2型糖尿病前期人群干預(yù)研究

李 劍，郭逸星，李思思，黃爭(zhēng)春，劉麗華，董明華

（1.贛南醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室；2.贛南醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室；3.贛南醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，江西 贛州 341000）

糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，一般指1985 年WHO 認(rèn)定的餐后2 小時(shí)血糖在7.8 mmol·L-1到11.1 mmol·L-1之間（即糖耐量受損，IGT）或1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）提出的空腹血糖在6.1 mmol·L-1到7.0 mmol·L-1之間（即空腹血糖受損，IFG）。2008年一項(xiàng)調(diào)查研究［1］顯示：我國(guó)20 歲以上人群中，糖尿病患病率已達(dá)9.7%，推算患病人數(shù)達(dá)9 200 萬(wàn)以上，糖尿病前期患者達(dá)15.5%，估計(jì)患病總?cè)藬?shù)為1.482 億；2010 年全國(guó)橫截面調(diào)查研究［2］顯示，糖尿病前期患病率高至50.1%，預(yù)測(cè)約有4.34 億患者；據(jù)報(bào)道［3］預(yù)計(jì)到2045 年，患病人數(shù)將增加到6.93 億；估計(jì)糖耐量受損者有3.74 億；以上研究標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)方法不同，數(shù)據(jù)難以相互比較但均顯示出糖尿病及糖尿病前期人數(shù)龐大且有上升趨勢(shì)。高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，并與心血管疾?。?-5］、視網(wǎng)膜病變［6］、神經(jīng)病變［7］、腫瘤［8-10］、癡呆［11-12］、抑郁［13］等疾病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)；糖尿病前期被認(rèn)為是糖尿病的必經(jīng)階段，是糖尿病的預(yù)警信號(hào)；在糖耐量受損階段，由于其胰島素抵抗及胰島素分泌功能缺陷都相對(duì)較輕，在這一時(shí)期進(jìn)行干預(yù)，完全有可能延緩甚至阻止向2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的發(fā)展。如不干預(yù)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)個(gè)體可能會(huì)進(jìn)展為T(mén)2DM［14］。鑒于T2DM的嚴(yán)重危害，本文對(duì)T2DM 前期干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為T(mén)2DM 的一級(jí)預(yù)防提供新思路。

1 西醫(yī)藥物干預(yù)

T2DM 的可怕在于高血糖引起的并發(fā)癥，用藥物降血糖為常見(jiàn)治療措施。其中西醫(yī)藥物的特點(diǎn)是作用機(jī)制明確、起效快；近年來(lái)，市面上降糖藥物種類(lèi)逐漸增多如雙胍類(lèi)、胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、胰島素、胰高血糖素樣肽等。這些藥物的應(yīng)用可以達(dá)到降低糖尿病前期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］且藥物獲得途徑多、操作簡(jiǎn)單、接受度高易被患者應(yīng)用；但每個(gè)品種的藥都存在某些不良反應(yīng)如發(fā)生低血糖、體重增加、皮膚過(guò)敏、白細(xì)胞減少、繼發(fā)性失效、胃腸道反應(yīng)等；這就造成患者對(duì)降糖藥物選擇及服用方案制定更加困難且有長(zhǎng)期用藥依賴。

2 手術(shù)干預(yù)

肥胖是誘發(fā)T2DM 的危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)于肥胖人群通過(guò)飲食控制達(dá)到血糖控制目的，利于預(yù)防T2DM 的發(fā)生；但飲食控制手段效果受患者執(zhí)行力、作息安排、飲食習(xí)慣等多因素的影響，因此有研究通過(guò)胃體部分切除或胃束帶等胃腸手術(shù)控制飲食達(dá)到減重目的。據(jù)報(bào)道減重手術(shù)后血糖得到控制的同時(shí)，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥也得到明顯改善［17-19］。T2DM 前期通過(guò)手術(shù)干預(yù)可以控制體重降低患病風(fēng)險(xiǎn)性，是一種可行且積極有效的手段；但手術(shù)是創(chuàng)傷性的操作存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在高血糖及病態(tài)肥胖的狀態(tài)下，患者的手術(shù)耐受性較差、術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率將增加，手術(shù)治療的受眾多數(shù)是減肥人群，T2DM 前期患者接受度有待提高且治療機(jī)理尚不明確。

3 中醫(yī)干預(yù)

