基于RBRVS 的醫(yī)生工作量測(cè)量方法的設(shè)計(jì)

于倩，侯興輝

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽阜陽(yáng) 236000

隨著“十三五”衛(wèi)生和健康規(guī)劃的不斷推進(jìn)，醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價(jià)值和衛(wèi)生人力資源的管理水平得到更多重視。在這種情況下，醫(yī)療聯(lián)合體出現(xiàn)，使得醫(yī)院更加快速地發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理提出了更高的要求，而醫(yī)生作為醫(yī)院的核心資源，它的績(jī)效管理變得尤為重要。國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》，《通知》中強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價(jià)值實(shí)現(xiàn)并且要在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理提升績(jī)效管理水平。醫(yī)療聯(lián)合體的出現(xiàn)使得醫(yī)院形成了龐大的醫(yī)療集團(tuán)，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理提出了更高的要求。但是目前相對(duì)于醫(yī)院硬件設(shè)施水平和醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院的績(jī)效管理水平相對(duì)落后，不能很好地與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)，使得醫(yī)院發(fā)展無法駛?cè)氍F(xiàn)代化建設(shè)的快車道?，F(xiàn)行醫(yī)改和現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)都要求提高醫(yī)院的績(jī)效管理水平，于是醫(yī)院的績(jī)效管理就成為了焦點(diǎn)問題。

醫(yī)院績(jī)效管理的難點(diǎn)在于醫(yī)療技術(shù)人員的工作量管理，其中醫(yī)師在醫(yī)院人力資源和績(jī)效管理中占據(jù)重要位置，因此尋找出科學(xué)合理測(cè)量醫(yī)師工作量的測(cè)算體系顯得尤為重要。該文通過對(duì)RBRVS 的深入分析和方法設(shè)計(jì)，以期為醫(yī)院的績(jī)效考核提供參考。

1 RBRVS 概述

1.1 RBRVS 理論介紹

在70～80 年代的美國(guó)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用逐年增加，并且醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)并不是完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，市場(chǎng)機(jī)制受到一定的限制，因此美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格扭曲并且過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)。1979年哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的蕭慶倫教授進(jìn)行了RBRVS探索性研究，之后在政府的支持下不斷完善RBRVS付費(fèi)模型，在1992 年確定使用此研究成果對(duì)醫(yī)師進(jìn)行付費(fèi)。

RBRVS 是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用[1]。其主要理論：以醫(yī)師在具體的服務(wù)項(xiàng)目中資源的消耗和投入為基礎(chǔ)，認(rèn)為醫(yī)師在診療過程中主要消耗的資源成本包括醫(yī)師工作總量（TW）、開業(yè)成本包括事故責(zé)任保險(xiǎn)（PC）、分期償還醫(yī)師所接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本（AST）。其計(jì)算醫(yī)師工作相對(duì)價(jià)值公式為RBRVS=TW+PC+AST，后期隨著進(jìn)一步的研究把責(zé)任保險(xiǎn)（PLI）從開業(yè)成本中獨(dú)立出來，刪除了具有爭(zhēng)議的機(jī)會(huì)成本，并且根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平和價(jià)格水平又在模型中加入了地區(qū)調(diào)整因子（GAF），最終形成了RBRVS 的數(shù)學(xué)模型。模型公式：RBRVS=（TW×GAFw）+（RPC×GAFP）+（PLI×GAFP）（1）。模型（1）中：GAFw 代表醫(yī)師工作總量的地區(qū)調(diào)整因子；GAFP 代表開業(yè)成本的地區(qū)調(diào)整因子；GAFI 代表醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)的地區(qū)調(diào)整因子[2]。

1.2 RBRVS 的應(yīng)用狀況

自從美國(guó)在1992 年正式同意使用RBRVS 來計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬以來，RBRVS 在國(guó)外得到了巨大的發(fā)展，并且其思路和方法得到廣泛的運(yùn)用和借鑒。在新加坡、日本、加拿大等許多地區(qū)和國(guó)家，RBRVS 這一模型被普遍地接受和認(rèn)可，很多醫(yī)療價(jià)格在制定的時(shí)候都使用了RBRVS 來修訂，并且取得了良好的效果。在國(guó)內(nèi)，我國(guó)臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院率先使用了RBRVS模型來計(jì)算醫(yī)師的勞動(dòng)薪酬。2007 年以后我國(guó)湖州市中心醫(yī)院、瑞安人民醫(yī)院、靖江市人民醫(yī)院都在RBRVS理論模型的基礎(chǔ)上對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行了改革[3]。

1.3 醫(yī)生工作量測(cè)量方法的方案設(shè)計(jì)

對(duì)醫(yī)生工作量測(cè)量方法的探討，該文從設(shè)計(jì)的理論思想、方法設(shè)計(jì)和工作量核算等方面進(jìn)行研究。見圖1。

圖1 醫(yī)生工作量測(cè)量方法框架設(shè)計(jì)

