下頜前移矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進(jìn)展

趙圓 楊婷 彭文濤 劉春艷

1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室 石家莊 050017

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在人群中患病率逐漸增加，典型表現(xiàn)為睡眠期間上氣道塌陷的反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，因此日益受到重視[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保守估計中國OSAHS患病率約為3.4%，男性發(fā)病率約為4%，女性約為2%，并且隨著年齡的增加而增加。Estrella等[2]研究（考慮呼吸不足和呼吸暫停指數(shù)≤5）表明，OSAHS的患病率在一般人群中為2%～10%。

在病因?qū)W中，肥胖是OSAHS最常見的危險因素，且發(fā)病率逐年增加。據(jù)報道[3]，60%～70%的OSAHS患者超重，大約30%是正常體重。

OSAHS最常見的并發(fā)癥為晨起頭痛、日間嗜睡、疲乏、記憶力減退，并且OSAHS也易誘發(fā)心血管疾病，如高血壓、冠心病等[4]。由于其發(fā)病率高且危害性大，目前對其關(guān)注也日益增多。

目前，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure）仍是治療OSAHS的首選方法。然而，持續(xù)氣道正壓通氣的治療效果受到耐受性和依從性的限制，這意味著持續(xù)氣道正壓通氣的替代方案是必要的[5]。近年來，下頜前移矯治器（mandibular advancement device）為治療輕、中度OSAHS，以及不能耐受持續(xù)氣道正壓通氣和手術(shù)治療重度OSAHS患者的有效治療方法。

1 下頜前移矯治器分類

下頜前移矯治器完全采用物理療法治療睡眠呼吸暫停，通過佩戴口腔矯治器，使下頜前移，帶動壓迫呼吸道的軟組織前移，改變下頜、舌、軟腭和腭垂的位置關(guān)系，實現(xiàn)擴寬上呼吸道，使呼吸變通暢，從而達(dá)到止鼾的目的，對睡眠呼吸暫停有突破性的治療效果。

1.1 根據(jù)結(jié)構(gòu)分類

下頜前移矯治器按結(jié)構(gòu)可分為一體式矯治器和分體式矯治器。

一體式矯治器由一整塊塑料基托構(gòu)成，矯治器為一完整的整體。上、下頜牙齒分別就位后，下頜即處于向下、向前的位置，不能有其他方向的移動。

分體式矯治器由上、下兩部分構(gòu)成，彼此分開。戴入后兩部分彼此接觸，下頜可以做一定范圍的前伸和側(cè)方運動，調(diào)整下頜前移的幅度較容易。根據(jù)口腔矯治器決定的下頜位置是否可以調(diào)整，又分為可調(diào)式矯治器和不可調(diào)式矯治器。

1.2 根據(jù)制作材料分類

按照制作材料，可將下頜前移矯治器分為樹脂基托式和軟彈性下頜前移矯治器。

樹脂基托制作的下頜前移矯治器材質(zhì)硬、無彈性，戴用初期不適感較明顯，容易壓迫或損傷口腔黏膜，但堅固、耐用。

軟彈性材料制作的下頜前移矯治器材質(zhì)軟、有彈性、美觀、舒適，戴用初期不適感較輕微。

2 臨床常用口腔矯治器

目前，臨床上最常使用的口腔矯治器有以下9種。

2.1 改良Activator式矯治器

Activator矯治器是較早用于臨床的功能矯治器，可以前移下頜，刺激下頜骨的生長，對髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)盤都會有影響[6]。改良Activator矯治器在上、下頜第一磨牙（若磨牙缺失，可利用前磨牙）上放置箭頭卡環(huán)，以加強固位；腭部用腭弓替代塑膠，防止舌在睡眠時后墜；上前牙區(qū)唇側(cè)改用唇弓代替切牙帽，避免切牙帽對上前牙的干擾，從而使患者戴用時感到舒適，患者呼吸睡眠結(jié)構(gòu)獲得了顯著改善[7]。

