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    基于玄府理論探析癡呆的治療*

    2020-03-04 21:33:05任俊豪
    光明中醫(yī) 2020年21期
    關鍵詞:神機玄府遠志

    唐 瑩 白 雪 任俊豪

    癡呆是一組由腦部疾病所致的慢性進行性智能障礙綜合征,以記憶、思維、語言、視空間、理解、判斷、學習能力等認知功能損害為特征, 伴有不同程度的情感異常和人格改變[1,2]。隨著我國老齡化社會的到來,癡呆患者已超千萬,年治療費用超過萬億元,給患者及其家屬帶來巨大痛苦的同時,也給社會發(fā)展造成沉重的負擔[3]。癡呆分為變性病和非變性病癡呆,前者主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)、路易體癡呆(Dementia with Lewy body,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinson disease with dementia,PDD)和額顳葉變性(Frontotemporal lobar degeneration,F(xiàn)TLD)等;后者包括血管性癡呆(Vascular dementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆。AD患者占所有類型癡呆患者數(shù)量的50%~70%[4],VaD是最常見的非變性病癡呆,占癡呆患者的15%~20%[5]。癡呆治療手段包括藥物治療、免疫治療、基因治療及神經心理治療等,尚缺乏有效根治的方法。常用藥物以膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、抗焦慮抑郁、鎮(zhèn)靜助眠類為主[6],但總體療效欠佳,且存在藥物的一定毒副作用。

    1 中醫(yī)學對癡呆的認識

    中醫(yī)學對癡呆一病早有論述。癡呆病名最早見于東漢·華佗《華陀神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》,《靈樞·海論》云:“腦為髓之?!韬2蛔?,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?!薄鹅`樞·經脈》云:“腎主骨,生髓通于腦?!薄饵S帝內經》認為腎精不足,髓海失養(yǎng),腦髓空虛,神機失用,則會導致癡呆之癥,腎精虧虛為癡呆的主要病機,補腎填髓為其根本治則。清代醫(yī)家汪昂所著《醫(yī)方集解》中也提到: “人之精與志皆藏于腎,腎精不足,則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。元代醫(yī)家朱丹溪所著《丹溪心法·健忘》中提到:“健忘者,精神短少者多,亦有痰者。”此后,陳士鐸在《辨證錄》中指出“肝郁則木克土,而痰不能化;胃衰則土不能制水,而痰不能消,于是痰積于胸中,盤跟于心外,使神明不清,而成呆病矣?!碧岢觥疤捣e致呆”的病機認識。東漢張仲景在《傷寒論》中提出了“瘀血致忘”的病機認識:“……其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本久有瘀,故令喜忘?!笨梢姲V呆的形成主要以內因為主,多由于年邁體虛、七情內傷、久病耗損等原因導致氣血不足,腎精虧耗,腦髓失用,或氣滯、痰濁、血瘀痹阻腦絡所致。其病理因素為風、火、痰、瘀、虛,其中以腎虛、痰、瘀三者為主。在臨床實踐中,形成了治療癡呆的經方,如:《醫(yī)方集解》的益氣聰明湯,《備急千金要方》的開心散、孔圣枕中丹,《千金翼方》的腎氣丸,《太平圣惠方》的茯神散方,《辨證錄》的扶老丸、強記湯、神交湯等等,多以人參、甘草、熟地黃、遠志、茯神等補腎養(yǎng)心的中藥為主。部分醫(yī)家則采用化痰、祛瘀的方法治療癡呆,如:《傷寒論》的抵擋湯,《類證治裁》的加減固本湯,《圣濟總錄》的犀角湯、龜甲散等。以上方劑流傳至今,為中醫(yī)藥治療癡呆奠定了一定的基礎。后世醫(yī)家基本上仍然是按照腎虛、痰、瘀來認識癡呆,治療上基本上延用經方的理念,采取補腎、活血、化痰等治療。

    本團隊在全國名老中醫(yī)藥專家王明杰教授帶領下,著重整理研究劉完素玄府論述及其開通玄府治法,構建起理法方藥較為完善的玄府學術體系,形成了獨具一格的學術思想?,F(xiàn)將本團隊從玄府論治癡呆的學術思想?yún)R報如下。

