納入血漿脂蛋白(a)的家族性高膽固醇血癥改良診斷模型的探索性研究

孫荻，曹曄萱，李莎，郭遠林，吳娜瓊，朱成剛，高瑩，董秋婷，劉庚，董倩，李建軍

家族性高膽固醇血癥（FH）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其主要的特征是極度升高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和早發(fā)冠心?。–HD）[1]。FH 的死亡率較高，純合表型的患者甚至可能在其童年時期因心血管疾病而死亡[2-3]。在世界范圍內(nèi)FH 的診斷率仍不超過1%，部分原因可能在于當(dāng)前診斷標準較復(fù)雜且無統(tǒng)一標準，以及目前基因檢測費用昂貴且耗時長[4]。

到目前為止FH 的診斷標準包括荷蘭脂質(zhì)診所網(wǎng)絡(luò)（DLCN）標準、Simon Broome（SB）標準，早期診斷-預(yù)防死亡（MEDPED）標準和2015 年美國心臟協(xié)會標準[5-8]。然而這些標準在臨床實踐中的使用存在一些限制。首先，不同標準的LDL-C 水平的截斷值可能僅適用于特定人群；其次，家族史通常很難獲取到或不準確；再次，不同臨床診斷標準中表型和基因型的異質(zhì)性往往使醫(yī)生感到困惑，特別是包括中國在內(nèi)的尚無本土人群診斷標準的國家[9]；最后，診斷的方法過于復(fù)雜，限制其在臨床實踐中的使用。

隨著對FH 的深入了解，越來越多影響FH 的因素被報道，其中脂蛋白（a）[Lp(a)]最受關(guān)注[10-11]。研究表明與非FH 患者相比，F(xiàn)H 患者的Lp(a)水平顯著升高，并且其在危險分層中起獨立作用[12-13]。Lp(a)可以解釋5%～20%的疑似FH，特別是那些FH相關(guān)基因陰性突變的患者[14]。因此，本研究嘗試將Lp(a)水平整合到診斷中并研究其效能。

目前已經(jīng)報道了幾種方法來簡化和改進FH 的診斷[15-16]，如Ruel 等[17]提出了針對加拿大患者的診斷標準，但是這些標準缺乏中國人口的數(shù)據(jù)。因此，本研究旨在建立一種包含Lp(a)的改良診斷模型，使該模型能更適應(yīng)中國人群并促進臨床實踐中FH 的診斷。

1 資料與方法

研究人群：選取2011 年5 月到2018 年1 月期間在我院接受冠狀動脈造影的受試者。排除標準為：（1）繼發(fā)性血脂異常；（2）無LDL-C 數(shù)據(jù)；（3）無Lp(a)數(shù)據(jù)。本研究最終納入10 320 例受試者，并根據(jù)納入時間將前75%受試者設(shè)為建模人群（n=7 740），剩余的25%受試者設(shè)為驗證人群（n=2 580）。收集每例受試者的臨床數(shù)據(jù)，根據(jù)DLCN 標準評分≥6的成人患者被診斷為確診或可能的FH。對于服用降脂藥物的患者，根據(jù)校正因子計算治療前的LDL-C水平[18]。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

資料收集：所有受試者均空腹過夜12 h 后采集外周血標本，使用Hitachi 7150 自動分析儀（Hitachi，日本）測量血漿總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和LDL-C 的濃度。Lp(a) 通過免疫比濁法 [LASAY Lp(a)auto，SHIMA Laboratories Co.，Ltd]測定。

模型建立：基于DLCN 標準建立了包含Lp(a)的FH 改良診斷模型。（1）本研究根據(jù)中國數(shù)據(jù)重新定義了LDL-C 的截斷值：計算來自本研究的2 616 例未接受降脂治療受試者的LDL-C 的最佳預(yù)測截斷值為4.8 mmol/L。（2）當(dāng)Lp(a)水平≥220 mg/ L時得1分，DLCN 標準中的其他項目被簡化為每組中的最高分。（3）FH 改良診斷模型中FH 的定義為總得分≥6 分。比較改良診斷模型與DLCN 及中國人群FH 簡化診斷標準（CSCFH）的一致性[19]。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量根據(jù)分布表示為均值±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)），分類變量顯示為數(shù)字（百分比）。人群的差異使用Student'st檢驗，Mann-Whitney U 檢驗或卡方檢驗進行評估。計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。kappa（κ）系數(shù)用于評估不同模型之間的一致性：κ＞ 0.8 表示一致性較強，0.6～0.8 表示一致性良好，0.4～0.6 表示一致性一般，＜0.4 表示一致性較差。使用ROC 曲線和95% CI 進一步評估不同模型之間的預(yù)測力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