2.2 改良牙齒正位器

改良牙齒正位器又被稱為軟墊式矯治器或軟塑料復(fù)位器式矯治器，由彈性材料制成，依靠矯治器進(jìn)入牙齒硬組織的倒凹以獲得固位力。矯治器覆蓋上、下牙列的面、唇頰面和舌面，使多數(shù)牙齒的受力更加均勻分散[8]，從而達(dá)到緩解OSAHS癥狀的目的。

2.3 改良Twin-Block式矯治器

2.4 Silensor矯治器

Silensor矯治器屬于可調(diào)節(jié)分體式矯治器，睡眠時下頜被動地固定于向下、向前的位置，上、下頜前牙垂直分開，頦舌肌帶動舌體前移，舌骨上抬，增大口咽通氣間隙。同時，解除舌體對軟腭的壓迫，使狹窄的腭咽增大，從而使睡眠呼吸紊亂得到緩解。另外，前移下頜還可以通過刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，激活頦舌肌的活性，增大上呼吸道通氣間隙，提高上呼吸道的穩(wěn)定性[10]。

2.5 阻鼾器

阻鼾器是一種半預(yù)成式口腔矯治器，在常溫或體溫環(huán)境下有足夠的硬度，在100 ℃熱水中則變軟，可以使下頜前移并保持一定的前伸狀態(tài)，使腭咽部、舌咽部的氣道間隙增大，防止舌根后墜，減輕上氣道阻塞，從而達(dá)到消除鼾聲及治療呼吸暫停的目的[11]。

2.6 Herbst矯治器

Herbst矯治器可改善關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系，有利于髁突改建，從而使下頜骨移動，改善呼吸睡眠結(jié)構(gòu)，緩解OSAHS的癥狀[12]。

2.7 Klearway矯治器

Klearway矯治器采用一種熱敏塑料制成，在60 ℃水中軟化后便于戴入，在常溫下變堅硬，固位良好。經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后，患者可自行調(diào)整矯治器腭中部呈前后向放置的螺旋開大器，使下頜能漸進(jìn)性向前調(diào)整。戴入矯治器后，允許下頜做適度的側(cè)向與垂直向運動，患者不必取出矯治器即可完成語言、吞咽、飲水、打呵欠以及咳嗽等動作[13]。

2.8 Bionator矯治器

Bionator矯治器具有體積小、戴用舒適、不影響發(fā)音等特點，主要是通過調(diào)節(jié)舌位、唇的閉合來實現(xiàn)下頜前伸，改善口頜肌群功能狀態(tài)，促進(jìn)面頜骨發(fā)生適應(yīng)性改變，達(dá)到矯治目的[14]。

2.9 新型椅旁熱成型口腔矯治器

新型椅旁熱成型口腔矯治器結(jié)合了最佳的個性化定制和以前的設(shè)計，同時最大限度地減少了不便和可能的不良反應(yīng)。該裝置是可調(diào)節(jié)的下頜前移裝置，由2個獨立的預(yù)制托盤組成，適用于成人牙弓的形狀，并通過突出結(jié)構(gòu)相互連接。每個托盤包含堅硬的外殼和柔軟的熱塑性樹脂內(nèi)體。這種矯治器固位好、戴用舒適、安全性高、療效好[15]。

總之，各種類型的矯治器都具有各自的特點，不同的矯治器設(shè)計會影響患者戴用的舒適性及依從性，所以不同類型矯治器的治療效果可能存在差異。因此，研制美觀、舒適、高效、不良反應(yīng)小的新型下頜前移矯治器是今后的重點。

3 下頜前移矯治器的作用機制

OSAHS的發(fā)病主要與肥胖、上氣道狹窄、上氣道的易塌陷性、顱面畸形和其他相關(guān)因素（性別、年齡、生活習(xí)慣）等有關(guān)[16]。上氣道可分為鼻咽、口咽及喉咽三部分，任一部位所發(fā)生的不同程度的狹窄都可能會導(dǎo)致OSAHS。另外，上氣道擴張肌的活動、上氣道內(nèi)壓力、上氣道外周組織壓力以及上氣道的液體表面張力異常等，也會引起患者上氣道可陷閉性增強，這是OSAHS的另一重要病因。