3.1 中藥干預(yù)糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴癥”的范疇，臨床上多以“陰虛燥熱”立論，可分為陰虛、血瘀、陰陽(yáng)兩虛、氣陰兩虛等（常見(jiàn)證型有氣滯痰阻證、陰虛氣滯證、脾虛痰濕證），輔以益氣養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)燥、培養(yǎng)固本的藥物進(jìn)行治療；研究發(fā)現(xiàn)治療效果有提升［20-21］。中醫(yī)重視辨證施治和整體調(diào)理，在改善自覺(jué)癥狀、防治慢性并發(fā)癥等方面優(yōu)勢(shì)明顯，且中藥對(duì)肝腎不良反應(yīng)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，應(yīng)用較多。不過(guò)，中藥的缺點(diǎn)也十分明顯，其對(duì)降糖的作用是有限的。

3.2 中醫(yī)針灸治療干預(yù)中醫(yī)針灸是針?lè)ê途姆ǖ暮戏Q(chēng)；針灸可以疏通淤阻經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，使陰陽(yáng)失衡得以改善，通過(guò)扶助機(jī)體正氣改善人體體質(zhì)達(dá)成治療疾病目的。針灸治療糖尿病前期可能具有一定療效［22-23］，但受治療條件限制大范圍應(yīng)用不多且運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)論文數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于納入研究的樣本量小且方法學(xué)質(zhì)量較差，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明針灸干預(yù)糖尿病前期的有效性和安全性，其潛在療效尚需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)［24-25］。

3.3 中醫(yī)養(yǎng)生功法干預(yù)中醫(yī)養(yǎng)生功法是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過(guò)各種肢體運(yùn)動(dòng)使人體經(jīng)絡(luò)保持通暢、調(diào)養(yǎng)身心、增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能、調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌功能；常見(jiàn)的功法有“五禽戲”“八段錦”“太極拳”“易筋經(jīng)”“回春功”等，在中國(guó)倡導(dǎo)全民健康的大環(huán)境下，這些養(yǎng)生功法被廣泛學(xué)習(xí)及宣傳于各類(lèi)人群；研究顯示養(yǎng)身功法對(duì)預(yù)防、調(diào)節(jié)T2DM 患者的不良情緒有顯著意義，治療糖尿病有效果［26-27］，是患者健康養(yǎng)生的常選項(xiàng)目；但短時(shí)間內(nèi)的效果不明顯，且缺少大樣本調(diào)查研究驗(yàn)證；因此中醫(yī)養(yǎng)生功法應(yīng)用受人群執(zhí)行力、信服力及時(shí)效等多因素的影響。

3.4 中醫(yī)食療干預(yù)中醫(yī)有“藥食同源”的說(shuō)法，食物療法就是用食物進(jìn)行防病治病，是利用食物性味方面的特性，有針對(duì)性地用于某些病證的治療或輔助治療，達(dá)到治療的效果［28］。食療的應(yīng)用相對(duì)安全有效，毒副作用小且價(jià)格低廉，還具有無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)。但是食療涉及的食材品種多、食物相宜及相克情況復(fù)雜，需要專(zhuān)業(yè)人士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)制定食療方案、操作復(fù)雜；而對(duì)于無(wú)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通人而言除咨詢專(zhuān)業(yè)人群之外，大多數(shù)是從網(wǎng)絡(luò)或口口相傳中收集食療方案，因此“同方不同人”的食療方案效果難于穩(wěn)定。

4 管理干預(yù)

4.1 心理管理干預(yù)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療通識(shí)的易獲得性，致T2DM 被描述成“終生病號(hào)、生活質(zhì)量下降”的代名詞，給患者及其家庭帶來(lái)焦慮、憂郁、恐慌等負(fù)面心理壓力阻礙健康的維持［29］。心理干預(yù)主要通過(guò)藥物治療及心理疏導(dǎo)達(dá)到控制疾病發(fā)展的目的。由于對(duì)心理治療的不了解、心理專(zhuān)業(yè)知識(shí)推廣不足及生活模式的限制，目前T2DM 前期心理藥物治療應(yīng)用不多；常見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員、健康志愿者及患者組成小的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行自助式心理疏導(dǎo)，可明顯改善患者的心理狀態(tài)、提高治療依從性，減少發(fā)生心理障礙的危險(xiǎn)性，以保障生活質(zhì)量不下降［30］。心理干預(yù)可行且有一定的效果，但受專(zhuān)業(yè)人員配備、個(gè)體差異、干預(yù)方法選擇、干預(yù)過(guò)程管理等多因素影響。