建模人群和驗證人群的臨床特征比較（表1）：在7 740 例建模人群中有253 例（3.3%），2 580 例驗證人群中有89 例（3.4%）根據(jù)DLCN 標準診斷為FH。在建模人群中，與非FH 患者相比，F(xiàn)H 患者年紀更小且早發(fā)冠心病比例更高（66.0%vs 33.6%，P＜0.001），血漿LDL-C、TC 和Lp(a)水平 均明 顯升高（P均＜0.001）；肌腱黃色瘤只有12 例（4.7%）；在驗證人群中得到類似的結(jié)果。

FH 改良診斷模型的確診定義：如表2 所示，未經(jīng)降脂治療受試者的LDL-C 水平預(yù)測FH 的截斷值為4.8 mmol/L（圖1A）；降脂治療受試者的LDL-C分布可得到類似結(jié)果（圖1B）。對現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析得到Lp(a)水平≥220 mg/ L 是FH 臨床診斷的最佳截斷值（圖2A、2B），因此Lp(a)水平≥220 mg/ L 的受試者給予1 分。早發(fā)性冠心病定義為發(fā)生冠心病時男性受試者年齡＜55 歲，女性受試者年齡＜60 歲?？偡?≥ 6 時可診斷為臨床FH。

表1 建模人群和驗證人群的臨床特征比較[例(%),]

表1 建模人群和驗證人群的臨床特征比較[例(%),]

注：FH:家族性高膽固醇血癥；CHD：冠狀動脈性心臟??；TG：甘油三酯;TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Lp(a)：脂蛋白(a)。*：中位數(shù)（四分位數(shù)）。1 mmHg=0.133 kPa

表2 FH 改良診斷模型診斷項目及其變量、分值

圖1 建模人群未服降脂藥（1A）和服降脂藥（1B）的受試者LDL-C 濃度分布圖

圖2 建模人群的 Lp(a)濃度分布圖（2A）和 Lp(a)對家族性高膽固醇血癥人群的預(yù)測（2B）

改良診斷模型與DLCN 標準、CSCFH 的一致性分析（表3）：與DLCN 標準相比，建模人群在改良診斷模型的敏感度為85.79%，特異度為98.81%；驗證人群中敏感度為87.66%，特異度為97.93%。改良診斷模型與DLCN 標準一致性良好，在建模人群中κ=0.766，在外部驗證人群中κ=0.721（P均＜0.001）；與CSCFH 標準一致性一般（κ=0.495）。

ROC 曲線評估改良診斷模型的預(yù)測能力：在區(qū)分FH 和非FH 的診斷上，相比于單獨使用LDL-C 或者LDL-C 合并Lp(a)，改良診斷模型在建模人群中顯示出高預(yù)測能力（AUC：0.991,95%CI：0.988～0.994，P＜0.001，圖3A）。在外部驗證人群中也表明具有較好的預(yù)測力（AUC=0.990,95%CI：0.986～0.993，P＜0.001，圖3B）。

表3 改良診斷模型與DLCN 標準、CSCFH 的一致性分析[% (95%CI) ]

圖3 建模人群（3A）和外部驗證人群（3B）中不同模型預(yù)測FH 的ROC 曲線

3 討論

截至目前，本研究提出將Lp(a)納入FH 診斷標準，這種納入Lp(a)的新型改良診斷模型對于識別臨床FH 具有良好的區(qū)分性并且與DLCN 標準高度一致，表明新的LDL-C 分層和Lp(a)的水平帶來了較強的診斷性能。