2 設(shè)計(jì)思想

在RBRVS 模型中，醫(yī)生工作量的資源成本包括3 個(gè)方面：醫(yī)生工作量、開業(yè)成本、責(zé)任保險(xiǎn)。在該研究中，重點(diǎn)研究醫(yī)師工作量的測(cè)量。①在我國(guó)由于絕大部分的醫(yī)生都是在醫(yī)院工作，所以從本土化的角度來講，只需要考慮醫(yī)師工作量和責(zé)任保險(xiǎn)。②我國(guó)目前對(duì)于責(zé)任保險(xiǎn)的管理欠缺，沒有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)由于不完善的信息系統(tǒng)無法對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)作出準(zhǔn)確的厘定，因此目前具有可行性的研究就是醫(yī)師工作量（TW）的測(cè)量[4]。

在哈佛模型中，某一醫(yī)療項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（work RVU）由4 個(gè)因素構(gòu)成：進(jìn)行該醫(yī)療項(xiàng)目所消耗的時(shí)間、進(jìn)行該醫(yī)療項(xiàng)目所消耗的體力、進(jìn)行該醫(yī)療項(xiàng)目所消耗的腦力、進(jìn)行該醫(yī)療項(xiàng)目所承擔(dān)的精神壓力。醫(yī)師工作量在RBRVS 的計(jì)量模型：某一醫(yī)療項(xiàng)目 TW=（La×Ta+Lb×Tb）[4]。其中，L 代表服務(wù)強(qiáng)度包括體力消耗、腦力消耗、精神壓力 3 個(gè)要素，T 代表服務(wù)時(shí)間，a 代表服務(wù)前后，b 代表服務(wù)過程中。因?yàn)榉?wù)前后和服務(wù)中工作量的服務(wù)強(qiáng)度明顯不同，在設(shè)計(jì)中予以分開。例如膝關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)項(xiàng)目，其中X 線的判讀、手術(shù)手消毒、術(shù)前討論等屬于服務(wù)前工作量，ICU、查房、石膏固定等屬于服務(wù)后工作量，從切開皮膚到傷口縫合這個(gè)過程屬于服務(wù)中工作量。我國(guó)大部分醫(yī)院實(shí)行的是院科二級(jí)分配制度，例如在膝關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)中X 線檢查、手術(shù)麻醉、ICU等服務(wù)都不屬于微創(chuàng)關(guān)節(jié)科工作量，如果要計(jì)算關(guān)節(jié)科醫(yī)生的工作量，就會(huì)導(dǎo)致其工作量計(jì)算偏高，經(jīng)過專家的咨詢和研究，把服務(wù)前后的工作La×Ta 獨(dú)立出來，作為單獨(dú)的項(xiàng)目進(jìn)行勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)賦值。也就是說膝關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)項(xiàng)目，不再包括手術(shù)手消毒、麻醉等工作內(nèi)容，只表示從切開皮膚到傷口縫合這個(gè)過程。手術(shù)手消毒、X 線判讀等單列為服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行核算。

在計(jì)算中，腦力消耗、體力消耗、精神壓力等不能進(jìn)行客觀的測(cè)量，只能通過提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生和專家進(jìn)行主觀判斷，在經(jīng)過對(duì)社會(huì)學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、心理學(xué)家咨詢后，該研究打算采用量值評(píng)估的方法作為對(duì)醫(yī)生工作量進(jìn)行主觀評(píng)估，而且蕭慶倫教授的研究證明量值評(píng)估是最佳和最可靠的方法[5]。

RBRVS 理論可以用于臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)理人員等。醫(yī)生作為醫(yī)院的核心部分，有著優(yōu)先深入分析的必要性，醫(yī)生由于專科的不同被分為不同的科室，其中普外科、內(nèi)科、放射科以及麻醉科都是具有代表性的科室，對(duì)醫(yī)生工作量的測(cè)量可以從其中的某一科室進(jìn)行深入研究[6]。

3 方法設(shè)計(jì)

3.1 醫(yī)生工作項(xiàng)目的范圍界定及分類

一般醫(yī)生的工作項(xiàng)目分為收費(fèi)診療項(xiàng)目和非收費(fèi)診療項(xiàng)目。收費(fèi)項(xiàng)目可以通過《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范》進(jìn)行梳理，非收費(fèi)項(xiàng)目需要通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，同時(shí)咨詢相關(guān)的臨床專家。每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際狀況是不相同的，科室所開展的醫(yī)生工作項(xiàng)目也有差別，需要通過對(duì)醫(yī)院的病歷資料的梳理和對(duì)科室的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和咨詢，最終形成涵蓋本科室所有醫(yī)師工作量的項(xiàng)目集和合理的分類集。

3.2 醫(yī)生工作量項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值“點(diǎn)數(shù)”（work RVU）測(cè)量方法的設(shè)計(jì)

