骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

蘇 健 陳世忠 張振山 高 恒 陳熙洋 韋以宗

隨著社會(huì)老齡化的上升，由于骨質(zhì)疏松引起的老年人骨折越來越多，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是上述骨折中比較常見的骨折。根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康研究所報(bào)告顯示: 每年約有45萬人次發(fā)生此類骨折，而且還有增多的趨勢(shì)。

長(zhǎng)期以來，大部分OVCF患者采取保守治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至由于長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥危及患者生命，Kado等[1]報(bào)告OVCF患者五年內(nèi)病死率為23%～34%，明顯高于普通人群?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)治療與保守治療進(jìn)展如下。

1 手術(shù)治療

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組公布的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2017年)》，骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療主要是椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP),以及開放手術(shù)治療。保守治療適用于輕度壓縮性骨折(椎體壓縮小于20%～25%)或不能耐受手術(shù)者[2]。PVP、PKP因能夠迅速止痛，明顯提高患者的生活質(zhì)量，具有手術(shù)侵入性小、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、穩(wěn)定椎體等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮骨折。PKP可進(jìn)行椎體復(fù)張，因此，在矯正Cobb角及遠(yuǎn)期椎體高度維持方面，PKP優(yōu)于PVP[3]。但PKP價(jià)格昂貴，因此，國(guó)內(nèi)仍有許多醫(yī)院采用手法復(fù)位結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折。

2 非手術(shù)治療

由于OVCF多為脆性骨折，一般壓縮以椎體前緣為主，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者一般采用體位復(fù)位、手法復(fù)位和功能鍛煉復(fù)位三種方式進(jìn)行椎體高度的恢復(fù)[4]。

2.1 體位復(fù)位對(duì)于體位復(fù)位，一般采用仰臥位腰下墊枕復(fù)位的方法[4]。但是，Ma等[5]認(rèn)為這種保守治療方式不能早期減輕疼痛癥狀及改善功能狀態(tài)，且椎體高度恢復(fù)并不理想，加重脊柱畸形，最后導(dǎo)致陳舊性O(shè)VCF的形成；而陳舊性O(shè)VCF患者會(huì)出現(xiàn)持久的腰背部疼痛及神經(jīng)癥狀，傷椎愈合差，有假關(guān)節(jié)形成，導(dǎo)致脊椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 手法復(fù)位手法復(fù)位方面，一般采用胸部和骨盆部墊枕，或者以手術(shù)床U型折疊，借以形成過伸體位，配合骨盆牽引或者醫(yī)生徒手牽引下，使用手法按壓傷椎進(jìn)行復(fù)位治療胸腰椎骨折[6-9]，復(fù)位后配合PVP加固椎體。功能鍛煉復(fù)位一般都廣泛用于非手術(shù)治療和手術(shù)治療方案，用于提高墊枕復(fù)位效果、鞏固手法復(fù)位效果或強(qiáng)化腰背肌等方面，但由于老年人肌肉力量較差，對(duì)疼痛耐受程度低，早期由于疼痛，常常不能積極進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于不進(jìn)行開放手術(shù)的OVCF患者，體位復(fù)位和手法復(fù)位是必需要做的治療。但是，OVCF患者都是中老年患者，本身有骨質(zhì)疏松癥，且基礎(chǔ)疾病較多，墊枕狀態(tài)下進(jìn)行手法過伸復(fù)位有可能導(dǎo)致肋骨骨折，而且，局部麻醉狀態(tài)下，只能抑制來源于豎脊肌和小關(guān)節(jié)的疼痛，但對(duì)于骨折壓縮嚴(yán)重的椎體前緣和前縱韌帶附近，并沒有麻醉效果。而手法復(fù)位瞬間所產(chǎn)生的疼痛，對(duì)老年人來說具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 懸吊復(fù)位四維牽引床是中國(guó)骨傷名家、中國(guó)整脊之父韋以宗教授從元代危亦林的脊柱懸吊復(fù)位法和《醫(yī)宗金鑒》的“攀索疊磚法”得到啟示，依據(jù)脊柱圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律和椎曲論規(guī)律所發(fā)明的治療器械[10]。經(jīng)臨床多年應(yīng)用和研究，該牽引床目前主要用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、頸椎病等的治療[10-21]。四維牽引是指利用四維牽引床，對(duì)患者進(jìn)行俯臥位過伸懸吊下肢牽引。韋教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施的四維牽引調(diào)曲法，較骨盆牽引不同是牽引了下肢，也就是調(diào)動(dòng)了腰大肌對(duì)腰曲的內(nèi)在作用力。因此，臨床上取得了滿意療效，較國(guó)外單純骨盆牽引臨床治愈率高[10]。四維牽引目前主要用于脊柱退行性疾病，其對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的復(fù)位療效尚不明確。但由于其主要用于脊柱退行性疾病，既往大量應(yīng)用于中老年人，并無明顯的或嚴(yán)重的治療并發(fā)癥，故其對(duì)中老年人的應(yīng)用是安全的，而其過伸懸吊的治療機(jī)理正好符合胸腰椎壓縮性骨折的復(fù)位機(jī)理，因此，值得推廣。