孫荻,曹曄萱,李莎,郭遠林,吳娜瓊,朱成剛,高瑩,董秋婷,劉庚,董倩,李建軍
家族性高膽固醇血癥(FH)是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其主要的特征是極度升高的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和早發(fā)冠心?。–HD)[1]。FH 的死亡率較高,純合表型的患者甚至可能在其童年時期因心血管疾病而死亡[2-3]。在世界范圍內(nèi)FH 的診斷率仍不超過1%,部分原因可能在于當前診斷標準較復雜且無統(tǒng)一標準,以及目前基因檢測費用昂貴且耗時長[4]。
到目前為止FH 的診斷標準包括荷蘭脂質(zhì)診所網(wǎng)絡(DLCN)標準、Simon Broome(SB)標準,早期診斷-預防死亡(MEDPED)標準和2015 年美國心臟協(xié)會標準[5-8]。然而這些標準在臨床實踐中的使用存在一些限制。首先,不同標準的LDL-C 水平的截斷值可能僅適用于特定人群;其次,家族史通常很難獲取到或不準確;再次,不同臨床診斷標準中表型和基因型的異質(zhì)性往往使醫(yī)生感到困惑,特別是包括中國在內(nèi)的尚無本土人群診斷標準的國家[9];最后,診斷的方法過于復雜,限制其在臨床實踐中的使用。
隨著對FH 的深入了解,越來越多影響FH 的因素被報道,其中脂蛋白(a)[Lp(a)]最受關(guān)注[10-11]。研究表明與非FH 患者相比,F(xiàn)H 患者的Lp(a)水平顯著升高,并且其在危險分層中起獨立作用[12-13]。Lp(a)可以解釋5%~20%的疑似FH,特別是那些FH相關(guān)基因陰性突變的患者[14]。因此,本研究嘗試將Lp(a)水平整合到診斷中并研究其效能。
目前已經(jīng)報道了幾種方法來簡化和改進FH 的診斷[15-16],如Ruel 等[17]提出了針對加拿大患者的診斷標準,但是這些標準缺乏中國人口的數(shù)據(jù)。因此,本研究旨在建立一種包含Lp(a)的改良診斷模型,使該模型能更適應中國人群并促進臨床實踐中FH 的診斷。
研究人群:選取2011 年5 月到2018 年1 月期間在我院接受冠狀動脈造影的受試者。排除標準為:(1)繼發(fā)性血脂異常;(2)無LDL-C 數(shù)據(jù);(3)無Lp(a)數(shù)據(jù)。本研究最終納入10 320 例受試者,并根據(jù)納入時間將前75%受試者設為建模人群(n=7 740),剩余的25%受試者設為驗證人群(n=2 580)。收集每例受試者的臨床數(shù)據(jù),根據(jù)DLCN 標準評分≥6的成人患者被診斷為確診或可能的FH。對于服用降脂藥物的患者,根據(jù)校正因子計算治療前的LDL-C水平[18]。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。
資料收集:所有受試者均空腹過夜12 h 后采集外周血標本,使用Hitachi 7150 自動分析儀(Hitachi,日本)測量血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和LDL-C 的濃度。Lp(a) 通過免疫比濁法 [LASAY Lp(a)auto,SHIMA Laboratories Co.,Ltd]測定。
模型建立:基于DLCN 標準建立了包含Lp(a)的FH 改良診斷模型。(1)本研究根據(jù)中國數(shù)據(jù)重新定義了LDL-C 的截斷值:計算來自本研究的2 616 例未接受降脂治療受試者的LDL-C 的最佳預測截斷值為4.8 mmol/L。(2)當Lp(a)水平≥220 mg/ L時得1分,DLCN 標準中的其他項目被簡化為每組中的最高分。(3)FH 改良診斷模型中FH 的定義為總得分≥6 分。比較改良診斷模型與DLCN 及中國人群FH 簡化診斷標準(CSCFH)的一致性[19]。