    2 玄府理論溯源與發(fā)展

    “玄府”首見于《素問·水熱穴論》:“所謂玄府者,汗空也?!睔v代醫(yī)家對玄府有不同的見解,但其概念及內涵均未統(tǒng)一,包括“氣門、鬼門、汗孔、汗空、毫竅、元府、細絡、腠理、焦理”等[7],其中以劉完素對玄府的認識影響最為深遠。劉完素《素問玄機原病式》曰:“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?!?/p>

    全國名中醫(yī)王明杰教授在此基礎上,進一步拓展、深化了對玄府的認識,賦予了其全新的內涵。王明杰教授[8]指出“玄府”有狹義、廣義之區(qū)別,狹義的“玄府”指皮膚之毛孔;廣義的“玄府”指遍布人體全身內外的細微孔竅。且“玄府”具有存在的普遍性、形態(tài)的微觀性以及進行物質與信息交流(即流通氣液運轉神機)的特性?!靶睘闅庋蛞毫魍ǖ募y理與通道,也是神機通利、信息交流的場所[9-11]。玄府郁閉為百病之根,氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用為玄府閉塞的四類基本病變[8],“開通玄府”為其根本治則。風藥是臨床最常用、最有效的一類開通玄府藥物。其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性,不僅能開發(fā)膚表的毛孔(解表發(fā)汗),而且能開通體內臟腑組織的玄府[12]。常用藥物有:羌活、防風、葛根、川芎、藁本、白芷、柴胡、升麻、蟬衣等。

    3 玄府郁閉、神機失用是癡呆的根本病機

    玄府是存在于人體的微觀結構,氣血是其之所以存在的物質基礎,五臟六腑皆有玄府,腦亦不例外。“玄府”是氣血津液與神機運行流通的共同結構基礎[8]。腦玄府郁閉,氣血流通之道路不暢,致氣滯血瘀,痰濕膠結,久則氣血虧虛,腦髓無以滋養(yǎng),神機運轉失常?!靶Ч獭薄靶]塞”為腦玄府郁閉的兩大表現(xiàn)。若年邁體虛、七情內傷、久病耗損等導致氣血不足,腎精虧耗,腦玄府失于濡養(yǎng),虛而痿閉;氣滯、痰濁、血瘀等病理產物阻滯腦玄府,因瘀而閉?!澳X病從風論治”,風藥、蟲類藥等治風之品引藥入腦,治風寧腦、開通玄府,通竅醒腦,在癡呆治療中具有重要的意義[12,13]。使用風藥開通腦竅,腦玄府開闔有度才能使氣血津液運行至腦髓,神機方能正常運轉[11]。楊辰華等[14]提出:VaD的基本病機是玄府郁閉,神機失用,治療總以開通玄府為要,認為VD病機復雜,證候多變,但不離虛實兩端。實者為風火痰瘀,濁毒蘊結,損傷腦絡腦髓,阻閉玄府,治宜解毒化濁,化痰活血,宣通玄府;虛者為臟腑虧虛、氣血不足、玄府失養(yǎng)、神機失用,治宜補腎益髓、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)玄府。李桂梅等[15]提出AD的病機為“痰阻腦絡玄府,神機運轉不利”,治療上宜化痰開竅,開通玄府,注重以通為用。

    4 開玄法在癡呆治療中的具體運用

    開玄法在癡呆中的運用已得到臨床的重視。王明杰教授以七味追風散加風藥(羌活、白芷、石菖蒲、川芎、細辛、麻黃、葛根、附片、全蝎、僵蠶、肉桂)用于治療血管性癡呆患者[16],能明顯改善記憶功能,減輕臨床癥狀。李桂梅等[15]用遠志散(石菖蒲、遠志、 白茯苓、人參、黃連)為基礎方隨證加川芎、肉蓯蓉、熟地黃、鉤藤、當歸等藥,另配合金匱腎氣丸同服,治療老年性癡呆患者,取得了一定的臨床療效。常富業(yè)等[17]以“開通玄府, 流通氣液, 瀉濁解毒”立法的癡呆方“醒腦散”(附子、川芎、澤瀉、梔子、白花蛇舌草、蔓荊子、夏枯草、決明子、石菖蒲、遠志等)治療老年性癡呆,結果提示總有效率為88.1%, 與石杉堿甲組比較無顯著性差異,2組治療前后MMSE、HDS積分均顯著增加, ADL積分顯著降低。白雪等[18]自擬“通竅益智方”(黃芪、人參、石菖蒲、遠志、菟絲子、女貞子、水蛭、葛根、蔓荊子、升麻)聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療血管性認知障礙患者,結果顯示治療組MoCA評分、ADL評分及中醫(yī)證候積分均較治療前有所改善,且改善程度優(yōu)于單用鹽酸多奈哌齊片。陳鑫等[19]運用古方開心散加入具有開玄府作用的益智通玄湯(人參、何首烏、茯苓、石菖蒲、遠志、益智仁、川芎)治療老年性癡呆患者,結果顯示:治療3個月后,治療組(益智通玄湯組)的中醫(yī)證候臨床療效和ADAS-cog臨床療效明顯高于對照組(奧拉西坦膠囊組)。

