關(guān)于防控疫情一線科室醫(yī)護(hù)人員在2019新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作中的體會與建議

石云鋒?師小函?梁晶晶?淦偉強(qiáng)?張?zhí)焱?吳本權(quán)

【摘要】2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）的出現(xiàn)及迅速傳播給人類健康及全球公共衛(wèi)生安全帶來極大的危害及挑戰(zhàn)。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、感染性疾病科等是防控疫情一線科室，這些科室醫(yī)護(hù)人員是發(fā)熱門診、隔離病房及ICU的主要力量。該文對2019-nCoV感染的肺炎發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)進(jìn)行概述，介紹2019-nCoV感染的肺炎救治工作中的體會，重點(diǎn)描述醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)與救治患者、救治重癥患者中的支持治療與抗感染治療，并提出相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】2019新型冠狀病毒;呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;急診科;感染性疾病科;醫(yī)護(hù)人員;

防護(hù)

Experience and suggestions of medical staff from the front-line departments in the treatment of 2019-nCoV infection Shi Yunfeng， Shi Xiaohan， Liang Jingjing， Gan Weiqiang， Zhang Tiantuo， Wu Benquan. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Department of MICU， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wu Benquan，E-mail： zswbq@ 163. com

【Abstract】The emergence and rapid spread of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） bring severe harm and challenge to human health and global public health security. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Department of Emergency and Department Infectious Diseases are the front-line departments for epidemic prevention and control. The medical staff from these departments are the main forces of Fever Outpatient， Isolation Ward and ICU. In this article， the pathogenesis and clinical manifestations of 2019-nCoV infection were summarized， the experience in the treatment of 2019-nCoV infection was introduced and relevant suggestions were put forward， focusing on the personal prevention and protection of medical staff， and supportive treatment and anti-infection treatment for severe patients.

【Key words】2019 novel coronavirus;Department of Respiratory and Critical Care Medicine;

Department of Emergency;Department of Infectious Diseases;Medical staff;

Prevention and protection

冠狀病毒是一類基因組為線性單股正鏈RNA病毒，廣泛存在于自然界，引起人和動(dòng)物呼吸道、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。近年來，嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）冠狀病毒、中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒先后引發(fā)疫情，雖然最終都得到控制，但對人類健康和世界經(jīng)濟(jì)造成巨大的破壞。2019年底中國武漢市出現(xiàn)2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（新冠肺炎）疫情，據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會每日統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，疫情迅速蔓延至全國。同時(shí)，日本、韓國、東南亞、歐洲、美國等多個(gè)國家和地區(qū)也相繼出現(xiàn)疫情[2-3]。此次疫情與SARS疫情有相似之處，如引起呼吸系統(tǒng)感染、經(jīng)飛沫傳播、可人傳人等，但傳染性比前者更強(qiáng)。該疫情的出現(xiàn)及迅速傳播給人類健康及全球公共衛(wèi)生安全帶來極大的危害及挑戰(zhàn)[4-6]。2019-nCoV已被確定為此次疫情的病原體，研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性高達(dá)85%[7]。2019-nCoV的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫、接觸傳播，氣溶膠、消化道等傳播途徑尚待明確。疫情防控的要點(diǎn)仍是傳統(tǒng)的控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。新冠肺炎被列為按照甲類傳染病管理的乙類傳染病。目前，武漢市及其周邊城市以外地區(qū)的感染病例仍多數(shù)為輸入性病例。但2019-nCoV已被證實(shí)能夠人傳人，出現(xiàn)輕癥感染者及隱性感染者，醫(yī)務(wù)人員以及各地區(qū)無武漢旅居史的病例數(shù)正在增加，同時(shí)，重癥病例病死率居高不下，防控疫情、救治患者形勢嚴(yán)峻。臨床醫(yī)務(wù)工作最有效的仍是傳統(tǒng)的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”。理解了上述基礎(chǔ)知識與目標(biāo)后，結(jié)合理論及臨床實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者對新冠肺炎救治工作中的體會與建議進(jìn)行概述，并將重點(diǎn)講述2個(gè)方面的“盾”與“矛”：①醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)與救治患者;②救治重癥患者中的支持治療與抗感染治療。