統(tǒng)計學方法:使用SPSS 22 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量根據(jù)分布表示為均值±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù)),分類變量顯示為數(shù)字(百分比)。人群的差異使用Student'st檢驗,Mann-Whitney U 檢驗或卡方檢驗進行評估。計算敏感度、特異度、陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)。kappa(κ)系數(shù)用于評估不同模型之間的一致性:κ> 0.8 表示一致性較強,0.6~0.8 表示一致性良好,0.4~0.6 表示一致性一般,<0.4 表示一致性較差。使用ROC 曲線和95% CI 進一步評估不同模型之間的預測力。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
建模人群和驗證人群的臨床特征比較(表1):在7 740 例建模人群中有253 例(3.3%),2 580 例驗證人群中有89 例(3.4%)根據(jù)DLCN 標準診斷為FH。在建模人群中,與非FH 患者相比,F(xiàn)H 患者年紀更小且早發(fā)冠心病比例更高(66.0%vs 33.6%,P<0.001),血漿LDL-C、TC 和Lp(a)水平 均明 顯升高(P均<0.001);肌腱黃色瘤只有12 例(4.7%);在驗證人群中得到類似的結(jié)果。
FH 改良診斷模型的確診定義:如表2 所示,未經(jīng)降脂治療受試者的LDL-C 水平預測FH 的截斷值為4.8 mmol/L(圖1A);降脂治療受試者的LDL-C分布可得到類似結(jié)果(圖1B)。對現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析得到Lp(a)水平≥220 mg/ L 是FH 臨床診斷的最佳截斷值(圖2A、2B),因此Lp(a)水平≥220 mg/ L 的受試者給予1 分。早發(fā)性冠心病定義為發(fā)生冠心病時男性受試者年齡<55 歲,女性受試者年齡<60 歲??偡?≥ 6 時可診斷為臨床FH。
表1 建模人群和驗證人群的臨床特征比較[例(%),]
表1 建模人群和驗證人群的臨床特征比較[例(%),]
注:FH:家族性高膽固醇血癥;CHD:冠狀動脈性心臟??;TG:甘油三酯;TC:總膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;Lp(a):脂蛋白(a)。*:中位數(shù)(四分位數(shù))。1 mmHg=0.133 kPa
表2 FH 改良診斷模型診斷項目及其變量、分值
圖1 建模人群未服降脂藥(1A)和服降脂藥(1B)的受試者LDL-C 濃度分布圖
圖2 建模人群的 Lp(a)濃度分布圖(2A)和 Lp(a)對家族性高膽固醇血癥人群的預測(2B)
改良診斷模型與DLCN 標準、CSCFH 的一致性分析(表3):與DLCN 標準相比,建模人群在改良診斷模型的敏感度為85.79%,特異度為98.81%;驗證人群中敏感度為87.66%,特異度為97.93%。改良診斷模型與DLCN 標準一致性良好,在建模人群中κ=0.766,在外部驗證人群中κ=0.721(P均<0.001);與CSCFH 標準一致性一般(κ=0.495)。
ROC 曲線評估改良診斷模型的預測能力:在區(qū)分FH 和非FH 的診斷上,相比于單獨使用LDL-C 或者LDL-C 合并Lp(a),改良診斷模型在建模人群中顯示出高預測能力(AUC:0.991,95%CI:0.988~0.994,P<0.001,圖3A)。在外部驗證人群中也表明具有較好的預測力(AUC=0.990,95%CI:0.986~0.993,P<0.001,圖3B)。
表3 改良診斷模型與DLCN 標準、CSCFH 的一致性分析[% (95%CI) ]
圖3 建模人群(3A)和外部驗證人群(3B)中不同模型預測FH 的ROC 曲線
截至目前,本研究提出將Lp(a)納入FH 診斷標準,這種納入Lp(a)的新型改良診斷模型對于識別臨床FH 具有良好的區(qū)分性并且與DLCN 標準高度一致,表明新的LDL-C 分層和Lp(a)的水平帶來了較強的診斷性能。
