3.3 正確穿工作服 上班注意避免私人衣服外露，建議工作服定期更換，不佩戴戒指、耳環(huán)等首飾，盡量不戴隱形眼鏡。

5.3.4 注意手衛(wèi)生 為患者體格檢查或處理分泌物、排泄物時，必須戴手套，特別是接觸患者后的手衛(wèi)生。戴手套和消毒液不能代替洗手，手套使用執(zhí)行一人一用一更換。下班前用75%酒精或速干免洗手消毒液擦拭消毒，或紫外線消毒裝置消毒。

5.3.5 聽診器消毒 接觸過患者的聽診器用75%酒精消毒。使用手機、鑰匙、眼鏡等物品前做好手衛(wèi)生。

5.3.6 就餐注意 分批次就餐，分散就座保持1.5 m安全距離[12]，每人就餐時間不超過20 min，避免吃飯時閑談。

5.3.7 有發(fā)熱、無力、咳嗽等癥狀 及時報告科主任，按規(guī)定逐層上報。發(fā)熱者即到發(fā)熱門診就診，采取核酸檢測、胸部CT檢查。根據(jù)要求執(zhí)行隔離。

5.3.8 診療疑似病例或確診病例 嚴格執(zhí)行二級防護的要求。