下頜前移矯治器通過機械作用擴大并穩(wěn)定上氣道和增加上氣道肌張力來改善上氣道開放狀態(tài)，其治療OSAHS的機制可能包括以下幾個方面[17-18]：

1）上氣道形態(tài)的改變。下頜前移矯治器可通過前伸下頜、牽引上氣道前壁，改變氣道結(jié)構(gòu)，使腭咽段、喉咽段截面積和容積增大，減輕了上氣道塌陷，使阻塞位點減少或消失，而緊張的口咽段軟組織截面積和容積均減小，整個上氣道內(nèi)側(cè)壁變“平坦”，減小了塌陷和渦流形成的可能，穩(wěn)定了上氣道結(jié)構(gòu)，發(fā)揮其治療作用[19]。同時，舌肌也被拉向前，進(jìn)而使軟腭離開咽壁，間接擴大上氣道，減輕阻塞，從而達(dá)到治療效果[20]。下頜前移矯治器作用范圍廣泛，從腭咽到喉咽的全段均可發(fā)生三維方向上形態(tài)的變化。

2）肌肉運動的改變。下頜前移矯治器能激活頦舌肌，減小舌根、軟腭和懸雍垂松弛后墜對口咽氣道的壓迫，即下頜前移矯治器可通過前移下頜改變下頜、舌、軟腭和懸雍垂的位置關(guān)系，穩(wěn)定下頜和舌，擴大或穩(wěn)定上氣道[18]。同時，通過維持肌肉活動，伸展舌頭，將下頜骨保持在增加的垂直和前伸位置，從而減少上呼吸道的氣流阻力發(fā)揮作用[21]。

3）氣道周圍軟組織的改變。下頜前移矯治器戴入后，打開了上氣道，上氣道通氣改善，組織缺氧得到緩解，氣道周圍軟組織水腫減輕，亦有助于治療。

4 下頜前移矯治器和持續(xù)正壓通氣治療的比較

4.1 適應(yīng)證

下頜前移矯治器和持續(xù)氣道正壓通氣均可用于中、重度OSAS的治療，且療效可靠[22]。下頜前移矯治器特別適用于輕、中度的OSAHS患者，那些不耐受持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者也同樣適用[23]，同時還適用于重度OSAHS伴有輕度低氧血癥的患者，但不適用于重度嗜睡患者[24]。持續(xù)氣道正壓通氣則是中、重度OSAHS患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，持續(xù)氣道正壓通氣可以基本上消除呼吸暫停和低通氣，并且降低總體死亡率[25]。

4.2 療效

4.2.1 下頜前移矯治器的療效 Zhu等[26]在實驗中評估了6項指標(biāo)，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、呼吸覺醒指數(shù)（respiratory arousal index）、最小氧飽和度（minimum oxygen saturation）、快速眼動（rapid eye movement）、睡眠效率（sleep efficiency）、Epworth嗜睡評分（Epworth sleepiness scale），結(jié)果顯示下頜前移矯治器可以改善呼吸紊亂，減少夜間呼吸暫停、低通氣和微覺醒的次數(shù)及嚴(yán)重程度，能在短期內(nèi)有效提高睡眠效率，從而改善白天嗜睡的情況。

馬燕燕等（中國睡眠研究會第10屆全國學(xué)術(shù)年會論文集. 哈爾濱, 2018）對OSAHS患者的調(diào)查顯示，15名輕度患者中，93.3%完全治愈（AHI下降至每小時5次以下）；10名中度患者中，60%完全治愈（AHI小于每小時5次），40%治療成功（AHI降低50%且小于每小時10次）；9名重度患者中，22.2%完全治愈（AHI小于每小時5次），66.7%治療成功（AHI降低50%且小于每小時10次），其余11.1%治療有效（AHI降低50%但仍大于每小時10次）。同時，下頜前移矯治器還可以降低AHI，改善血氧飽和度，但不能將血氧飽和度糾正到正常水平[27]。