一、新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

在呼吸系統(tǒng)，2019-nCoV感染的靶細(xì)胞為呼吸道上皮細(xì)胞。呼吸道上皮細(xì)胞高表達(dá)一類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）的膜受體。2019-nCoV通過ACE2受體黏附并侵入宿主細(xì)胞[8]。病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)的核酸復(fù)制、蛋白合成、新病毒組裝及分泌會損害宿主細(xì)胞，同時(shí)病毒繁殖激活免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生大量促炎性細(xì)胞因子。這些劇烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，引起黏膜充血、水腫和分泌。當(dāng)病毒蔓延至下呼吸道，可引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺泡出血等嚴(yán)重的病理反應(yīng)，并導(dǎo)致重癥肺炎或ARDS[9]。

根據(jù)目前病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，新冠肺炎潛伏期約1 ～ 14 d，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、干咳為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，或伴隨消化道癥狀，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)無升高甚至降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，臨床表現(xiàn)為“非典型肺炎”，多在1周后恢復(fù)，多數(shù)患者預(yù)后良好[7， 10]。對于2019-nCoV，目前尚沒有確切的特效抗病毒藥物[11]。部分患者在感染1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為重癥肺炎、ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至少數(shù)患者病情危重死亡。病重或死亡病例者多為高齡、有肺部疾病或慢性基礎(chǔ)疾病者[9]。預(yù)后取決于機(jī)體對2019-nCoV的免疫強(qiáng)度以及有無繼發(fā)感染[12]。

二、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)和診室及病房的管理

1. 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)

對新冠肺炎，高度強(qiáng)調(diào)防護(hù)的意識，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完成三級防護(hù)的培訓(xùn)與演練，如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服，落實(shí)到個(gè)人，通過考核后上崗。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、感染科等是防控疫情一線科室，這些科室醫(yī)護(hù)人員是發(fā)熱門診、隔離病房及ICU的主要力量?？剖裔t(yī)護(hù)人員應(yīng)每日自行監(jiān)測身體狀況，發(fā)現(xiàn)身體不適及時(shí)報(bào)告。做好個(gè)人防護(hù)是對同事及患者最大的支持。同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員在防控疫情過程中，直接面對緊張、恐懼的患者，又憂慮傳染給家人，身心都處于應(yīng)激狀態(tài)。在重視防護(hù)的同時(shí)也應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員緩解心理壓力的能力。防護(hù)措施除了掌握傳染病防治法、院感相關(guān)規(guī)章制度里的內(nèi)容如戴口罩、勤洗手、穿隔離衣或防護(hù)服外，建議注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)：①合理飲食，注意休息，適量運(yùn)動(dòng)，保持良好的生理及心理狀態(tài);②新冠肺炎發(fā)生在冬春季，氣溫低，穿防護(hù)服前要穿夠保暖的衣服，脫防護(hù)服的時(shí)候還要避免污染;③將穿脫防護(hù)服的流程貼于墻上，穿脫時(shí)要?jiǎng)幼魇炀?、?zhǔn)確，但又不能太快速，以避免浪費(fèi)及污染;④上崗前要預(yù)留時(shí)間，不同批次防護(hù)物資可能不統(tǒng)一，如防護(hù)服有連體或分體的，預(yù)留時(shí)間熟悉以減少失誤;⑤做好其他細(xì)節(jié)，如內(nèi)層鞋套的使用、護(hù)目鏡防霧處理、預(yù)防N95口罩以及防護(hù)服對皮膚損傷等等。

2. 診室及病房的管理

各醫(yī)療場所分污染區(qū)、緩沖區(qū)和清潔區(qū)，ICU病區(qū)還應(yīng)配備負(fù)壓病房，按傳染病防治法及院感規(guī)章制度管理。建議從清潔通道到污染通道為單向。病區(qū)加強(qiáng)空氣和物品的消毒，對于疑似病例及確診病例的使用物品及排泄物，由院感科安排專人、專業(yè)途徑消毒處理。增加空氣消毒機(jī)，每間診室、病房輪替使用、消毒。清潔區(qū)保持清潔、通風(fēng)。對隔離病房及ICU，新冠肺炎患者應(yīng)按院感隔離制度，禁止探視及陪護(hù)。如特殊情況需要探視，向醫(yī)院職能部門請示后，按三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)護(hù)人員陪同在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成探視。