    一些動物實驗也證實了“開玄法”治療癡呆的有效性及作用機制。彭艷等[20-22]實驗研究發(fā)現(xiàn)遵循“重用補氣藥、輔以祛風藥,佐以補腎藥”組方原則的加味益氣聰明湯(黃芪、人參、葛根、石菖蒲、遠志、水蛭、地龍、菟絲子、女貞子、杜仲)能提高大鼠海馬區(qū)Ach含量,降低AchE含量,提高大腦皮層區(qū)NE、DA、5-HT的含量,改善VD大鼠海馬神經元突觸的超微結構,從而改善其學習記憶功能。唐紅梅等[23-26]用以“風藥+補虛藥+蟲類藥”為組方原則的祛風通竅方(麻黃、葛根、水蛭、地龍、全蝎、靈芝、石菖蒲)干預血管性癡呆大鼠,結果顯示其能改善血管性癡呆大鼠海馬CA1區(qū)錐體細胞形態(tài)及額葉皮層神經元線粒體的超微結構,增強VD大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性及細胞色素C氧化酶Ⅱ亞型(COXⅡ)的基因表達,增加細胞色素氧化酶(COX)活性,減少丙二醛(MDA)生成,改善血液流變學,抑制神經元細胞凋亡,上調細胞自噬水平,發(fā)揮神經保護作用,從而改善學習記憶障礙。王小強等[27]通過實驗證明“開通玄府法”對腦出血后血腦屏障具有雙向調節(jié)作用,能降低病理性血腦屏障通透性,升高未出血側血腦屏障通透性,從而改善腦出血大鼠學習記憶功能。陳鑫等[19]研究提示:益智通玄湯(人參、何首烏、茯苓、石菖蒲、遠志、益智仁、川芎)可降低癡呆模型鼠腦組織Aβ表達,降低癡呆模型鼠腦組織MDA含量,提高SOD含量,抑制癡呆模型鼠腦組織β-APP mRNA表達,降低癡呆的發(fā)生。張智慧等[28]研究證實:通竅活血湯(川芎、赤芍、紅花、桃仁、人工麝香、大棗、老蔥、生姜、黃酒)可以上調腦出血大鼠腦組織中的SOD活性,降低MDA含量,從而改善腦出血大鼠學習記憶能力。李雙陽等[29]的研究證實:通竅益智顆粒(麻黃、葛根、黃芪、地龍、水蛭、靈芝、人參、石菖蒲、川芎)可顯著改善VaD大鼠學習記憶障礙,作用機制可能與減輕神經元凋亡,并通過調控cAMP/PKA-CREB信號通路,提高cAMP、PKA及pCREB的表達,介導下游BDN合成,從而發(fā)揮神經保護作用有關;同時其也可提高海馬突觸谷氨酸受體GluN1、GluN2B和GluA2的表達,提高突觸傳遞效能,誘導LTP形成。揭示了中藥多環(huán)節(jié)、多靶點的作用機制。

    5 小結

    從“腦玄府-開玄法”全新角度辨治癡呆,運用“風藥”開玄通腦竅,是基于中醫(yī)理論的原始創(chuàng)新,豐富了癡呆的中醫(yī)病因病機、治則治法、方藥的內涵,具有一定的臨床意義,發(fā)揮了中醫(yī)藥治療癡呆的優(yōu)勢,體現(xiàn)了中藥多環(huán)節(jié)、多靶點的特點,值得進一步深入研究。

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