4.2.2 持續(xù)氣道正壓通氣的療效 劉佳[28]的實驗結(jié)果顯示，接受持續(xù)氣道正壓通氣治療后，患者白天嗜睡、鼾聲和晨起口干等癥狀明顯改善。岳英明等[29]通過觀察多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography）、呼吸機治療所需壓力、平均每晚呼吸機使用時間、Epwort嗜睡評分及肺功能指標(biāo)變化，認(rèn)為持續(xù)氣道正壓通氣可以明顯改善重度OSAHS患者的AHI和低氧狀況，改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量和依從性。

此外，持續(xù)氣道正壓通氣的治療依從性顯著低于下頜前移矯治器，這可以解釋為什么盡管持續(xù)氣道正壓通氣的療效更好，但對生活質(zhì)量和認(rèn)知功能結(jié)果沒有顯著的改善[30]。

4.3 優(yōu)缺點

許多隨機對照試驗都證明，持續(xù)氣道正壓通氣是OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)療法，但持續(xù)氣道正壓通氣有其自身的不足，特別是高價格和較差的依從性。持續(xù)氣道正壓通氣呼吸器花費約1 500美元，一般人群（特別是發(fā)展中國家一般人群）很難接受，并且持續(xù)氣道正壓通氣連接的管道限制夜間活動，依從性較差[30]。除此之外，使用面罩進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療，早期會出現(xiàn)面部皮膚壓迫性破損、鼻黏膜干燥及充血、流涕、鼻塞等不適癥狀，而且這些癥狀隨治療時間延長而加重，并會降低治療效果[31]。

相比于持續(xù)氣道正壓通氣來說，下頜前移矯治器的效果相同，價格更低，依從性更好，并且具有減少相關(guān)的不良心血管合并癥和死亡率的巨大潛力，已經(jīng)被越來越多的患者所接受。雖然大約50%的患者早期出現(xiàn)不良反應(yīng)，如下頜不適、牙齒壓痛、過度唾液分泌和暫時性咬合改變，但76%的患者1年后仍在繼續(xù)治療[32]。同時，曾莉等[33]的實驗結(jié)果表明，采用阻鼾器和持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合治療OSAHS的效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用阻鼾器或持續(xù)氣道正壓通氣，阻鼾器與持續(xù)氣道正壓通氣相結(jié)合對OSAHS的臨床治療具有顯著性作用。由此可見，下頜前移矯治器在提高患者對持續(xù)氣道正壓通氣治療的耐受性方面具有重要作用，它很可能替代持續(xù)氣道正壓通氣或手術(shù)成為治療OSAHS的主要方法。

5 下頜前移矯治器治療對OSAHS患者的影響

5.1 頦舌肌

研究[34]表明，OSAHS可導(dǎo)致頦舌肌疲勞性增加，線粒體功能降低，引起其結(jié)構(gòu)紊亂及纖維分布異常。下頜前移矯治器可逆轉(zhuǎn)OSAHS頦舌肌功能結(jié)構(gòu)的損害，發(fā)揮對頦舌肌的保護作用。

5.2 上氣道

OSAHS患者戴用下頜前移矯治器后，可擴張上氣道，降低上呼吸道狹窄區(qū)域的負(fù)壓及咽腔阻力，使上呼吸道不易塌陷，保持氣流通暢[35]。戴用阻鼾器治療前、后的上氣道矢狀徑及冠狀徑變化不大，而軟腭下緣平面及會厭下緣平面的矢狀徑及冠狀徑均有明顯增大[36]，這與Hill[37]使用錐形束CT研究氣道的結(jié)果相似，但在上氣道矢狀徑與冠狀徑增加的比例上，各研究結(jié)論不一。而有學(xué)者[38]研究發(fā)現(xiàn)，在戴用阻鼾器后，經(jīng)螺旋CT測量，上氣道冠狀徑的變化比矢狀徑顯著。曾韶華等[39]利用核磁共振發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，可以觀察到在戴用口腔矯治器時，上氣道各段的前后徑與左右徑均有所增加，但前后徑的增加與治療前相比僅在鼻咽段的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），上氣道左右徑在鼻咽段以及腭咽段均顯著性增加（P<0.05），戴用口腔矯治器時患者腭咽部的截面形態(tài)由原來的近似圓形轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€長軸在左右徑上的橢圓形。