三、病患的救治

1. 發(fā)熱門診、急診工作

1.1 接診管理

嚴(yán)格診室管理，醫(yī)師逐個(gè)接診，患者有序候診，防止患者或家屬在情緒失控時(shí)撕扯醫(yī)師。圍繞疑似病例的篩查和確診，在努力提高接診速度與效率的同時(shí)，盡最大努力減少漏診、誤診。建議措施：①發(fā)熱門診及急診患者填寫《新冠肺炎疑似病例初步篩查登記表》，信息包括是否有湖北省、武漢市旅居史，是否有接觸新冠肺炎疑似或確診病例史，有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀;②接診醫(yī)師完善《發(fā)熱門診、急診新冠肺炎疑似病例病史采集表》，包括體溫、心率、表觀血氧飽和度等;③對于流行病學(xué)史，注意部分患者可能會隱瞞流行病學(xué)史，或有流行病史而無發(fā)熱、咳嗽等癥狀;④交接班內(nèi)容包括及時(shí)查看患者檢驗(yàn)或檢查報(bào)告;⑤一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，即啟動(dòng)專家組會診，安排患者隔離，并聯(lián)系專人取標(biāo)本送檢。

1.2 接診處理程序

接診醫(yī)師職責(zé)的重點(diǎn)是篩查疑似病例并判斷病情。呼吸系統(tǒng)普通病原體感染可引起發(fā)熱，常見伴隨癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高，胸部CT等影像學(xué)檢查有助于明確肺炎診斷并判斷炎癥范圍。而如前所述，新冠肺炎表現(xiàn)不典型，需與普通病原體感染以及發(fā)熱而無呼吸道癥狀者進(jìn)行鑒別診斷。新冠肺炎的患者按如下流程篩查[7， 13]。

新冠肺炎的流行病學(xué)史包括：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;③聚集性發(fā)病;④與2019-nCoV感染者有接觸史。2019-nCoV感染者是指病原核酸檢測陽性者。新冠肺炎的臨床表現(xiàn)包括：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀;②具有肺炎影像學(xué)特征;③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中任何一條并符合臨床表現(xiàn)中任意2條者為疑似病例。疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者為確診病例。病原學(xué)證據(jù)包括：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測2019-nCoV 核酸陽性;②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。對于核酸檢測陰性但臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示為疑似病例的患者，要重視胸部CT在診斷中的重要作用。典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。發(fā)現(xiàn)疑似病例需隔離并進(jìn)一步確診、治療。根據(jù)患者病情判斷臨床分型，確定治療場所及治療方案。

[3] Rothe C， Schunk M， Sothmann P， Bretzel G， Froeschl G， Wallrauch C， Zimmer T， Thiel V， Janke C， Guggemos W， Seilmaier M， Drosten C， Vollmar P， Zwirglmaier K， Zange S， W?lfel R， Hoelscher M. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med，2020 Jan 30;10.1056/NEJMc2001468. doi： 10.1056/NEJMc2001468. [Epub ahead of print]. PMID： 32003551.

[4] Li Q， Guan X， Wu P， Wang X， Zhou L， Tong Y， Ren R， Leung KSM， Lau EHY， Wong JY， Xing X， Xiang N， Wu Y， Li C， Chen Q， Li D， Liu T， Zhao J， Li M， Tu W， Chen C， Jin L， Yang R， Wang Q， Zhou S， Wang R， Liu H， Luo Y， Liu Y， Shao G， Li H， Tao Z， Yang Y， Deng Z， Liu B， Ma Z， Zhang Y， Shi G， Lam TTY， Wu JTK， Gao GF， Cowling BJ， Yang B， Leung GM， Feng Z. Early Transmission Dynamics in Wuhan， China， of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med，2020 Jan 29;10.1056/NEJMoa2001316. doi： 10.1056/NEJMoa2001316. [Epub ahead of print]. PMID： 31995857.