4.2 護(hù)理管理干預(yù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員具備糖尿病護(hù)理知識(shí)，可對(duì)糖尿病前期患者進(jìn)行健康行為教育、膳食組合及運(yùn)動(dòng)方式等多方面的指導(dǎo)干預(yù)，且出于對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的認(rèn)可，患者及家屬在生活方式改變上的依從性較強(qiáng)；從而可通過(guò)干預(yù)改善糖尿病前期人群的血糖水平；研究顯示護(hù)理人員參與下的干預(yù)措施是有效的［31］；但護(hù)理干預(yù)也存在護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足、操作不規(guī)范等影響干預(yù)效果的情況。

4.3 社區(qū)及自我管理干預(yù)T2DM 的疾病進(jìn)展與環(huán)境影響、生活方式等相關(guān)；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托搭建居民健康服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)健康宣傳、全民體檢、社區(qū)醫(yī)療幫扶行動(dòng)等手段全面干預(yù)患者的日常生活習(xí)慣，可達(dá)到控制、改善血糖的目的［32-34］。社區(qū)及自我管理干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者的身體及精神數(shù)據(jù)的即時(shí)掌控、調(diào)整處理；在干預(yù)過(guò)程中患者可學(xué)習(xí)如何正確面對(duì)疾病及學(xué)習(xí)相關(guān)健康維護(hù)措施如意外情況的救援、自我護(hù)理的學(xué)習(xí)與應(yīng)用等［35-37］。社區(qū)及自我干預(yù)對(duì)T2DM 前期干預(yù)有效且在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的范疇內(nèi)，但這是一項(xiàng)長(zhǎng)期措施且在醫(yī)療資源不充足地區(qū)此法開(kāi)展有困難，干預(yù)活動(dòng)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)、志愿人員的執(zhí)行力及患者行動(dòng)力要求較高。

5 患病風(fēng)險(xiǎn)因子篩查干預(yù)

T2DM 的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，眾多的研究表明T2DM 的發(fā)病與遺傳、環(huán)境及生活方式等因素關(guān)系密切。在遺傳因素研究方面，世界各國(guó)許多研究者為尋找T2DM 致病基因、關(guān)聯(lián)基因投入了大量的工作，篩查了眾多的候選基因［38-39］。在整個(gè)T2DM的發(fā)病過(guò)程中，不僅遺傳因素起作用，生活方式因素及環(huán)境因素也是重要的影響因素，特別是生活方式因素在T2DM 發(fā)病的全程中起著相當(dāng)重要的作用，有研究顯示肥胖、高鹽和/或高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等都與T2DM 的患病有關(guān)聯(lián)；在基本相同的環(huán)境下，干預(yù)效果的不同可能主要來(lái)源于個(gè)體不同的遺傳背景，基因—環(huán)境或基因—生活方式的交互作用可能是影響個(gè)體干預(yù)效果的主要原因［40］。在明晰影響干預(yù)效果的基因差異的背景下，結(jié)合遺傳因素在一般干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，為T(mén)2DM 前期人群提供更有針對(duì)性的個(gè)體干預(yù)方案，是T2DM 前期干預(yù)的新趨勢(shì)。目前干預(yù)的難點(diǎn)在于如何精準(zhǔn)地收集臨床表型？如何將表型和基因型準(zhǔn)確地結(jié)合？不同種群的特有基因是哪些？如何進(jìn)行驗(yàn)證？

目前對(duì)T2DM 的干預(yù)實(shí)踐及干預(yù)研究取得了一定成績(jī)，然而T2DM 的干預(yù)十幾年來(lái)并未見(jiàn)大的實(shí)質(zhì)性的突破，上述的干預(yù)研究說(shuō)明干預(yù)對(duì)降低人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)有一定效果，但仍有部分的高危人群對(duì)干預(yù)無(wú)效，到底是何種因素導(dǎo)致干預(yù)無(wú)效目前并不明晰。作為T(mén)2DM 高危人群的干預(yù)，健康飲食、心理護(hù)理、增加體力活動(dòng)等生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)顯得更加重要；而結(jié)合個(gè)體的基因多態(tài)型，綜合不同生活行為干預(yù)在預(yù)防高危人群向T2DM 轉(zhuǎn)化的進(jìn)展過(guò)程中，無(wú)論是在病因?qū)W，還是公共衛(wèi)生上均具有更重要的意義。