在世界范圍內(nèi)目前尚無用于診斷FH 的“金標準”且診斷標準因國家而異，這可能是導(dǎo)致FH 漏診和誤診的原因之一。而在中國，到目前為止在臨床實踐中還沒有被廣泛接受的FH 標準。在診斷標準中，DLCN 和SB 標準應(yīng)用最廣，但仍有一些限制：（1）由于中國人群LDL-C 水平相對低于西方人群，因此中國人群采用源自西方數(shù)據(jù)的LDL-C 截斷值可能會有誤差[20]。日本發(fā)布的FH 診斷指南采用LDL-C ≥180 mg/dl 作為截斷值[21]，韓國學(xué)者發(fā)現(xiàn)用于預(yù)測FH 突變的最佳LDL-C 閾值為225 mg/dl[21-22],本研究根據(jù)中國數(shù)據(jù)制定了新的LDL-C 的截斷值。（2）盡管肌腱黃色瘤和角膜弓這類臨床體征依賴于醫(yī)生主觀上的視覺判斷，且并非所有脂質(zhì)沉積均為FH所致（如谷固醇血癥或腦萎縮性黃瘤）[23-24]，但考慮到肌腱黃色瘤的特異性，尤其是純合子FH 中相對普遍，本研究仍然將其保持在改良診斷模型中。（3）由于先證者對家族史很難做出科學(xué)的判斷，因此通常很難獲得有關(guān)冠心病或FH 家族史的準確信息，但考慮到FH 是一種遺傳性疾病，醫(yī)生應(yīng)該盡可能收集家族史的相關(guān)信息。（4）由于他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)受試者無法獲得可靠的未經(jīng)治療的基線LDL-C 水平。然而LDL-C 水平是FH 診斷最重要的決定因素，可采用校正因子或者公式進行計算[18]。

Lp(a) 是由載脂蛋白B100 組成的LDL 樣顆粒，具有獨特的生理作用[24-25]。先前的研究表明FH 患者的Lp(a)水平顯著升高[26]。此外，高水平的Lp(a)可以影響LDL-C 的測量，使直接測量得到的LDL-C 水平高于實際值，并且高水平的Lp(a)可以解釋部分FH 患者的表型，特別是未檢測到FH 突變的患者[27]。來自丹麥的Langsted 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，高Lp(a)水平和Lp(a)致病性基因突變可能占被確診FH 患者總?cè)藬?shù)的四分之一。此外，最近的研究發(fā)現(xiàn)高水平的Lp(a)是FH 患者冠心病風(fēng)險的重要預(yù)測變量[29-30]。但在目前的臨床中對Lp(a)的記錄和評估并不充分，因此對于懷疑患有FH 的患者建議對Lp(a)進行檢測。同時，本研究強調(diào)了Lp(a)的重要性，并選擇Lp(a)≥220 mg/L 為分界點，目的是將LDL-C 水平不高但伴有高水平Lp(a)的患者納入FH診斷。在與簡化的CSCFH 相比時發(fā)現(xiàn)一致性一般，但需注意兩個診斷標準之間的差異：CSCFH 建立的目的是在保證與現(xiàn)有診斷標準一致性的基礎(chǔ)上簡化診斷步驟，便于臨床使用；而本研究納入Lp(a)的改良診斷模型的目的是在現(xiàn)有標準的基礎(chǔ)上進一步提高FH 的診斷率，將那些具有高Lp(a)的患者納入FH 診斷，且考慮到基因檢測在臨床應(yīng)用尚不廣泛，故未納入基因突變結(jié)果，基于建立模型目的和納入診斷條目的不同，在臨床上使用時要注意區(qū)別。

延緩嚴重的心血管并發(fā)癥是早期診斷和治療FH 的主要目的，及時而明確的診斷有助于FH 患者在早期啟動降脂治療以降低心血管風(fēng)險并延長壽命。因此，F(xiàn)H 患者存在的任何類型的血脂異常都值得密切關(guān)注，將Lp(a)水平納入FH 診斷標準可以為FH 的診斷提供新的視角并幫助識別具有心血管疾病高風(fēng)險的患者。

本研究的局限性：首先，改良診斷標準主要根據(jù)本研究在臨床實踐中的經(jīng)驗進行修改，并進行驗證，在更大人群中驗證本研究的結(jié)論并建立更科學(xué)的模型至關(guān)重要。其次，這一改良診斷標準和DLCN 標準僅適用于成人，關(guān)于兒童的診斷標準需要進一步探討。

總之，本研究提出將Lp(a)整合為FH 診斷的指標，并根據(jù)中國人群數(shù)據(jù)改良DLCN 標準。新的改良診斷模型強調(diào)了Lp(a)的重要性，可以為FH 診斷提供新的思路，有助于預(yù)防心血管并發(fā)癥。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突