[5] Nishiura H， Jung SM， Linton NM， Kinoshita R， Yang Y， Hayashi K， Kobayashi T， Yuan B， Akhmetzhanov AR. The Extent of Transmission of Novel Coronavirus in Wuhan， China， 2020. J Clin Med，2020，9（2）：E330.

[6] Imai N， Dorigatti I， Cori A， Riley S， Ferguson NM. Estimating the potential total number of novel coronavirus cases in Wuhan city， China. [2020-01-27]. https：//www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/2019-nCoV-outbreak-report-17-01-2020.pdf.

[7] 國家衛(wèi)生健康委員會.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）. [2020-02-08]. http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.

[8] Lu R， Zhao X， Li J， Niu P， Yang B， Wu H， Wang W， Song H， Huang B， Zhu N， Bi Y， Ma X， Zhan F， Wang L， Hu T， Zhou H， Hu Z， Zhou W， Zhao L， Chen J， Meng Y， Wang J， Lin Y， Yuan J， Xie Z， Ma J， Liu WJ， Wang D， Xu W， Holmes EC， Gao GF， Wu G， Chen W， Shi W， Tan W. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus： implications for virus origins and receptor binding. Lancet，2020 Jan 30;S0140-6736（20）30251-8. doi： 10.1016/S0140-6736（20）30251-8. [Epub ahead of print]. PMID： 32007145.

[9] Hendrickson CM， Matthay MA. Viral pathogens and acute lung injury： investigations inspired by the SARS epidemic and the 2009 H1N1 influenza pandemic. Semin Respir Crit Care Med，2013，34（4）：475-486.

[10] Huang C， Wang Y， Li X， Ren L， Zhao J， Hu Y， Zhang L， Fan G， Xu J， Gu X， Cheng Z， Yu T， Xia J， Wei Y， Wu W， Xie X， Yin W， Li H， Liu M， Xiao Y， Gao H， Guo L， Xie J， Wang G， Jiang R， Gao Z， Jin Q， Wang J， Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China. Lancet， 2020 Jan 24;S0140-6736（20）30183-5. doi： 10.1016/S0140-6736（20）30183-5. [Epub ahead of print]. Erratum in： Lancet. 2020 Jan 30; PMID： 31986264.

[11] Totura AL， Bavari S. Broad-spectrum coronavirus antiviral drug discovery. Expert Opin Drug Discov， 2019， 14（4）：397-412.

[12] Morens DM， Taubenberger JK， Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza： implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis， 2008， 198（7）：962-970.

[13] Corman VM， Landt O， Kaiser M， Molenkamp R， Meijer A， Chu DK， Bleicker T， Brünink S， Schneider J， Schmidt ML， Mulders DG， Haagmans BL， van der Veer B， van den Brink S， Wijsman L， Goderski G， Romette JL， Ellis J， Zambon M， Peiris M， Goossens H， Reusken C， Koopmans MP， Drosten C. Detection of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） by real-time RT-PCR. Euro Surveill， 2020 Jan;25（3）：2000045.

[14] Rhodes A， Evans LE， Alhazzani W， Levy MM， Antonelli M， Ferrer R， Kumar A， Sevransky JE， Sprung CL， Nunnally ME， Rochwerg B， Rubenfeld GD， Angus DC， Annane D， Beale RJ， Bellinghan GJ， Bernard GR， Chiche JD， Coopersmith C， De Backer DP， French CJ， Fujishima S， Gerlach H， Hidalgo JL， Hollenberg SM， Jones AE， Karnad DR， Kleinpell RM， Koh Y， Lisboa TC， Machado FR， Marini JJ， Marshall JC， Mazuski JE， McIntyre LA， McLean AS， Mehta S， Moreno RP， Myburgh J， Navalesi P， Nishida O， Osborn TM， Perner A， Plunkett CM， Ranieri M， Schorr CA， Seckel MA， Seymour CW， Shieh L， Shukri KA， Simpson SQ， Singer M， Thompson BT， Townsend SR， Van der Poll T， Vincent JL， Wiersinga WJ， Zimmerman JL， Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016. Intensive Care Med， 2017， 43（3）：304-377.

（收稿日期：2020-02-09）

（本文編輯：林燕薇）