量值評(píng)估就是選擇出一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目作為參考或基準(zhǔn)，一般給其固定數(shù)值，然后要求評(píng)估人員就某一醫(yī)療項(xiàng)目與基準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行主觀判斷比例，給此醫(yī)療項(xiàng)目確定一個(gè)數(shù)值。例如在微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科，把膝關(guān)節(jié)鏡檢查作為基準(zhǔn)項(xiàng)目，指定其所需要的醫(yī)師工作量為100，那么如果關(guān)節(jié)外科專家認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是關(guān)節(jié)鏡檢查的10 倍，那么膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)所需要的工作量為1 000，也叫勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（work RVU）。

在具體的咨詢調(diào)查中，勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)是由服務(wù)時(shí)間和服務(wù)強(qiáng)度構(gòu)成，某一項(xiàng)目的服務(wù)時(shí)間可以通過觀察法進(jìn)行客觀的測(cè)量。服務(wù)強(qiáng)度由體力消耗、腦力消耗、精神壓力3 個(gè)維度構(gòu)成，每個(gè)維度運(yùn)用量值評(píng)估進(jìn)行測(cè)量，用比例尺度進(jìn)行估值，見圖2?；鶞?zhǔn)項(xiàng)目的服務(wù)強(qiáng)度為100，其中基準(zhǔn)項(xiàng)目的體力消耗大小為m×100、腦力消耗大小n×100、精神壓力大小 w×100（其中 m、n、w 代表3 個(gè)維度在某類項(xiàng)目服務(wù)強(qiáng)度中的權(quán)重大?。?。某一項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)可表示為TW=Td×（Sd+Nd+Yd）。

圖2 某一項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)測(cè)量設(shè)計(jì)

3.3 不同類醫(yī)生工作項(xiàng)目的串聯(lián)

根據(jù)研究的需要對(duì)醫(yī)生的工作項(xiàng)目進(jìn)行了分類，由于每一類的醫(yī)生工作性質(zhì)和工作難度相差很大，如果只設(shè)定一個(gè)基準(zhǔn)項(xiàng)目，那么會(huì)造成估值的偏離，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此在研究中每一類的工作項(xiàng)目都需要設(shè)定基準(zhǔn)項(xiàng)目。那么不同類項(xiàng)目的價(jià)值點(diǎn)數(shù)，由于基準(zhǔn)項(xiàng)目的不同，點(diǎn)數(shù)所代表的意義、大小也不相同，需要對(duì)不同類項(xiàng)目進(jìn)行串聯(lián)，進(jìn)行標(biāo)化統(tǒng)一，把所有的項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一在同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下，使各類項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)的意義和價(jià)值趨于相同。在對(duì)不同類項(xiàng)目串聯(lián)中引入層次分析法來對(duì)不同類項(xiàng)目之間的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)標(biāo)化統(tǒng)一，見圖3。在構(gòu)造各層指標(biāo)的權(quán)重判斷矩陣式方面，一般采用Saaty 等人提出的1～9 尺度法，在各層因素權(quán)重對(duì)比中，采用專家問卷調(diào)查法，對(duì)所收集到得數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合平均。在分層獲得了同層各要素之間的相對(duì)重要程度后，就可以自上而下地計(jì)算各級(jí)要素關(guān)于總體的綜合重要度[7]。標(biāo)準(zhǔn)層中有i 個(gè)要素服務(wù)時(shí)間、體力消耗、腦力消耗、精神壓力相對(duì)于wRVU 重要程度為Mi，方案層中有j 個(gè)基準(zhǔn)項(xiàng)目，每個(gè)基準(zhǔn)項(xiàng)目關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)層的重要程度為Nij，那么綜合重要程度為那么最終的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)TW=m'i×該類項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)[4]。例如未標(biāo)化串聯(lián)的膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)為1 000，其所在類別的重要程度為0.5。那么標(biāo)化串聯(lián)后的膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)為 500（1 000×0.5）。

圖3 不同類項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)的串聯(lián)

4 醫(yī)生工作量的核算

RBRVS 存在著一定的局限性，在進(jìn)行醫(yī)師工作量核算時(shí)應(yīng)該考慮到局限性對(duì)醫(yī)生工作量核算結(jié)果準(zhǔn)確性的影響，見表1。醫(yī)生工作量核算公式：科室內(nèi)某醫(yī)生工作量=醫(yī)生個(gè)人能力調(diào)整系數(shù)×（∑項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)×項(xiàng)目頻數(shù)）。

5 結(jié)語(yǔ)

2020 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院薪酬制度改革成為了重點(diǎn)工作之一，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)和合理配置薪酬水平成了績(jī)效改革的關(guān)鍵，科學(xué)、公平、合理的工作量核算方法成了焦點(diǎn)因素。醫(yī)生作為醫(yī)院的核心資源和競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)醫(yī)生工作量進(jìn)行科學(xué)合理的測(cè)量顯得尤為重要。RBRVS 在國(guó)際上得到了廣泛的應(yīng)用，我國(guó)也在使用RBRVS 進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，但是目前尚處于起步階段[10]。在醫(yī)改政策和衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)借鑒RBRVS 理論模型，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況的對(duì)醫(yī)生工作量測(cè)量方法進(jìn)行研究，能使績(jī)效考核更加公平合理。

表1 RBRVS 局限性的解決方案