在世界范圍內(nèi)目前尚無用于診斷FH 的“金標準”且診斷標準因國家而異,這可能是導致FH 漏診和誤診的原因之一。而在中國,到目前為止在臨床實踐中還沒有被廣泛接受的FH 標準。在診斷標準中,DLCN 和SB 標準應用最廣,但仍有一些限制:(1)由于中國人群LDL-C 水平相對低于西方人群,因此中國人群采用源自西方數(shù)據(jù)的LDL-C 截斷值可能會有誤差[20]。日本發(fā)布的FH 診斷指南采用LDL-C ≥180 mg/dl 作為截斷值[21],韓國學者發(fā)現(xiàn)用于預測FH 突變的最佳LDL-C 閾值為225 mg/dl[21-22],本研究根據(jù)中國數(shù)據(jù)制定了新的LDL-C 的截斷值。(2)盡管肌腱黃色瘤和角膜弓這類臨床體征依賴于醫(yī)生主觀上的視覺判斷,且并非所有脂質(zhì)沉積均為FH所致(如谷固醇血癥或腦萎縮性黃瘤)[23-24],但考慮到肌腱黃色瘤的特異性,尤其是純合子FH 中相對普遍,本研究仍然將其保持在改良診斷模型中。(3)由于先證者對家族史很難做出科學的判斷,因此通常很難獲得有關(guān)冠心病或FH 家族史的準確信息,但考慮到FH 是一種遺傳性疾病,醫(yī)生應該盡可能收集家族史的相關(guān)信息。(4)由于他汀類藥物的廣泛應用,大多數(shù)受試者無法獲得可靠的未經(jīng)治療的基線LDL-C 水平。然而LDL-C 水平是FH 診斷最重要的決定因素,可采用校正因子或者公式進行計算[18]。
Lp(a) 是由載脂蛋白B100 組成的LDL 樣顆粒,具有獨特的生理作用[24-25]。先前的研究表明FH 患者的Lp(a)水平顯著升高[26]。此外,高水平的Lp(a)可以影響LDL-C 的測量,使直接測量得到的LDL-C 水平高于實際值,并且高水平的Lp(a)可以解釋部分FH 患者的表型,特別是未檢測到FH 突變的患者[27]。來自丹麥的Langsted 等[28]研究發(fā)現(xiàn),高Lp(a)水平和Lp(a)致病性基因突變可能占被確診FH 患者總?cè)藬?shù)的四分之一。此外,最近的研究發(fā)現(xiàn)高水平的Lp(a)是FH 患者冠心病風險的重要預測變量[29-30]。但在目前的臨床中對Lp(a)的記錄和評估并不充分,因此對于懷疑患有FH 的患者建議對Lp(a)進行檢測。同時,本研究強調(diào)了Lp(a)的重要性,并選擇Lp(a)≥220 mg/L 為分界點,目的是將LDL-C 水平不高但伴有高水平Lp(a)的患者納入FH診斷。在與簡化的CSCFH 相比時發(fā)現(xiàn)一致性一般,但需注意兩個診斷標準之間的差異:CSCFH 建立的目的是在保證與現(xiàn)有診斷標準一致性的基礎上簡化診斷步驟,便于臨床使用;而本研究納入Lp(a)的改良診斷模型的目的是在現(xiàn)有標準的基礎上進一步提高FH 的診斷率,將那些具有高Lp(a)的患者納入FH 診斷,且考慮到基因檢測在臨床應用尚不廣泛,故未納入基因突變結(jié)果,基于建立模型目的和納入診斷條目的不同,在臨床上使用時要注意區(qū)別。
延緩嚴重的心血管并發(fā)癥是早期診斷和治療FH 的主要目的,及時而明確的診斷有助于FH 患者在早期啟動降脂治療以降低心血管風險并延長壽命。因此,F(xiàn)H 患者存在的任何類型的血脂異常都值得密切關(guān)注,將Lp(a)水平納入FH 診斷標準可以為FH 的診斷提供新的視角并幫助識別具有心血管疾病高風險的患者。
本研究的局限性:首先,改良診斷標準主要根據(jù)本研究在臨床實踐中的經(jīng)驗進行修改,并進行驗證,在更大人群中驗證本研究的結(jié)論并建立更科學的模型至關(guān)重要。其次,這一改良診斷標準和DLCN 標準僅適用于成人,關(guān)于兒童的診斷標準需要進一步探討。
總之,本研究提出將Lp(a)整合為FH 診斷的指標,并根據(jù)中國人群數(shù)據(jù)改良DLCN 標準。新的改良診斷模型強調(diào)了Lp(a)的重要性,可以為FH 診斷提供新的思路,有助于預防心血管并發(fā)癥。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突