上氣道三維圖像是研究上氣道結(jié)構(gòu)的理想方法，三維重建的上氣道測量可以清楚地反映上氣道阻塞或塌陷的部位、范圍及程度。Haskell等[40]對26例下頜前移矯治器治療有效的OSAHS患者分別于治療前、后進(jìn)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)下頜前移矯治器戴用后上氣道整體容積平均增加了2 800 mm3，提示下頜前伸可增加上氣道容積，進(jìn)而緩解上氣道阻塞，減輕OSAHS患者的臨床癥狀。

5.3 血壓

對于伴高血壓的OSAHS患者來說，口腔矯治器可以在一定程度上控制患者的血壓。矯治器治療后不僅能控制OSAHS患者的夜間血壓，還能夠降低白天血壓及全天的血壓（李長濤等. 中國睡眠研究會第10屆全國學(xué)術(shù)年會論文集. 哈爾濱,2018）。

5.4 腭咽軟組織

有研究[41]表明，正常對照組腭咽組織黏膜上皮層、腺體結(jié)構(gòu)和肌纖維結(jié)構(gòu)正常；OSAHS組腭咽組織腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腺管擴張，肌纖維變性；下頜前移矯治器組腭咽組織黏膜上皮層、腺體結(jié)構(gòu)及肌纖維排列比較整齊，接近于正常對照組。因此，OSAHS可導(dǎo)致腭咽軟組織病理結(jié)構(gòu)的改變，下頜前移矯治器治療后可預(yù)防OSAHS對腭咽軟組織的損害。

5.5 不良反應(yīng)

下頜前移矯治器屬于依賴性治療措施，必須要求患者堅持每夜戴用。下頜前移矯治器之所以能發(fā)揮療效在于其能夠前移下頜骨，使下頜整夜保持在前伸位置，如此也會對牙齒、牙齦和下頜骨產(chǎn)生壓力，引起不適，長期戴用甚至?xí)a(chǎn)生不良反應(yīng)。戴用矯治器后的初期不良反應(yīng)主要為唾液增多、個別牙齒短暫的酸脹不適、黏膜干燥、舌不適和窒息感等，通常這些不良反應(yīng)會在幾個月內(nèi)逐漸減弱[42]；除了口腔內(nèi)部的變化，也會出現(xiàn)輕度和短暫的頜面部酸痛、磨牙、咀嚼異常、顳下頜關(guān)節(jié)異常聲響等，與關(guān)節(jié)盤移位及髁突對顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)性變化有關(guān)[43]。如何在臨床應(yīng)用中在提高療效的同時又能減少不良反應(yīng)，并增加患者的舒適度及耐受性，是今后的研究目的所在。

6 小結(jié)

下頜前移矯治器是一種非手術(shù)、保守的治療OSAHS的方法，因其具有無創(chuàng)傷、費用低、使用方便、安全、舒適、患者耐受度高等獨特的優(yōu)勢，受到越來越多的臨床醫(yī)師和患者的青睞。但同時，其有效性存在較大的個體差異，且OSAHS為一種病因機制復(fù)雜的疾病，尚有許多未知的領(lǐng)域需要繼續(xù)探索，如下頜前移矯治器治療OSAHS的機制、如何選擇矯治器、避免矯治器對顳下頜關(guān)節(jié)及牙列的長期不良影響等。相信隨著研究的不斷深入，下頜前移矯治器治療OSAHS的機制、療效等相關(guān)問題會越來越明確。